王 潔

（湖北省黃岡市英山縣人民醫(yī)院，湖北 黃岡 438700）

急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克（CS）指心臟在短時(shí)間內(nèi)心排出量急劇且明顯降低，使各器官嚴(yán)重灌注不足而引起全身微循環(huán)功能障礙的臨床綜合征。該疾患具病情危重、預(yù)后不良等特點(diǎn)，臨床上主要應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）進(jìn)行治療。行PCI 術(shù)的AMI 合并CS 患者往往需較長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間，常規(guī)的護(hù)理干預(yù)對(duì)患者康復(fù)促進(jìn)效果并不理想。計(jì)劃外再入院風(fēng)險(xiǎn)模型（LACE）為近年開(kāi)發(fā)的一種新的再入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)模型，其評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)以患者入院病情嚴(yán)重程度、住院時(shí)間、合并癥發(fā)生情況及6 個(gè)月內(nèi)在急診就診情況[1]。其次，心功能恢復(fù)為AMI 合并CS 患者預(yù)后改善的重要組成部分，有效的延續(xù)性心臟康復(fù)管理措施可加快AMI 合并CS 患者術(shù)后恢復(fù)。本研究將LACE 應(yīng)用于AMI 合并CS 患者PCI術(shù)后延續(xù)性心臟康復(fù)管理，探究其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年3 月行PCI 手術(shù)的AMI 合并CS 患者92 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選患者滿足AMI[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)且合并CS；（2）患者及家屬知情并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重精神性疾病或認(rèn)知功能異常；（2）惡性腫瘤；（3）腦血管域外或其他危重疾病。入選患者應(yīng)用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法分為觀察組（n=46）和對(duì)照組（n=46）。本究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方 法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理及心臟康復(fù)管理，干預(yù)時(shí)間于術(shù)后第1d 開(kāi)始，共行3 個(gè)月。主要內(nèi)容包括臨床癥狀評(píng)價(jià)、健康宣教、心理指導(dǎo)、用藥管理及相關(guān)康復(fù)運(yùn)動(dòng)如有氧、抗阻訓(xùn)練等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上行基于LACE 指導(dǎo)的延續(xù)性心臟康復(fù)管理，干預(yù)周期同上，具體干預(yù)如下：（1）入院LACE 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)：根據(jù)LACE 預(yù)測(cè)模型評(píng)估入選患者病情，共包括4 方面，有住院日、入院發(fā)作情況、并發(fā)癥及半年內(nèi)急診就診情況，病情分低/中/高危型，評(píng)分分別0-9 分、10-12 分、>12 分。（2）基于LACE 模型制定延續(xù)性心理管理方案：組建心臟康復(fù)管理小組，由小組成員根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果制定心臟康復(fù)管理方案。（3）健康宣教、康復(fù)訓(xùn)練及心理疏導(dǎo)：①以開(kāi)展講座、面對(duì)面講述方式向患者普及AMI 相關(guān)知識(shí)、并發(fā)癥、手術(shù)方法及術(shù)后注意事項(xiàng)；②術(shù)后第1d，指導(dǎo)患者進(jìn)行輕微床上運(yùn)動(dòng)，避免下肢血栓發(fā)生；給予患者飲食干預(yù)和用藥指導(dǎo)；根據(jù)運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后2 周開(kāi)始進(jìn)行約半小時(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括5min 熱身、20min 訓(xùn)練及5min 放松運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練包括有氧、抗阻、平衡及柔韌度馴良，有氧運(yùn)動(dòng)如心電監(jiān)測(cè)下跑步機(jī)上行走、騎自行車方式運(yùn)動(dòng)等，抗阻運(yùn)動(dòng)如指導(dǎo)患者正確舉啞鈴和彈力帶等，平衡及柔韌度訓(xùn)練如做瑜伽等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)靶心率年齡標(biāo)準(zhǔn)化最大心率的60%-80%為標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動(dòng)周期為每周3-5 次，每14d 對(duì)患者運(yùn)動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方；③與患者多溝通交流，請(qǐng)專業(yè)心理醫(yī)師對(duì)患者負(fù)面情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，以提高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練配合度。（4）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練注意事項(xiàng)：保持運(yùn)動(dòng)環(huán)境溫度適宜；患者飽餐或饑餓狀態(tài)勿運(yùn)動(dòng)；若有心臟不良事件如心率失常等在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)停止并采取有效措施進(jìn)行應(yīng)對(duì)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較 于干預(yù)前和干預(yù)3 個(gè)月后應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測(cè)患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）。1.3.2 干預(yù)前后兩組患者冠心病疾病管理量表評(píng)分 于干預(yù)前和干預(yù)3 個(gè)月后應(yīng)用本院自制的冠心病疾病管理量表評(píng)價(jià)患者自我管理能力，量表共5 項(xiàng)目25 條目，每項(xiàng)目5 個(gè)條目，項(xiàng)目包括：均衡膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)囑用藥、定期復(fù)查、作息規(guī)律，每條目評(píng)分范圍1-4 分，量表總評(píng)分范圍25-100 分，評(píng)分越高表明患者自我管理能力越強(qiáng)。自制量表信效度良好，Cronbach's α 系數(shù)為0.935。

1.3.3 干預(yù)前后西雅圖心絞痛調(diào)查表（SAQ）[3]評(píng)分于干預(yù)前和干預(yù)3 個(gè)月后應(yīng)用SAQ 評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量，量表包括5 方面，有軀體活動(dòng)受限程度、疾病認(rèn)知度、治療滿意度、心絞痛發(fā)作頻率與穩(wěn)定狀態(tài)，每方面評(píng)分均總分為100 分，總體評(píng)分為5 方面平均分，分?jǐn)?shù)越低表明生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組的一般資料比較[n(%)/±s]

表1 兩組的一般資料比較[n(%)/±s]

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2.2 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較

干預(yù)后兩組患者心功能指標(biāo)水平較干預(yù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)后觀察組LVEF 明顯高于對(duì)照組，LVEDd 明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組患者心功能指標(biāo)水平比較（±s）

注：與本組干預(yù)前比較，*P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)（n）46 46干預(yù)前43.11±9.38 42.53±8.72 0.307 0.759干預(yù)后52.20±8.74*46.93±5.65*3.434 0.001干預(yù)前60.59±8.24 61.36±8.19 0.450 0.654干預(yù)后48.29±7.85*53.62±8.46*3.132 0.002 LVEF（%） LVEDd（mm）

2.3 干預(yù)前后兩組患者冠心病疾病管理量表評(píng)分比較

干預(yù)后兩組患者冠心病疾病管理量表各方面評(píng)分均明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)后觀察組均衡膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、遵醫(yī)囑用藥、定期復(fù)查、作息規(guī)律評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者冠心病疾病管理量表評(píng)分比較（±s，分）

表3 干預(yù)前后兩組患者冠心病疾病管理量表評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組干預(yù)前比較，*P<0.05。

項(xiàng)目均衡膳食規(guī)律運(yùn)動(dòng)遵醫(yī)囑用藥定期復(fù)查作息規(guī)律時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=46）10.22±1.25 17.01±3.08*9.83±1.09 17.04±3.87*9.73±1.13 18.02±2.91*9.93±1.14 17.44±3.04*9.85±1.15 17.32±4.02*對(duì)照組（n=46）10.32±1.17 15.46±2.32*9.76±1.06 14.54±3.69*9.67±1.09 15.95±2.74*9.74±1.23 15.69±2.99*9.71±1.21 15.21±2.32*t 值0.396 2.726 0.312 3.171 0.259 3.513 0.768 2.784 0.569 3.086 P 值0.693 0.008 0.756 0.002 0.796 0.001 0.444 0.007 0.571 0.003

2.4 干預(yù)前后兩組患者SAQ 評(píng)分比較

干預(yù)后兩組患者SAQ 評(píng)分明顯較干預(yù)前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)后觀察組軀體活動(dòng)受限程度、疾病認(rèn)知度、治療滿意度、心絞痛發(fā)作頻率與穩(wěn)定狀態(tài)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者SAQ 評(píng)分比較（±s，分）

表4 干預(yù)前后兩組患者SAQ 評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組干預(yù)前比較，*P<0.05。

項(xiàng)目軀體活動(dòng)受限程度疾病認(rèn)知度治療滿意度心絞痛發(fā)作頻率心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=46）72.73±5.01 56.94±4.95*73.24±5.02 55.71±6.25*73.10±5.14 55.96±6.14*72.65±5.40 56.20±6.92*72.20±5.08 55.83±6.99*對(duì)照組（n=46）72.80±5.14 60.08±5.03*73.17±5.33 60.18±5.98*73.15±5.98 60.13±6.21*72.59±5.30 60.61±6.80*72.28±5.24 60.36±6.75*t 值0.066 3.018 0.065 3.504 0.043 3.239 0.054 3.083 0.074 3.162 P 值0.947 0.003 0.948 0.001 0.966 0.002 0.957 0.003 0.941 0.002

3 討 論

AMI 合并CS 通常應(yīng)用PCI 術(shù)治療，PCI 術(shù)中可能會(huì)導(dǎo)致擴(kuò)張部位脈絡(luò)損傷，同時(shí)術(shù)后易引發(fā)心率失常、心衰等心臟不良事件，不利于患者預(yù)后，因此，需加強(qiáng)對(duì)行PCI 術(shù)后的AMI 合并CS 患者心臟管理，以便促進(jìn)患者康復(fù)。

本研究顯示，干預(yù)后觀察組LVEF 明顯高于對(duì)照組，LVEDd 明顯低于對(duì)照組，提示LACE 應(yīng)用于AMI 合并CS 患者PCI 術(shù)后延續(xù)性心臟康復(fù)管理可明顯促進(jìn)其心功能恢復(fù)。既往研究表明[4]，AMI 合并CS 患者行PCI 術(shù)后其心臟恢復(fù)期為3 期，分別為院內(nèi)、門診及院外長(zhǎng)期康復(fù)期，在院內(nèi)與門診康復(fù)期，通過(guò)為期3 個(gè)月的健康行為養(yǎng)成訓(xùn)練，有氧、抗阻等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及平衡、柔韌訓(xùn)練為患者院外長(zhǎng)期康復(fù)打好基礎(chǔ)。蔣運(yùn)蘭[5]等研究表明，綜合性心臟康復(fù)管理應(yīng)用于PCI 術(shù)后冠心病患者效果良好，可明顯改善患者運(yùn)動(dòng)耐力、心臟功能，并一定程度促進(jìn)心室功能恢復(fù)。本研究應(yīng)用LACE 指導(dǎo)的延續(xù)性心臟管理，在心臟早期康復(fù)中以專業(yè)治療為基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)患者生活進(jìn)行指導(dǎo)，幫助患者養(yǎng)成健康習(xí)慣，以便提高患者康復(fù)其干預(yù)配合度，同時(shí)術(shù)后早期開(kāi)展運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)可幫助患者更好的鍛煉心肌，加快心功能恢復(fù)。

本研究果顯示，干預(yù)后觀察組自我管理能力及SAQ 評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示LACE 應(yīng)用于AMI合并CS 患者PCI 術(shù)后延續(xù)性心臟康復(fù)管理可明顯提高患者自我管理能力和生存質(zhì)量，改善患者預(yù)后。已有研究表明[6]，LACE 模式下的心臟康復(fù)管理，在患者入院后就對(duì)患者基本情況進(jìn)行評(píng)估，了解患者疾病管理過(guò)程出現(xiàn)的問(wèn)題，同時(shí)給予個(gè)體化的指導(dǎo)，加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知，提高其對(duì)疾病管理的積極性，從而提高患者自我管理能力。其次，LACE 模式下的心臟康復(fù)管理可充分滿足患者需求，通過(guò)心理疏導(dǎo)等手段，緩解患者負(fù)性情緒，同時(shí)在軀體癥狀方面的干預(yù)，可減輕患者痛苦，促進(jìn)康復(fù)，減少心臟不良事件發(fā)生，有利于患者出院后遠(yuǎn)期康復(fù)，保證患者身心健康，從而提高生存質(zhì)量。

綜上所述，將基于LACE 的延續(xù)性心臟康復(fù)管理應(yīng)用于AMI 合并CS 患者PCI 術(shù)后護(hù)理效果良好，可促進(jìn)患者心功能恢復(fù)，提高其疾病自我管理能力和生存質(zhì)量，改善患者預(yù)后。