曹麗娟 楊乃全 劉亞洋

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院·淮安市第二人民醫(yī)院，江蘇 淮安 223001）

心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，其中射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）指的是射血分?jǐn)?shù)低于40%的心力衰竭，主要是心室舒張功能障礙、心室肌順應(yīng)性降低、充盈障礙導(dǎo)致的，患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[1]。臨床上一般采用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β 受體阻滯劑治療HFrEF患者，但是治療效果并不十分理想。近年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控治療HFrEF 成為熱點(diǎn)[2]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是首個(gè)血管緊張素Ⅱ受體（ARB）及腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類藥物，在治療心力衰竭方面具有良好效果，患者住院率和病死率明顯降低[3]。本研究探討了HFrEF 老年患者應(yīng)用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉治療的臨床效果及其作用機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取98 例HFrEF 老年患者作為研究對(duì)象，為我院2018 年1 月至2021 年9 月期間收治。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[4]中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，NYHA 分級(jí)Ⅱ-Ⅳ級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%；（2）年齡超過(guò)60歲；（3）有心力衰竭的臨床癥狀或體征；（4）患者或其家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他疾病導(dǎo)致的心衰；（2）合并肝腎功能嚴(yán)重障礙；（3）對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏。按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，分為對(duì)照組、觀察組，各49 例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方 法

對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)內(nèi)科抗心衰治療措施，主要包括絕對(duì)臥床休息、吸氧、保持穩(wěn)定的情緒、治療原發(fā)病等，根據(jù)患者病情應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑、β 受體阻滯劑、擴(kuò)張血管藥物、ACEI、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）等藥物治療。在對(duì)照組治療措施的基礎(chǔ)上，觀察組患者在既往應(yīng)用的ACEI/ARB 藥物停藥48h 后換用沙庫(kù)巴曲纈沙坦（北京諾華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20170344，50mg/片）治療，起始劑量為每次25-50mg，每日應(yīng)用2 次，然后根據(jù)患者病情及耐受情況逐漸加大劑量，不超過(guò)每次100mg，每日2 次。所有患者均連續(xù)治療10 周后觀察治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：顯效為心力衰竭基本得到控制或心功能較治療前提高2 級(jí)及以上；有效為心功能較治療前提高1 級(jí)；無(wú)效為心功能治療后提高不足1級(jí)或心功能惡化。以前兩項(xiàng)占比總和計(jì)算總有效率。（2）測(cè)量6 min 步行距離（6MWT）。（3）心功能指標(biāo)：應(yīng)用PHILIPS IE33 彩色心臟超聲診斷儀分別于治療前后測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）。（4）血清學(xué)指標(biāo)：分別于治療前后采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)血肌鈣蛋白I（cTnI）和N 末端B 型鈉尿肽前體（NT-proBNP）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s 表示，用t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者性別、年齡、NYHA 分級(jí)等一般資料之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床治療效果比較

觀察組的臨床有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床治療效果的組間比較[n(%)]

2.3 兩組6MWT 水平比較

在6MWT 方面，兩組治療后均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且觀察組6MWT 水平治療后高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組6MWT 水平的組間比較（±s,m）

表3 兩組6MWT 水平的組間比較（±s,m）

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2.4 兩組心功能觀察指標(biāo)水平比較

在LVEF 方面，兩組治療后均高于治療前（P<0.05）；且觀察組LVEF 水平治療后高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在LVESD、LVEDD 方面，兩組治療后均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且觀察組治療后上述指標(biāo)水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組心功能觀察指標(biāo)水平比較（±s）

表4 兩組心功能觀察指標(biāo)水平比較（±s）

注：對(duì)照組治療前后比較，tLVEF=8.407，P<0.001，tLVESD=5.116，P<0.001，tLVEDD=5.283，P<0.001；觀察組治療前后比較，tLVEF=14.280，P<0.001，tLVESD=11.558，P<0.001，tLVEDD=10.787，P<0.001。

組別對(duì)照組觀察組t 值P 值例數(shù)（n）49 49治療前36.06±5.50 35.88±5.29 0.1651 0.869治療后46.35±6.57 52.29±6.06 4.652<0.001治療前48.84±4.45 49.13±4.51 0.320 0.749治療后44.61±3.70 39.35±3.84 6.905<0.001治療前58.14±6.32 58.33±6.27 0.149 0.881治療后51.89±5.35 46.31±4.64 5.516<0.001 LVEF（%） LVESD（mm） LVEDD（mm）

2.5 兩組血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)水平比較

在血清cTnI 及NT-pro BNP 水平方面，兩組治療后水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組上述血清學(xué)水平治療后低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)水平比較（±s,pg/mL）

表5 兩組血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)水平比較（±s,pg/mL）

注：對(duì)照組治療前后比較，tcTnI=8.665，P<0.001，tNT-proBNP=10.187，P<0.001；觀察組治療前后比較，tcTnI=19.651，P<0.001，tNT-proBNP=13.332，P<0.001。

組別對(duì)照組觀察組t 值P 值例數(shù)（n）49 49治療前86.97±12.04 87.13±10.26 0.545 0.587治療后74.53±9.84 63.65±8.36 5.898<0.001治療前4541.83±728.54 4478.60±768.92 0.418 0.676治療后3217.21±545.68 2754.26±477.95 4.467<0.001 cTnI NT-proBNP

3 討 論

心力衰竭是一類由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，導(dǎo)致動(dòng)脈灌注不足及靜脈系統(tǒng)淤積的心血管系統(tǒng)急重癥，多數(shù)患者表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)降低，出現(xiàn)呼吸困難、疲勞無(wú)力、體液潴留等臨床表現(xiàn)[5]。隨著近年來(lái)我國(guó)人口老齡化程度的不斷加劇，HFrEF 的發(fā)病率逐漸增高，患者生活質(zhì)量急劇下降，病死率明顯提高。

臨床上一般采用強(qiáng)心、利尿、改善心肌收縮力、擴(kuò)張血管等方法來(lái)治療HFrEF，然而難以有效控制患者的臨床癥狀，遠(yuǎn)期效果也不十分理想。研究表明，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常激活參與心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展，交感神經(jīng)系統(tǒng)持續(xù)興奮以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和抗利尿激素的激活，最終導(dǎo)致心臟重構(gòu)，引發(fā)心衰[6]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉是混合藥物，沙庫(kù)巴曲和纈沙坦組成，前者是一種前體藥物腦啡肽酶抑制劑（NEPI），后者是一種ARB，兩種藥物的比例為1:1。該藥物可以作用于腦啡肽酶和腎素-血管緊張素系統(tǒng)，從而舒張血管，促進(jìn)尿鈉排泄，使得抑制交感神經(jīng)的活性受到抑制，具有降低血壓、預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)的作用[7]。從藥理學(xué)的角度來(lái)講，該藥物不僅相當(dāng)于ARB 類藥物加上腦啡肽酶抑制劑的簡(jiǎn)單復(fù)合制劑，還可能存在多重作用，參與穩(wěn)定機(jī)體多種代謝，從而起到改善心力衰竭的作用[8]。2017 年，我國(guó)批準(zhǔn)沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片上市，2018年中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南推薦為Ⅰ類治療藥物，預(yù)期該藥物可能取代ACEI/ARB。

6MWT 常用來(lái)檢測(cè)和評(píng)估心功能、心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐力，具有檢測(cè)方便、簡(jiǎn)單、價(jià)廉實(shí)用、安全性高的優(yōu)點(diǎn)，在臨床廣泛應(yīng)用[9]。超聲心動(dòng)圖是可以清晰看到心臟結(jié)構(gòu)，能夠評(píng)估心室容量、心室及瓣膜的功能，具有無(wú)創(chuàng)性、準(zhǔn)確性高、方便等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，采用常規(guī)抗心衰治療聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉的觀察組患者臨床治療總有效率顯著提高，患者心功能指標(biāo)和運(yùn)動(dòng)耐量指標(biāo)均得到改善；提示沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片治療老年HFrEF 患者可以取得良好的臨床效果。

NT-proBNP 是臨床常用的檢測(cè)指標(biāo)，用來(lái)診斷心力衰竭、評(píng)估病情和判斷預(yù)后，準(zhǔn)確性高，可預(yù)測(cè)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[10]。cTnI 可以評(píng)估心肌細(xì)胞的損傷程度，其水平高低于患者預(yù)后呈反比。本研究中，觀察組治療后血清cTnI 及NT-pro BNP 水平降低顯著；提示沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉片可以降低機(jī)體血清cTnI 及NT-pro BNP 水平，這可能是該藥的作用機(jī)制。

綜上所述，老年HFrEF 患者在常規(guī)抗心衰治療措施的基礎(chǔ)上加用沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉可以取得較好的臨床療效，患者心功能及運(yùn)動(dòng)耐量改善顯著，考慮作用機(jī)制與降低血清cTnI 及NT-pro BNP 水平有關(guān)。