吳其順，何建強(qiáng)，王泰娜，夏炎，余姝，王琳

本研究?jī)r(jià)值：

本研究提示糖尿病腎?。―KD）、慢性腎小球腎炎（CGN）及高血壓腎?。℉N）是終末期腎臟?。‥SRD）主要發(fā)病原因，且DKD、HN發(fā)病年齡較CGN高；腎性貧血、腎性高血壓者、消化道癥狀、代謝性酸中毒、心力衰竭及其他心血管事件是首次HD患者主要并發(fā)癥。未來應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年患者相關(guān)疾病的預(yù)防及防治，特別是糖尿病及其他代謝性疾病，其可能為有效減少ESRD的重要措施。

本研究局限性：

（1）本研究屬于回顧性研究，患者背景的異質(zhì)性無法消除，其因果關(guān)系需要前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。（2）數(shù)據(jù)中存在部分缺失，但是考慮到被調(diào)查患者數(shù)目眾多，即使在排除或估算缺失值之后，統(tǒng)計(jì)能力仍然保留。（3）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)較多，可進(jìn)一步深入挖掘其數(shù)據(jù)背后的意義。（4）本研究未進(jìn)一步探討HD通路選擇及不同透析模式對(duì)HD患者預(yù)后的影響。

慢性腎臟?。–KD）由于其高患病率、高致殘率、高醫(yī)療花費(fèi)、低知曉率的特征，已成為危害人類健康的重要公共衛(wèi)生問題［1］。國(guó)外研究顯示全球CKD的患病率為13.4%［2］。美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心估計(jì)美國(guó)成年人中CKD的患病率約為15%［3］。我國(guó)CKD患病率為10.8%，提示我國(guó)成人中約1.2億人患有CKD［4］。CKD逐漸發(fā)展至終末期腎臟病（ESRD）時(shí)患者腎功能低下，體內(nèi)毒素聚集，可引起患者肢體水腫、惡心、納差等不良癥狀，病情嚴(yán)重可發(fā)展為膿毒癥，對(duì)患者生活質(zhì)量和生命安全造成嚴(yán)重影響［5］。血液透析（HD）是ESRD患者腎臟替代治療（RRT）的主要方法之一，其能通過體外血液循環(huán)的方式將血液中的代謝廢物清除凈化，有效維持并延長(zhǎng)患者生存時(shí)間［6］。隨著透析設(shè)備、透析治療技術(shù)的改進(jìn)，加上透析治療納入我國(guó)大病醫(yī)療保險(xiǎn)，接受HD的患者逐年增多；但是，HD患者的預(yù)后仍不理想，死亡率仍高達(dá)28.42/1 000～167/1 000［7-8］。深入了解該類患者的流行病學(xué)特點(diǎn)、并發(fā)癥、血管通路的變化趨勢(shì)及對(duì)透析時(shí)機(jī)的把握等可為該類患者的醫(yī)療決策提供依據(jù)。本研究回顧分析近五年新增首次HD患者的臨床資料，以了解患者相關(guān)流行病學(xué)特征變化趨勢(shì)，從而提高患者透析質(zhì)量、改善預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016—2020年在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行首次HD的ESRD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為CKD5期；（2）首次行HD；（3）病史及診療資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腎損傷；（2）近半年內(nèi)曾行腹膜透析；（3）腎移植術(shù)后。本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（UJS-LAFR-AP-2018030612），獲得患者及其家屬的知情同意。

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查方法，通過查閱電子存檔的門診及住院病歷，收集患者臨床資料，包括患者費(fèi)用來源〔醫(yī)保（包括居民醫(yī)保、職工醫(yī)保及離休干部特殊醫(yī)保）、自費(fèi)〕、營(yíng)養(yǎng)狀況（血紅蛋白、血清白蛋白水平）、性別、年齡、首次就診原因（水腫，消化道癥狀如惡心、嘔吐，體檢指標(biāo)如血常規(guī)、尿常規(guī)、B超等檢查異常，乏力、腰酸癥狀，循環(huán)系統(tǒng)癥狀、血壓高，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及其他癥狀）、原發(fā)病〔糖尿病腎?。―KD）、慢性腎小球腎炎（CGN）、高血壓腎?。℉N）、梗阻性腎?。∣N）、其他〕、首次血管通路〔非隧道導(dǎo)管（NTC）、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）、帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管（TCC）、移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVG）〕及后續(xù)的長(zhǎng)期血管通路選擇、并發(fā)癥〔腎性貧血、腎性高血壓、消化道癥狀、代謝性酸中毒、心力衰竭及其他心血管事件、慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨代謝異常（CKD-MBD）、肺部感染及其他部位感染、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、骨折、尿毒癥腦病及其他疾病〕等；隨訪患者1年內(nèi)轉(zhuǎn)歸、1年內(nèi)死亡原因，隨訪截止日期為2021-12-31。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel表格錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，多組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HD患者費(fèi)用來源、營(yíng)養(yǎng)狀況及性別分布 2016—2020年本中心共有662例新增ESRD患者進(jìn)行首次HD?；颊哚t(yī)保比例逐年增加，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況（血紅蛋白、血清白蛋白水平）普遍較差，近5年血紅蛋白及血清白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.639，P=0.635；F=1.335，P=0.255），見表1；662例患者中，男384例，女278例，男女性別比為1.38∶1。2016—2020年各年度患者性別比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.413，P=0.660）。見表2。

表1 本中心2016—2020年新增首次血液透析患者的費(fèi)用來源及營(yíng)養(yǎng)狀況Table 1 Cost source and nutritional status of newly-added first-time hemodialysis patients in our center from 2016 to 2020

表2 本中心2016—2020年新增首次血液透析患者的性別分布〔n（%）〕Table 2 Gender ratio of newly added first-time hemodialysis patients in our center from 2016 to 2020

2.2 HD患者的年齡分布 不同年齡段患者中占比較大的是 61～70歲，占 28.1%（186/662），71～80歲占21.6%（143/662），41～60歲 占 28.9%（191/662）；＞40歲占90.0%（596/662）。各年度患者的年齡分布與合計(jì)人數(shù)的分布基本一致，見表3。2016—2020年各年度患者平均年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.128，P=0.972），見表4。

表3 新增首次血液透析患者的年齡分布〔n（%）〕Table 3 The age distribution of new first hemodialysis patients in our center from 2016 to 2020

表4 本中心2016—2020年新增首次血液透析患者的平均年齡比較（±s，歲）Table 4 Comparison of the ages of new first-time hemodialysis patients in our center from 2016 to 2020

表4 本中心2016—2020年新增首次血液透析患者的平均年齡比較（±s，歲）Table 4 Comparison of the ages of new first-time hemodialysis patients in our center from 2016 to 2020

年份（年） 例數(shù) 年齡2016 122 62.3±16.0 2017 155 62.2±16.1 2018 126 61.8±15.6 2019 135 63.1±15.1 2020 124 62.6±13.8 F值 0.128 P值 0.972

2.3 HD患者首次就診原因分析 662例患者中首次就診原因較多的是水腫占32.0%（212/662），消化道癥狀如惡心、嘔吐占16.6%（110/662），體檢異常如血常規(guī)、尿常規(guī)、B超等檢查異常占15.9%（105/662），乏力、腰酸等癥狀占10.6%（70/662），循環(huán)系統(tǒng)癥狀占9.8%（65/662），血壓高占8.3%（55/662），神經(jīng)系統(tǒng)癥狀占3.8%（25/665），其他癥狀占3.0%（20/662）。

2.4 HD患者的原發(fā)病 662例患者中原發(fā)病前3位分別 為 DKD 37.9%（251/662）、CGN 25.7%（170/662）和HN 21.2%（140/662），歷年HD患者原發(fā)病前3位均是DKD、CGN、HN，見表5。不同年齡段患者的原發(fā)病構(gòu)成比分析發(fā)現(xiàn)，21～30歲、31～40歲HD患者原發(fā)病以CGN為主；41～50歲、51～60歲HD患者原發(fā)病以CGN、DKD為主；61～70歲HD患者原發(fā)病以DKD為主；≥71歲HD患者原發(fā)病以DKD、HN為主。見表6。

表5 本中心2016—2020年新增首次血液透析患者的原發(fā)病構(gòu)成情況〔n（%）〕Table 5 The primary disease composition of new first-time hemodialysis patients in our center from 2016 to 2020

表6 新增首次血液透析患者原發(fā)病構(gòu)成〔n（%）〕Table 6 The etiological composition of new first-time hemodialysis patients in our center from 2016 to 2020

2.5 HD患者的血管通路構(gòu)成 662例患者首次血管通路中，NTC置管占76.9%（509/662）；AVF占19.9%（132/662）；TCC占3.0%（20/662）；AVG占0.2%（1/662），見表7。312例患者經(jīng)急診行首次NTC置管透析，入院病情平穩(wěn)后，82.1%（256/312）的患者進(jìn)一步選擇AVF作為其后續(xù)長(zhǎng)期血管通路，9.0%（28/312）的患者選擇TCC作為其后續(xù)長(zhǎng)期血管通路，見表7。

表7 本中心2016—2020年新增首次血液透析患者的血管通路使用情況〔n（%）〕Table 7 Use of vascular access in new hemodialysis patients in the center from 2016 to 2020

2.6 HD患者并發(fā)癥 100.0%（662/662）并發(fā)腎性貧血，77.0%（510/662）并發(fā)腎性高血壓病，66.2%（438/662）并發(fā)消化道癥狀，50.2%（332/662）并發(fā)代謝性酸中毒，43.2%（286/662）并發(fā)心力衰竭及其他心血管事件，32.0%（212/662）并發(fā) CKD-MBD，21.2%（140/662）并發(fā)肺部感染及其他部位感染，6.3%（42/662）并發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，3.0%（20/662）并發(fā)骨折，3.9%（26/662）并發(fā)尿毒癥腦病，6.3%（42/662）并發(fā)其他內(nèi)科疾病。

2.7 隨訪情況 隨訪1年，共96.8%（641/662）HD患者存活；放棄治療與死亡患者較少；各年度HD患者存活、放棄治療、死亡占比與合計(jì)占比基本一致。隨訪1年，12.7%（84/662）的患者留在本中心繼續(xù)進(jìn)行HD治療，81.7%（541/662）的患者轉(zhuǎn)院，1.4%（9/662）的患者接受腎移植，4.2%（28/662）的患者改為腹膜透析；各年度HD患者本中心繼續(xù)行HD、轉(zhuǎn)院、腎移植、改腹膜透析占比與合計(jì)占比基本一致。見表8。

表8 本中心2016—2020年新增首次血液透析患者的1年內(nèi)轉(zhuǎn)歸情況〔n（%）〕Table 8 The outcome of new first-time hemodialysis patients in our center from 2016 to 2020

2.8 HD患者1年內(nèi)死亡原因 2016—2020年各年度患者1年內(nèi)病死率分別為2.5%（3/122）、1.9%（3/155）、0.8%（1/126）、1.5%（2/135）、1.6%（2/124）；死因主要為心腦血管事件，2016—2020年各年度心腦血管事件導(dǎo)致死亡占比分別為66.7%（2/3）、66.7%（2/3）、100.0%（1/1）、100.0%（2/2）、100.0%（2/2）；死亡患者的年齡主要集中在61歲以上，男性居多，原發(fā)病主要為DKD。

3 討論

HD是ESRD患者的主要治療方法之一，隨著HD患者逐年增多，如何提高透析質(zhì)量越來越為臨床工作者所重視。2017年全球疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果顯示，與10年前相比，CKD的發(fā)病率、患病率和死亡率分別增加了31.6%、27.0%和34.0%［9-12］。當(dāng)腎功能逐漸衰退至ESRD，則需要RRT維持生命。HD是RRT的主要方式，占所有RRT患者的91%［13］。此外，患者健康也受到與CKD相關(guān)的并發(fā)癥如腎性貧血、腎性高血壓、CKDMBD、心血管疾病、焦慮或抑郁以及生活質(zhì)量改變的影響［14］。雖然維持性HD治療廣泛用于ESRD患者，但具體實(shí)施在各國(guó)各地區(qū)存在很大差異。醫(yī)保政策的覆蓋、資源的可利用、HD開始的原因、HD時(shí)機(jī)的選擇、原發(fā)病情控制、患者的教育和準(zhǔn)備、HD治療的方式和通路以及各種“因國(guó)家而異”的因素，均會(huì)極大地影響患者的診治過程和結(jié)果［8］。因此有必要對(duì)ESRD患者管理干預(yù)方案及如何開始HD進(jìn)行探討，以提高對(duì)ESRD的認(rèn)識(shí)和防范意識(shí)，為ESRD患者的治療決策提供參考，

本研究共納入662例首次HD患者，平均年齡為（62.4±15.3）歲，高于中國(guó)腎臟病網(wǎng)絡(luò)（CK-NET）［15］記錄的2016年HD患者平均年齡55.6歲和美國(guó)的59.1歲［16］，但低于日本的66.6歲［17］。HD患者老年人居多的原因可能為：（1）有研究指出，年齡是CKD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，老年人的CKD發(fā)病率明顯增高［18］，目前我國(guó)人口老齡化日益突出。（2）老年人中糖尿病、高血壓發(fā)病率高，而糖尿病、高血壓可以造成ESRD。本研究提示各年度男性患者居多，這與目前大多數(shù)研究認(rèn)為男性的CKD患病率高于女性的結(jié)果一致［19-21］。

對(duì)患者的評(píng)估包括首次HD時(shí)的臨床和實(shí)驗(yàn)室資料。早期監(jiān)測(cè)和治療旨在減緩腎功能的下降、為RRT做好充分準(zhǔn)備并及時(shí)啟動(dòng)治療策略，對(duì)于改善ERSD患者的預(yù)后至關(guān)重要。在HD前和維持性HD患者中，營(yíng)養(yǎng)狀況和死亡率之間有密切的聯(lián)系［22］。本研究患者均并發(fā)貧血（血紅蛋白參考值：男性≤120 g/L，女性≤110 g/L），平均血紅蛋白水平為（97.43±5.90）g/L，目前的指南建議長(zhǎng)期規(guī)律HD患者的血紅蛋白目標(biāo)水平應(yīng)為110～120 g/L，這有利于長(zhǎng)期預(yù)后［23］；結(jié)合上海地區(qū)2016年CKD5期貧血患病率高達(dá)90.2%［24］，本中心首次HD治療的ESRD患者貧血比例偏高。其原因可能與未行HD的ESRD患者貧血知曉率以及重視程度低有關(guān)，患者不能規(guī)律用藥、及時(shí)監(jiān)測(cè)貧血指標(biāo)。低血紅蛋白水平是CKD的重要臨床表現(xiàn)，是CKD患者并發(fā)心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是維持性HD患者預(yù)后不佳的重要預(yù)測(cè)因子，與HD患者住院率、病死率和醫(yī)療費(fèi)用增加密切相關(guān)［25-26］，應(yīng)加強(qiáng)CKD患者的一體化、規(guī)范化管理，尤其是CKD3～4期門診患者的管理，充分發(fā)揮醫(yī)生的臨床干預(yù)能力。本研究患者平均血清白蛋白水平為（37.46±1.64）g/L。有研究指出，血清白蛋白是HD患者死亡的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子［27］，其水平可預(yù)測(cè)HD患者的全因死亡率［28］。目前中國(guó)慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療臨床實(shí)踐指南（2021版）建議［29］，HD患者血清白蛋白理想水平≥40 g/L，本研究患者平均血清白蛋白水平＜38 g/L，提示患者營(yíng)養(yǎng)不良。

新增首次HD患者原發(fā)病構(gòu)成在不同人種、地區(qū)、國(guó)家中有較大差別，這與人種的遺傳背景、當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療水平及人們的健康保健意識(shí)有關(guān)［9］。發(fā)達(dá)國(guó)家，人們?cè)\治意識(shí)強(qiáng)，CGN導(dǎo)致的CKD進(jìn)展相對(duì)緩慢；DKD和HN日益突出。現(xiàn)有研究指出DKD是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥［30］，占美國(guó)所有新發(fā)ESRD病例的50%［31］。我國(guó)人口老齡化嚴(yán)重，目前有不少研究已證實(shí)，DKD和HN所致ESRD患者占比相較10年前明顯升高，且部分地區(qū)此類患者已成為HD的主要人群［32-33］。本研究發(fā)現(xiàn)，HD患者原發(fā)病構(gòu)成主要為DKD、CGN和HN，這可能與長(zhǎng)三角地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，居民生活方式及膳食結(jié)構(gòu)改變，糖尿病、高血壓等代謝性疾病患病率逐年增加有關(guān)。因此加強(qiáng)糖尿病及高血壓患者管理，控制血壓、血糖，延緩HN及DKD的發(fā)生，將成為CKD的防治重點(diǎn)。本研究中，部分患者無明確原發(fā)病，并已排除繼發(fā)性腎損害，多考慮CGN可能。故應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)并轉(zhuǎn)診CKD患者，明確病理類型，積極完善ESRD患者病歷記錄。

當(dāng)需要RRT時(shí)，臨床醫(yī)生和患者必須在HD、腹膜透析和腎移植之間做出選擇。全球大部分國(guó)家的首選治療方案是HD［34］。進(jìn)行HD需要建立血管通路。目前循證醫(yī)學(xué)首選AVF，如果無法建立AVF，次選AVG，最后才考慮中心靜脈導(dǎo)管［15］（包括NTC和TCC）。然而大部分ESRD患者HD開始于中心靜脈導(dǎo)管［35］，尤其是 NTC。本研究中，NTC 占 76.89%，AVF 占19.94%，TCC占 3.02%，AVG 占0.15%，表明大部分患者缺乏明確的透析治療計(jì)劃，未提前建立長(zhǎng)期通路。有研究表明，相比AVF及AVG，NTC的感染率及功能不良等并發(fā)癥發(fā)生率較高，患者長(zhǎng)期生存率較低［36-38］。本中心2019—2020年AVF利用率較前有所升高，AVG也開始使用，這得益于專科醫(yī)師能夠動(dòng)態(tài)評(píng)估患者狀況并及時(shí)給予干預(yù)，制訂長(zhǎng)期治療計(jì)劃，且患者及家屬在疾病認(rèn)知方面也有很大進(jìn)步。

本研究顯示，66.16%的患者會(huì)出現(xiàn)消化道癥狀，如納差、惡心、嘔吐等；43.20%的患者出現(xiàn)心力衰竭，存在胸悶、活動(dòng)或靜息時(shí)氣促等心功能不全表現(xiàn)；21.15%的患者存在感染，多表現(xiàn)為肺部感染；有半數(shù)以上患者存在代謝性酸中毒；只有1.51%的患者患有尿毒癥腦病，該研究結(jié)果與以往研究相似［21，39］。ESRD患者常并發(fā)多系統(tǒng)疾病，早預(yù)防、早診斷、早治療對(duì)患者預(yù)后極其重要。

對(duì)于轉(zhuǎn)歸情況，本研究發(fā)現(xiàn)有以下特點(diǎn)：放棄治療與死亡患者各年度占比較小，可能與人們健康意識(shí)的增強(qiáng)及醫(yī)院診療水平的提高有關(guān)；轉(zhuǎn)院患者在2017年以后人數(shù)逐年增加，與本中心透析患者已飽和有關(guān)；有部分患者會(huì)選擇腎移植，研究提示相比HD治療，腎移植更符合正常人的生理模式，可以更好地排出代謝廢物，同時(shí)又可以恢復(fù)正常腎臟內(nèi)分泌、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡，且患者可以暫時(shí)甚至終身享有“正常腎”，擺脫透析，提高患者的生存質(zhì)量［40-41］。條件許可的情況下，腎移植應(yīng)成為ESRD患者的首選方案。

國(guó)內(nèi)外研究均提示HD患者的死因主要是心腦血管并發(fā)癥與感染［21，39，42-45］；且有研究發(fā)現(xiàn)男性是HD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其死亡風(fēng)險(xiǎn)是女性患者的1.5倍；年齡可作為HD患者不同生存期中預(yù)測(cè)死亡的獨(dú)立因素［46］，本研究結(jié)果與之一致。故可從上述特點(diǎn)入手，關(guān)注新增首次HD年齡偏高的男性DKD患者，積極采取干預(yù)措施，降低其死亡率。

綜上所述，近5年來確診為ESRD而進(jìn)入本中心行首次HD治療的患者男性患病率高于女性；DKD、CGN及HN是ESRD主要發(fā)病原因，且DKD、HN發(fā)病年齡大，CGN以年輕人為主；NTC仍是首次HD的主要血管通路；腎性貧血、腎性高血壓、消化道癥狀、代謝性酸中毒、心力衰竭及其他心血管事件是首次HD患者主要并發(fā)癥，可以通過實(shí)施早期篩查和及時(shí)干預(yù)來加強(qiáng)CKD患者的監(jiān)測(cè)與管理，降低患者發(fā)病率和死亡率；在CKD后期需要RRT時(shí)，透析時(shí)機(jī)和治療方式的選擇應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員和患者及其家屬共同決定，并根據(jù)患者需要進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。

作者貢獻(xiàn)：吳其順進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；吳其順、何建強(qiáng)、王泰娜、夏炎、余姝進(jìn)行研究實(shí)施、評(píng)估、資料收集；吳其順、何建強(qiáng)、王琳進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。