原 俊，李丹琪，賈 薇，張 勤

斜視是由于眼外肌發(fā)育異常，導(dǎo)致眼球調(diào)節(jié)與聚合力不平衡，進(jìn)而引起雙眼聚合或散開(kāi)失調(diào)[1]。臨床調(diào)查顯示，我國(guó)斜視的發(fā)病率約為3%，會(huì)對(duì)患者正常視力發(fā)育造成影響，引發(fā)弱視[2]。目前，對(duì)伴下斜肌亢進(jìn)的垂直斜視主要采用手術(shù)治療，其中以水平肌加強(qiáng)減弱聯(lián)合下斜肌后徙術(shù)或下斜肌部分切除術(shù)較為常見(jiàn)，可有效矯正垂直眼位，重建雙眼視功能。下斜肌部分切除術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，但亦有研究報(bào)道，下斜肌部分切除術(shù)可能會(huì)誘發(fā)下斜肌麻痹，導(dǎo)致患者下斜肌功能受損[3]。下斜肌后徙術(shù)能根據(jù)下斜肌亢進(jìn)程度而量化手術(shù)。已有報(bào)道證實(shí)，下斜肌后徙術(shù)的療效比下斜肌部分切除術(shù)更可靠，但操作較為復(fù)雜[4]。因此，本研究探討下斜肌后徙術(shù)與下斜肌部分切除術(shù)分別聯(lián)合水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)在伴下斜肌亢進(jìn)斜視中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月—2021年10月我院收治的112例伴下斜肌亢進(jìn)斜視的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合伴下斜肌亢進(jìn)斜視相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡<50歲，且能配合檢查、無(wú)溝通障礙者；未合并眼科其他疾??；未合并心、肝、血液系統(tǒng)等疾病。②排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或哺乳期女性；依從性差，無(wú)法配合者；臨床資料缺損或丟失者；合并先天性心臟疾病者。按不同手術(shù)方法將患者分為后徙組58例與部分切除組54例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 后徙組給予下斜肌后徙術(shù)聯(lián)合水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)，部分切除組給予下斜肌部分切除術(shù)聯(lián)合水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)。≥15歲患者給予局部麻醉，<15歲患者給予全身麻醉。①水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)：術(shù)眼顳下角膜緣后Parks切口，外直肌止端套環(huán)縫線，縫于原肌止端后減弱位置；鼻下角膜緣后Parks切口，內(nèi)直肌止端后縮短位置套環(huán)縫線，縫于原肌止端。②下斜肌后徙術(shù)：于患眼顳下象限，角膜緣后8 mm處做Parks結(jié)膜切口；于外直肌和下直肌結(jié)膜囊間隙充分暴露下斜肌前緣，分離肌肉與肌間膜，使用斜視鉤自下斜肌后緣完整鉤取下斜肌肌束，近下斜肌止端做套環(huán)縫線，線前1 mm剪斷肌肉，將下斜肌縫合在下直肌附著點(diǎn)顳側(cè)外2 mm、后3 mm處淺層鞏膜上。③下斜肌部分切除術(shù)：于患眼顳下象限，角膜緣后8 mm處做Parks結(jié)膜切口；于外直肌和下直肌結(jié)膜囊間隙充分暴露下斜肌前緣，分離肌肉與肌間膜，使用斜視鉤自下斜肌后緣完整鉤取下斜肌肌束；用2個(gè)止血鉗分別夾住下斜肌近端和末端，剪去止血鉗中間5～8 mm部分下斜肌，肌肉斷端電凝止血；除去止血鉗，使下斜肌斷端自動(dòng)縮回。

1.3觀察指標(biāo) ①比較兩組臨床療效，術(shù)后6個(gè)月評(píng)估療效，分為治愈、有效和無(wú)效[6]。②比較兩組垂直斜視度數(shù)(三棱鏡交替遮蓋法測(cè)量)、下斜肌功能(鼻上方位眼球運(yùn)動(dòng)檢查，患眼角膜下緣處于內(nèi)外眥連線部位為下斜肌功能正常,處于內(nèi)外眥連線部位以上為下斜肌功能亢進(jìn))恢復(fù)情況。③比較兩組手術(shù)前后視功能，使用Titmus隨機(jī)點(diǎn)立體視圖譜檢測(cè)，均采用立體視銳度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：正常為黃斑中心凹立體視(≤60″)，良好為黃斑立體視(80～200″)，差為周邊立體視(>200″)。④比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 后徙組治愈36例、有效20例、無(wú)效2例，總有效率為96.55%。部分切除組治愈23例、有效21例、無(wú)效10例，總有效率為81.48%。后徙組總有效率高于部分切除組(P<0.05)。

2.2垂直斜視度數(shù)比較 術(shù)后，兩組垂直斜視度數(shù)均較術(shù)前降低，且后徙組低于部分切除組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同手術(shù)治療伴下斜肌亢進(jìn)斜視兩組手術(shù)前后垂直斜視度數(shù)比較

2.3下斜肌功能恢復(fù)情況比較 術(shù)后，后徙組下斜肌功能正常51例(87.93%)、下斜肌功能亢進(jìn)7例(12.07%)，部分切除組下斜肌功能正常38例(70.37%)、下斜肌功能亢進(jìn)16例(29.63%)。后徙組下斜肌功能正常占比高于部分切除組，下斜肌功能亢進(jìn)占比低于部分切除組(P<0.05)。

2.4視功能比較 后徙組術(shù)前視功能正常8例、良好12例、差38例，術(shù)后視功能正常20例、良好24例、差14例。部分切除組術(shù)前視功能正常8例、良好11例、差35例，術(shù)后視功能正常8例、良好21例、差25例。術(shù)后，兩組視功能均較術(shù)前明顯改善，且后徙組改善程度優(yōu)于部分切除組(P<0.01)。

2.5并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。后徙組僅發(fā)生術(shù)后粘連1例(1.72%)，部分切除組發(fā)生術(shù)后粘連2例(3.70%)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組并發(fā)癥均經(jīng)抗炎、抗感染等對(duì)癥治療后緩解或痊愈。

3 討論

斜視是兒童常見(jiàn)的眼科疾病，是由眼球位置或運(yùn)動(dòng)異常所致的雙眼視軸分離[7]。因此，需通過(guò)糾正眼周肌肉運(yùn)動(dòng)，調(diào)整雙眼視軸。手術(shù)及非手術(shù)治療是目前臨床治療斜視的常用方法。非手術(shù)治療可矯正偏斜眼位，促進(jìn)視覺(jué)發(fā)育，但起效較慢[8]。而手術(shù)可快速達(dá)到治療目的，且患者年齡越小，療效越好。水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)可有效糾正眼球位置，改善患者眼外觀及雙眼視功能[9]。楊士強(qiáng)[10]研究認(rèn)為，小兒斜視的主要原因?yàn)橄滦奔」δ芸哼M(jìn)，由于運(yùn)動(dòng)融合能力先天性缺陷、中樞無(wú)法控制神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致眼外肌運(yùn)動(dòng)功能障礙，最終發(fā)生下斜肌功能亢進(jìn)。下斜肌部分切除術(shù)、下斜肌后徙術(shù)是目前臨床應(yīng)用最多的下斜肌減弱術(shù)[11]。本研究結(jié)果顯示，后徙組總有效率高于部分切除組，下斜肌功能恢復(fù)正常占比優(yōu)于部分切除組。有研究表明，下斜肌功能亢進(jìn)多發(fā)生于患者內(nèi)外斜視角度較大時(shí)，在先天融合運(yùn)動(dòng)中樞缺陷基礎(chǔ)上，較大的斜視活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)失衡，下斜肌功能異?；钴S，最終導(dǎo)致功能亢進(jìn)[12]。下斜肌部分切除術(shù)、下斜肌后徙術(shù)均是治療下斜肌功能亢進(jìn)的主要術(shù)式。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與下斜肌部分切除術(shù)相比，下斜肌后徙術(shù)臨床效果更佳，術(shù)后粘連綜合征發(fā)生率更低[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，后徙組術(shù)后垂直斜視度數(shù)低于部分切除組，表明下斜肌后徙術(shù)聯(lián)合水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)不僅可促進(jìn)下斜肌功能恢復(fù)，還可減低患者垂直斜視度數(shù)。

隨著病情進(jìn)展，患者出現(xiàn)外斜視的概率會(huì)逐漸增高，及時(shí)手術(shù)治療能有效阻止顳側(cè)視網(wǎng)膜抑制性暗點(diǎn)形成，防止患眼恒定性外斜視發(fā)生，改善并保護(hù)雙眼視功能[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后，兩組視功能均較術(shù)前明顯改善，且后徙組改善更為顯著。說(shuō)明下斜肌后徙術(shù)聯(lián)合水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)在改善雙眼視功能方面具有一定作用。推測(cè)原因?yàn)橄滦奔『筢阈g(shù)改善下斜肌亢進(jìn)效果更佳，不僅矯正垂直斜視，也改善水平融合功能，故改善雙眼視功能效果更顯著[15]。

綜上所述，下斜肌后徙術(shù)聯(lián)合水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)治療伴下斜肌亢進(jìn)斜視的效果確切，可降低垂直斜視度數(shù)，促進(jìn)下斜肌功能和雙眼視功能恢復(fù)。