芮子傲，戴東普，郭影影，龐碩，周遠航，杜洋，趙曉燕，董建增

急性心肌梗死（AMI）是心源性休克（CS）最常見的病因，作為心內科一種常見的急危重癥，死亡率極高。主動脈內球囊反搏（IABP）是一種搏動泵輔助裝置，其原理是通過主動脈內球囊與心動周期同步的充氣及放氣功能，達到循環(huán)輔助作用，能夠增加AMI合并CS患者的心輸出量，改善冠狀動脈、腎臟及外周的血流灌注，血流動力學效果肯定，是臨床上應用最多的一種經皮機械輔助裝置［1］。但IABP對于部分病情危重患者的血流動力學支持力度不夠，近年來，體外膜肺氧合（ECMO）也被廣泛應用于AMI合并CS患者的治療中，但目前國內關于IABP聯合ECMO在AMI合并CS患者治療中的應用經驗較少，本研究通過回顧性分析AMI合并CS行院內早期經皮冠狀動脈介入治療（PCI）且應用IABP患者的臨床資料，評價IABP聯合ECMO的療效，探討應用ECMO的影響因素，以期為及時有效的給予該類患者ECMO支持提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2014年10月至2020年10月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院冠心病監(jiān)護病房（CCU）住院的AMI合并CS，早期行PCI且應用IABP的患者91例為研究對象。納入標準：（1）收縮壓持續(xù)＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 超 過 30 min， 或 平 均 動 脈 壓＜65 mm Hg超過 30 min，或在血管活性藥物支持下收縮壓＞90 mm Hg。（2）臟器灌注不足，出現以下至少一種可診斷：①精神狀態(tài)改變，早期興奮，晚期抑制萎靡；②皮膚和四肢濕冷、花斑；③少尿（尿量少于17 ml/h）；④血清乳酸水平高于2.0 mmol/L。排除標準：（1）患者心肺復蘇超過30 min；（2）昏迷，非藥物所致的瞳孔擴大固定；（3）嚴重的外周動脈疾病，導致無法置入主動脈內球囊泵，或嚴重程度＞Ⅱ級的主動脈反流；（4）感染、出血、過敏、疼痛及其他非急性心肌梗死而休克。根據是否應用ECMO分為IABP組（n=65例）和IABP+ECMO組（n=26例）。研究對象均知情同意，并通過鄭州大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準（2022-KY-0041）。

1.2 治療 行PCI術前或術后根據患者血流動力學不穩(wěn)定的緊迫性，在導管室或CCU病房植入IABP：根據患者身高選擇30 cc或40 cc球囊導管，在局麻下用Seldinger法經右或左股動脈穿刺送入導絲，局部預擴后置入IABP導管，導管尖端至左鎖骨下動脈開口下方2～3 cm處（胸骨角水平），近端在腎動脈開口上方。導管尖端位置由導管室行透視或經拍攝胸片確定。選擇合適患者的觸發(fā)模式（心電觸發(fā)或壓力觸發(fā)），以1∶1或1∶2比例反搏。IABP的撤機條件：患者解除心源性休克狀態(tài)。即收縮壓 ＞90 mm Hg超過 30 min 且不需要血管活性藥物維持血壓。

當患者應用IABP及大劑量血管活性藥物仍不能維持血流動力學穩(wěn)定時，根據患者血流動力學不穩(wěn)定的緊迫性，在CCU病房或導管室應用ECMO。本院ECMO中心團隊負責全院ECMO置入，本中心ECMO由離心泵、氧和器、空氣氧和混合器、變溫水箱、血氧飽和度監(jiān)測儀等組成，管路及連接處均有肝素涂層覆蓋。ECMO安裝方法：應用Seldinger法穿刺，于患者外周股動脈、股靜脈后分別置入動脈引流管（18-22 F）和靜脈引流管（18-28 F），患者均采用VA-ECMO支持模式。ECMO撤機條件：依據相關指南［2］及本中心經驗，當滿足以下條件時可考慮撤機，ECMO流量＜1.5 L/min，患者靜脈血氧飽和度（SvO2）＞65%，動脈血氧飽和度（SaO2）＞90%，超聲心動圖提示左心室射血分數（LVEF）＞30%，生命體征趨于平穩(wěn)。根據患者血壓情況調整血管活性藥物及強心藥物的應用，余治療方法依據指南進行［2-4］。

1.3 臨床資料 通過電子病歷系統收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、IABP后心搏驟停比例、AMI類型〔急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）〕、吸煙史（仍在吸煙或戒煙時間小于6個月）、高血壓史、高脂血癥史、糖尿病史、中度以上腎功能不全史、心肌梗死史、腦卒中史、IABP上機前LVEF、實驗室檢查結果〔入院首次血糖、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、肌酐（Scr）、估算腎小球濾過率、糖化血紅蛋白、N末端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）〕、IABP上機前主動脈內球囊反搏-休克Ⅱ風險評分（IABP-SHOCKⅡ）評分（低危、中危、高危）、血管活性藥物評分（vasoactive-inotropic score，VIS）（首次 VIS、24 h VIS、72 h VIS）、冠狀動脈造影術資料〔手術入路（橈動脈、股動脈）、病變血管數量（1支、2支、3支）及比例、梗死相關血管（前降支、回旋支、左主干、右冠狀動脈）比例、植入支架、行急診PCI、PCI后心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流3級比例〕。患者治療藥物〔強心藥（西地蘭、米力農、多巴酚丁胺、左西孟旦）、血管活性藥（多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素）〕、連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）、氣管插管、無創(chuàng)呼吸機、臨時起搏器應用比例及IABP應用時間、CCU住院時間、總住院時間，治療相關并發(fā)癥（肺部感染、下肢缺血、新發(fā)腦血管意外事件、新發(fā)房顫、急性腎損傷、消化道出血）比例、結局事件（住院期間死亡率、確診后30 d死亡率）。記錄患者IABP上機前、上機治療后24 h、上機治療后72 h的血流動力學指標（收縮壓、舒張壓、心率、乳酸、pH值），隨訪出院后12個月患者的院外生存率，隨訪時間截至2021-10-21。

1.4 相關判定指標 IABP-SHOCKⅡ評分［5］對于AMI合并CS患者30 d的死亡率和住院期間死亡率有顯著的預測價值，計算如下：患者入院時的年齡＞73歲記1分；腦卒中史記2分；就診血糖＞10.6 mmol/L記1分；Scr水平＞132.6 μmol/L 記 1 分；血乳酸水平 ＞5 mmol/L 記 2 分；介入術后TIMI血流分級未恢復3級記2分。0～2分為低危，3～4分為中危，5～9分為高危；評分越高，危險度越高，短期死亡風險越高。

VIS評分［6］應用系數整合血管活性藥物應用情況，是反映血管活性藥物支持心血管系統的理想指標。計算公式：VIS=多巴胺劑量（μg·kg-1·min-1）+多巴酚丁胺劑量（μg·kg-1·min-1）+100×腎上腺素劑量（μg·kg-1·min-1）+10× 米 力 農 劑 量（μg·kg-1·min-1）+10 000× 加壓素劑量（unit·kg-1·min-1）+100× 去甲腎上腺素劑量（μg·kg-1·min-1）。統計IABP上機前VIS的最大值為首次VIS，上機后第一個24 h VIS的最大值為24 h VIS，第三個 24 h VIS 的最大值為 72 h VIS。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；重復測量資料比較采用雙因素重復測量方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；將單因素Logistic回歸分析篩選出的P＜0.05的變量納入多因素Logistic回歸分析，探討患者應用ECMO的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料比較 共納入91例患者，其中IABP組65例（71.4%），平均年齡（64.6±11.3）歲，男35例（53.8%），女30例（46.2%）；IABP+ECMO組26例（28.6%），平均年齡（57.2±14.0）歲，男16例（61.5%）， 女10例（38.5%）。IABP組IABP后 心搏驟停比例、24 h VIS低于IABP+ECMO組，年齡高于IABP+ECMO組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組男性、AMI（STEMI、NSTEMI）、吸煙史、高血壓史、高脂血癥史、糖尿病史、中度以上腎功能不全史、心肌梗死史、腦卒中史比例，IABP上機前LVEF、實驗室結果（首次血糖、ALT、Scr、估測腎小球濾過率、糖化血紅蛋白、NT-proBNP）、IABP-SHOCKII評分水平，IABP-SHOCKⅡ評分（低危、中危、高危）比例、首次VIS、72 h VIS，手術入路（橈動脈、股動脈）比例、病變血管數量、病變血管（1支、2支、3支）比例、梗死相關血管（前降支、回旋支、左主干、右冠狀動脈）比例、植入支架比例、急診PCI比例、PCI后TIMI血流3級比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 兩組治療情況比較 IABP組腎上腺素、去甲腎上腺素、CRRT、氣管插管應用比例低于IABP+ECMO組，CCU住院時間短于IABP+ECMO組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組強心藥（西地蘭、米力農、多巴酚丁胺、左西孟旦）、多巴胺、無創(chuàng)呼吸機、臨時起搏器應用比例、IABP應用時間、總住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療情況比較Table 2 Comparison of treatment between the two groups

2.3 兩組治療相關并發(fā)癥及結局事件比較 IABP組肺部感染、下肢缺血、急性腎損傷、消化道出血發(fā)生比例低于IABP+ECMO組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組新發(fā)腦血管意外事件、新發(fā)心房顫動、住院期間死亡率、30 d內死亡率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療相關并發(fā)癥及結局事件比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of complications and outcome events between two groups

2.4 兩組血流動力學指標比較 時間和組別對收縮壓、舒張壓、心率不存在交互作用（P＞0.05），時間和組別對乳酸、pH值存在交互作用（P＜0.05）；時間對收縮壓、舒張壓、乳酸、pH值主效應顯著（P＜0.05），時間對心率主效應不顯著（P＞0.05）；組別對收縮壓、舒張壓、心率、乳酸、pH值主效應不顯著（P＞0.05）。其中兩組治療后24 h、72 h收縮壓、pH值均高于上機前，乳酸水平低于上機前，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組治療后72 h收縮壓、pH值高于治療后24 h，乳酸水平低于治療后24 h，差異有統計學意義（P＜0.05）。IABP組治療后24 h、72 h舒張壓均高于上機前，差異有統計學意義（P＜0.05）。IABP+ECMO組治療后72 h收縮壓高于IABP組，差異有統計學意義（P＜0.05）；IABP+ECMO組治療后24 h的乳酸水平低于IABP組，pH高于IABP組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。2.5 兩組隨訪期間生存率比較 IABP+ECMO組出院后12個月生存率高于IABP組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組出院后1個月、3個月、6個月生存率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表4 兩組血流動力學指標比較（±s）Table 4 Comparison of the hemodynamic indexes between two groups

表4 兩組血流動力學指標比較（±s）Table 4 Comparison of the hemodynamic indexes between two groups

注：a與同期IABP組比較，P＜0.05，b與同組上機前比較P＜0.05，c與同組治療后24 h比較P＜0.05

組別 例數 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）上機前 治療后24 h 治療后72 h 上機前 治療后24 h 治療后72 h IABP 組 65 92±14 109±15b 112±13bc 57±12 64±12b 65±9b IABP+ECMO 組 26 93±14 111±10b 120±13abc 61±13 60±10 63±13 F值 F時間=61.158，F交互=1.904，F組別=2.567 F時間=3.826，F交互=2.348，F組別=0.047 P值 P時間＜0.001，P交互=0.155，P組別=0.113 P時間=0.026，P交互=0.102，P組別=0.830組別 心率（次/min） 乳酸（μmol/L） pH值上機前 治療后24 h 治療后72 h 上機前 治療后24 h 治療后72 h 上機前 治療后24 h 治療后72 h IABP 組 98±26 109±15 96±20 4.71±3.32 2.24±1.73b 1.17±0.68bc 7.33±0.15 7.38±0.15b 7.46±0.65bc IABP+ECMO 組 89±29 93±20 89±23 5.24±2.41 1.28±0.39ab 1.20±0.36bc 7.29±0.14 7.45±0.09ab 7.47±0.07bc F值 F時間=0.631，F交互=0.553，F組別=2.135 F時間=60.551，F交互=7.959，F組別=0.220 F時間=42.867，F交互=12.333，F組別=0.057 P值 P時間=0.535，P交互=0.577，P組別=0.147 P時間＜0.001，P交互=0.001，P組別=0.640 P時間＜0.001，P交互＜0.001，P組別=0.811

表5 兩組患者隨訪期間生存率〔n（%）〕Table 5 Survival rate during follow-up in the two groups

2.6 AMI合并CS應用IABP患者應用ECMO影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否應用ECMO為因變量（賦值：是=1，否=0），以IABP-SHOCKⅡ風險評分（賦值：實測值）、吸煙史（賦值：是=1，否=0）、高血壓史（賦值：是=1，否=0）、糖尿病史（賦值：是=1，否=0）、高脂血癥史（賦值：是=1，否=0）、中度以上腎功能不全史（賦值：是=1，否=0）、心肌梗死史（賦值：是=1，否=0）、腦卒中史（賦值：是=1，否=0）、IABP后心搏驟停（賦值：是=1，否=0）、年齡（賦值：實測值）、治療后24 h VIS（賦值：實測值）、CRRT（賦值：是=1，否=0）、乳酸（治療24 h）（賦值：實測值）、腎上腺素（賦值：是=1，否=0）、去甲腎上腺素（賦值：是=1，否=0）為自變量，進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示IABP后心搏驟停、年齡、治療后24 h VIS、CRRT、乳酸（治療后24 h）、腎上腺素、去甲腎上腺素是AMI合并CS應用IABP患者應用ECMO支持的影響因素（P＜0.05）。將P＜0.05的變量（賦值同上）納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示年齡、治療后24 h VIS、IABP后心搏驟停是AMI合并CS且應用IABP患者應用ECMO支持的影響因素（P＜0.05），見表6～7。

表6 AMI合并CS應用IABP患者應用ECMO影響因素的單因素logistic回歸分析Table 6 Univariate logistic regression analysis to predict the need for ECMO support in patients with AMI combined with CS and IABP

3 討論

AMI合并CS是心內科常見的急危重癥，院內死亡率高達50%［7］，既往研究表明，急診PCI能夠顯著降低這類患者住院期間死亡率并改善遠期預后，但部分患者病情危重，即使已行急診PCI，其住院期間死亡率仍居高不下，這部分患者心肌梗死面積大、心肌恢復可能需要更長時間；在此期間，持續(xù)的低灌注狀態(tài)可能導致多器官衰竭甚至危及患者生命［8-9］。因此，采用適當的方法維持全身灌注有希望改善AMI合并CS患者的預后。一些輔助裝置如IABP、ECMO和其他經皮左心室輔助裝置（p-LVADs）理論上可以為AMI合并CS患者提供不同程度的額外血流動力學支持。但目前國內關于IABP聯合ECMO治療AMI合并CS患者的研究較少，本研究的目的在于探討IABP聯合ECMO治療AMI合并CS患者的療效，探討此類患者應用ECMO支持的影響因素，為臨床醫(yī)師及時給予AMI合并CS患者ECMO血流動力學支持，改善患者的生存率和預后提供理論依據。

表7 AMI合并CS應用IABP患者應用ECMO影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 7 Multivariate Logistic regression analysis to predict the need for ECMO support in patients with AMI combined with CS and IABP

IABP作為一種搏動泵輔助裝置，是目前臨床上最為常用的經皮左心室機械輔助裝置［1］，2012年以前在國內外指南中均為Ⅰ類推薦。2012年IABPSHOCKⅡ［10］研究表明，AMI合并CS的患者常規(guī)應用IABP不能降低患者30 d死亡率，也不能降低1年［11］及6年［12］的全因死亡率，因此中華醫(yī)學會將其推薦等級從Ⅰ類降為Ⅱ b類［4］，僅在AMI合并CS且伴有機械并發(fā)癥時推薦應用，而且其在血流動力學支持方面效果較弱，依賴于患者較為穩(wěn)定的心律，對于一些病情危重的患者，需要更強大的左心室輔助裝置來助力患者心臟功能的恢復。近年來，ECMO作為一種有效的循環(huán)輔助支持技術，其在AMI合并CS患者中的應用效果，見于國內外多項研究中。歐洲心臟協會推薦將ECMO輔助設備用于急性冠脈綜合征（ACS）合并CS的輔助循環(huán)支持治療中（Ⅱb/C）［13］，但并沒有推薦選擇何種類型的機械輔助裝置。TSAO等［14］的研究發(fā)現，ECMO聯合IABP與單獨應用IABP相比，能夠降低AMI合并CS患者1年死亡率，本研究的結果與之相同。本研究發(fā)現IABP聯合ECMO沒有顯著降低AMI合并CS患者住院期間死亡率及30 d死亡率，這可能與本研究樣本量少有關；且本研究發(fā)現IABP+ECMO組氣管插管、CRRT等有創(chuàng)操作率高于IABP組，使相關并發(fā)癥發(fā)生率增高，在一定程度上削弱了短期療效，相應也會增加CCU住院時間；此外IABP聯合ECMO組的患者在血流動力學穩(wěn)定后，先撤去ECMO，繼續(xù)應用IABP提升舒張期動脈壓，增加冠脈及頭顱血流灌注，有助于減少多器官功能衰竭的發(fā)生，提高生存率，對于成功撤機并出院的患者，長期預后更佳；以上均可能是ECMO聯合IABP降低AMI合并CS患者1年死亡率，而未明顯降低患者住院期間死亡率及30 d死亡率的原因。血流動力學方面，本研究顯示，IABP組及IABP+ECMO組均可改善患者收縮壓、乳酸、pH值等血流動力學指標，但應用IABP聯合ECMO能更加快速的改善乳酸、pH值，24 h內可以將乳酸、pH值調整到參考范圍；且IABP+ECMO組上機后72 h收縮壓高于IABP組，這可能與ECMO的血流動力學支持力度更強，能夠快速穩(wěn)定患者血流動力學指標有關。相關研究顯示應用ECMO常見的并發(fā)癥有腎功能不全、肢體缺血、出血、感染等事件［15-17］，薈萃分析顯示顯著出血的發(fā)生率為40.8%［17］。本研究發(fā)現IABP+ECMO組的消化道出血（26.9%）、肺部感染（30.8%）、下肢缺血（23.1%）及急性腎損傷（65.4%）等并發(fā)癥的發(fā)生率高于單獨應用IABP組。因此要把握好ECMO上機時機，并且在應用ECMO期間要嚴密監(jiān)測患者生化、凝血、血常規(guī)等指標，在上機、撤機時要注意無菌操作，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高救治成功率，改善預后。

AMI合并CS患者常需要血管活性藥物維持血壓，但至今仍沒有一個可供參考的血管活性藥物應用指南或共識，臨床醫(yī)生大多根據經驗以及每個患者的具體情況進行調整。WERNOVSKY等［18］最早在接受心臟手術的嬰兒中發(fā)現VIS，VIS是術后早期不良臨床結果的良好預測指標，GAIES等［6］擴展了VIS系統，將當前臨床中常用的其他血管活性藥物（去甲腎上腺素、米力農和血管加壓素）等納入評分系統，后來在很多研究中用于兒童及成人心臟外科手術患者術后死亡率的預測［19-21］。NA等［22］發(fā)現VIS對成人CS院內死亡率及30 d死亡率有預測價值，且VIS在85～130分之間時，ECMO組與單純藥物治療組相比，院內死亡率及30 d死亡率更低。CHOI等［23］在一項臨床研究中發(fā)現，VIS能夠很好地預測AMI合并CS的患者院內死亡率，且與應用循環(huán)輔助裝置的患者相比，單純應用藥物保守治療的患者，VIS更高。但是VIS能否指導臨床醫(yī)生進行機械循環(huán)輔助裝置的選擇，目前鮮有報道。目前臨床醫(yī)生大多根據患者血流動力學的緊迫程度及經驗選擇必要的機械循環(huán)輔助裝置。本研究發(fā)現，IABP植入后24 h VIS是AMI合并CS且應用IABP患者需要ECMO支持的影響因素，因此當AMI合并CS患者在行急診PCI密切關注血流動力學變化的同時，有條件時應隨時評估記錄VIS，以便必要時選擇機械循環(huán)輔助裝置。此外本研究發(fā)現年齡、IABP后心搏驟停也是AMI合并CS且應用IABP患者需要ECMO支持的影響因素。更年輕的患者，器官功能相對完善，ECMO相關并發(fā)癥發(fā)生率較低，療效更佳。因此在應用ECMO治療時，患者的年齡常是臨床醫(yī)生考慮的因素之一。QUSSAY等［24］建立了一個ACS-機械循環(huán)支持或機械循環(huán)輔助（MCS）評分，其中年齡≥60歲被認為是ACS患者接受MCS治療預后不良的因子。KANE等［25］認為心肺復蘇（CPR）后立即植入ECMO可促進心臟驟停對常規(guī)CPR無反應的心臟病患兒的生存，本研究結果與之相同，因此IABP植入后出現心搏驟停，在患者出現多器官功能衰竭前及時給予ECMO輔助支持，可挽救患者生命、改善預后。

綜上所述，IABP聯合ECMO能改善AMI合并CS患者血流動力學指標及患者1年生存率，同時也增加了相關并發(fā)癥的發(fā)生風險。年齡、24 h VIS、IABP后心搏驟停是AMI合并CS且應用IABP患者需要ECMO支持的影響因素。臨床醫(yī)生在處理AMI合并CS的患者時，在盡早行PCI的同時，必要時應及時給予IABP及ECMO支持，積極處理，以提高此類患者的存活率，改善預后。

本研究局限性：

（1）本文為單中心回顧性研究，納入樣本量較少，尚需多中心及更大樣本的隊列研究進一步證實。（2）本文隨訪時間僅有1年，體外膜肺氧合（ECMO）聯合主動脈內球囊反搏（IABP）的遠期預后方面有待于更長時間的隨訪觀察其療效。

作者貢獻：芮子傲進行研究設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章整體負責；戴東普、郭影影、龐碩、周遠航、杜洋進行研究評估與實施、資料收集；趙曉燕、董建增進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。