朱文利，徐建慧，徐宇浩，于 明

梅毒螺旋體感染神經(jīng)系統(tǒng)可以導(dǎo)致神經(jīng)梅毒的發(fā)生。神經(jīng)梅毒的癥狀表現(xiàn)多種多樣，易被誤診和漏診[1]。當神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查似急性腦炎時，診斷較為困難，可能會延誤患者的診治?；仡櫺允占?017年1月—2021年2月我院神經(jīng)內(nèi)科首次診斷神經(jīng)梅毒的住院患者共48例，人類免疫缺陷病毒均陰性，其中以全面性強直-陣攣發(fā)作[2-3]為首發(fā)癥狀而誤診的神經(jīng)梅毒共5例，誤診率為10.42%。本文收集以全面性強直-陣攣發(fā)作為首發(fā)癥狀神經(jīng)梅毒誤診患者的臨床資料，探討其臨床特點及誤診原因，為此類患者的早期診斷提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組5例中，男4例，女1例；年齡41～58(52.0±7.07)歲。所有患者否認癲癇病史及相關(guān)家族遺傳病史。4例男性均有吸煙史、2例有飲酒史、1例有冶游史，1例女性無不良嗜好。

1.2臨床表現(xiàn) 本組均急性起病，起病前無特殊表現(xiàn)，均因“癲癇全面性發(fā)作”于發(fā)病后10 min～2 h到我院急診內(nèi)科就診，癲癇控制后均出現(xiàn)不同程度的精神行為異常和認知功能下降。①例1：男，41歲；臨床癥狀為煩躁、易激惹、胡言亂語、認知功能下降；頭顱MRI示左側(cè)顳葉深部異常信號；腦電圖示中-高波幅慢波陣發(fā)，以大腦額部明顯，右側(cè)偏勝；自身免疫性腦炎譜陰性。②例2：女，55歲；臨床癥狀為淡漠、反應(yīng)遲鈍、認知功能下降；頭顱MRI示雙側(cè)顳葉斑片狀影；腦電圖示尖波、尖-慢波夾雜不規(guī)則多形性慢波于兩側(cè)中央、頂部及左側(cè)中、后顳部頻繁出現(xiàn)；自身免疫性腦炎譜陰性。③例3：男，49歲；臨床癥狀為煩躁，癡笑，精神行為異常；頭顱MRI示左側(cè)枕葉皮層局限性異常信號；腦電圖示尖波、尖-慢波散在發(fā)放；自身免疫性腦炎譜陰性。④例4：男，58歲；臨床癥狀為煩躁、精神行為異常，認知功能下降；頭顱MRI未見明顯異常；腦電圖示各導(dǎo)聯(lián)可見彌漫性慢波；自身免疫性腦炎譜陰性。⑤例5：男，57歲；臨床癥狀為煩躁，睡眠差，左肢活動比右肢少；頭顱MRI示右側(cè)額葉異常信號、右側(cè)半卵圓中心腔隙性腦梗死；腦電圖未見明顯異常；拒查自身免疫性腦炎譜。所有患者住院期間監(jiān)測體溫，均出現(xiàn)一過性低熱。

1.3實驗室檢查 所有患者首診驅(qū)梅治療前腦脊液、血清梅毒螺旋體明膠凝集試驗(TPPA)均陽性，血清甲苯胺紅血清不加熱試驗(TRUST)均陽性，4例腦脊液TRUST陽性。見表1。除拒絕行自身免疫性腦炎譜檢查的例5外，其他4例均呈陰性。

表1 全面性強直-陣攣發(fā)作為首發(fā)癥狀神經(jīng)梅毒5例腦脊液和血清梅毒相關(guān)指標檢測

1.4頭顱MRI檢查 患者均行頭顱MRI檢查，1例未見明顯異常，余4例顯示有異常信號，額葉、枕葉、顳葉及顳葉內(nèi)側(cè)各1例。①例1：頭顱MRI示雙側(cè)顳葉皮層可見斑片狀異常信號影，T1呈低信號，T2、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)呈高信號，彌散加權(quán)成像(DWI)未見彌散受限，表觀彌散系數(shù)(ADC)呈稍高信號。②例2：頭顱MRI示左側(cè)顳葉深部見條片狀異常信號，T2、FLAIR呈高信號，DWI為稍高信號，ADC為等信號。③例3：頭顱MRI示左側(cè)枕葉皮層內(nèi)見片狀T1稍低、T2稍高、FLAIR稍高信號，DWI未見彌散受限，ADC呈稍高信號。④例4：頭顱MRI未見明顯異常。⑤例5：頭顱MRI示右側(cè)額葉見片狀、右側(cè)半卵圓中心可見點狀，T1稍低、T2稍高、FLAIR稍高信號，DWI未見彌散受限，ADC呈稍高信號。

1.5誤診情況 例1～4起病后均誤診為病毒性腦炎，給予阿昔洛韋抗病毒治療；例5誤診為癲癇癇性發(fā)作，給予抗癲癇治療。誤診時間2～11(4.60±3.71)d。

1.6確診及治療 本組入院后篩查發(fā)現(xiàn)血清TRUST陽性，進一步經(jīng)腰穿檢查腦脊液確診為神經(jīng)梅毒。診斷標準參考《梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原體感染診療指南(2020年)》[4]和《Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015》[5]。確診神經(jīng)梅毒后，患者進行驅(qū)梅治療前均給予醋酸潑尼松30 mg口服1/d，共3 d以預(yù)防Jarisch-Herxheimer反應(yīng)，而后給予青霉素或頭孢曲松規(guī)范驅(qū)梅治療14 d。3例給予多奈哌齊或美金剛改善認知治療，另2例給予驅(qū)梅治療后認知障礙逐漸改善未予治療；4例給予奧氮平或喹硫平控制精神癥狀。

1.7隨訪情況 例1～3在治療3個月后隨訪，例4治療1年后隨訪，例5在出院3個月后電話隨訪恢復(fù)良好而拒絕來院復(fù)查腦脊液。成功隨訪的4例腦脊液和血清梅毒相關(guān)指標變化見表1。由于4例腦脊液指標未完全恢復(fù)正?；蜣D(zhuǎn)陰，均再次規(guī)范驅(qū)梅治療。例2和例3在隨訪時仍有輕度認知障礙、易激惹，經(jīng)鞏固驅(qū)梅治療后癥狀較前進一步好轉(zhuǎn)。

2 討論

2.1臨床特征 梅毒可侵犯腦膜、血管、脊髓等多個中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織而導(dǎo)致臨床表現(xiàn)多種多樣。神經(jīng)梅毒輕癥可無癥狀，重癥可嚴重損傷患者神經(jīng)功能甚至導(dǎo)致死亡[6]。神經(jīng)梅毒可發(fā)生于梅毒感染后的任何時期，而不僅局限于晚期梅毒[4]。由于其臨床表現(xiàn)不典型，常被誤診為腦卒中、癲癇、癡呆、腦炎等疾病[7]，臨床誤診率高。近年來，隨著對神經(jīng)梅毒認識的不斷深入，不典型癥狀的神經(jīng)梅毒被相繼報道，如表現(xiàn)為Guillain-Barre綜合征[8]、單純小腦性共濟失調(diào)[9]等極罕見病例。本文5例起病前無明顯異常，均以全面性強直-陣攣發(fā)作為首發(fā)癥狀，癲癇控制后出現(xiàn)急性精神行為異常和認知功能下降，呈急性腦炎表現(xiàn)，不符合按傳統(tǒng)神經(jīng)梅毒分類的腦脊膜神經(jīng)梅毒、腦膜血管神經(jīng)梅毒和腦實質(zhì)神經(jīng)梅毒范疇。鄭博文等[10]認為此類急性或亞急性起病，伴或不伴有癲癇發(fā)作，以認知障礙為突出表現(xiàn)神經(jīng)梅毒患者的診斷更應(yīng)該描述為梅毒性腦炎。

2.2影像學(xué)特征 神經(jīng)梅毒的影像學(xué)表現(xiàn)也無特異性，各種類型的神經(jīng)梅毒表現(xiàn)各異。頭顱MRI是目前診斷神經(jīng)梅毒的重要影像學(xué)方法。有研究顯示，急性或亞急性起病、臨床表現(xiàn)類似于“腦炎”的神經(jīng)梅毒患者頭顱MRI常表現(xiàn)額葉、顳葉等腦葉皮質(zhì)及顳葉內(nèi)側(cè)信號異常，這可能與血腦屏障通透性增加和小血管腦膜炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的血管源性和細胞毒性水腫相關(guān)[11]。選擇性的顳葉萎縮被認為是神經(jīng)梅毒精神癥狀和癡呆的特征性影像學(xué)改變[12]。神經(jīng)梅毒、病毒性腦炎和邊緣葉腦炎導(dǎo)致的顳葉異常信號均可表現(xiàn)為T2、FLAIR高信號，強化可有或無；而神經(jīng)梅毒的DWI無高信號，另兩者則可能出現(xiàn)高信號[13]。

2.3鑒別診斷 各型神經(jīng)梅毒臨床及影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣。以全面性強直-陣攣發(fā)作為首發(fā)癥狀，伴隨急性認知功能下降、精神行為異常等類似急性腦炎表現(xiàn)時，需與以下疾病鑒別。

2.3.1病毒性腦炎：病毒進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)可引起急性腦炎和(或)腦膜炎綜合征，臨床表現(xiàn)為精神行為異常、癲癇發(fā)作、意識障礙等，單純皰疹病毒性腦炎可累及顳葉內(nèi)側(cè)、額葉眶面、島葉皮質(zhì)、扣帶回等部位[2]。但病毒性腦炎起病相對神經(jīng)梅毒更急，有咳嗽等上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，部分患者有皮膚、黏膜皰疹史，常伴有持續(xù)發(fā)熱，確診主要根據(jù)PCR檢測腦脊液的病毒DNA[10,14]。

2.3.2自身免疫性腦炎：自身免疫性腦炎臨床表現(xiàn)主要為精神行為異常、認知功能障礙、急性或亞急性發(fā)作的癲癇等，以抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)腦炎最常見，主要累及邊緣系統(tǒng)，頭顱MRI中T2或FLAIR可見邊緣系統(tǒng)異常信號，確診主要依據(jù)腦脊液中自身免疫性腦炎相關(guān)抗體檢測陽性。頭顱MRI存在顳葉內(nèi)側(cè)或其他邊緣系統(tǒng)異常信號且伴有癲癇發(fā)作的神經(jīng)梅毒需與自身免疫性腦炎相鑒別。另外，在診治自身免疫性腦炎前也需排除神經(jīng)梅毒。同時，還應(yīng)警惕神經(jīng)梅毒和自身免疫性腦炎共患的可能。已有抗NMDAR腦炎與神經(jīng)梅毒共患的病例報道，其發(fā)病機制被假設(shè)為神經(jīng)梅毒引發(fā)的二次免疫反應(yīng)導(dǎo)致抗NMDAR抗體的產(chǎn)生[15]。

2.4誤診原因分析 目前尚無獨立的檢查支持神經(jīng)梅毒的診斷，其診斷主要是基于患者的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、血清及腦脊液檢查綜合判定[4]。本組誤診原因為：①本組僅1例于出院前承認冶游史，余均否認流行病學(xué)史；且起病急驟，合并認知功能下降、精神行為異常，疾病早期患者難以提供可靠的病史。②腰穿配合度差，1例因煩躁，鎮(zhèn)靜后仍配合不佳，至病程11 d才確診。③本組臨床表現(xiàn)均不符合傳統(tǒng)神經(jīng)梅毒分類的范疇。④神經(jīng)梅毒影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，本組4例頭顱MRI顯示腦葉異常信號，尤其例1和例2，不典型的影像學(xué)表現(xiàn)使得診斷更具迷惑性。

2.5防范誤診措施 ①加強對各種不典型神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)的認識。②加強對患者冶游史、吸毒史等流行病學(xué)的詢問。③對于急性認知功能下降、精神行為異常，甚至突發(fā)昏迷而考慮腦炎綜合征的患者，梅毒相關(guān)指標應(yīng)該作為常規(guī)篩查[16]。④對于已診斷神經(jīng)梅毒的患者應(yīng)加強隨訪，部分患者需反復(fù)驅(qū)梅治療。

綜上所述，當患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作、精神行為異常、認知功能下降等急性腦炎表現(xiàn)，同時伴腦葉或顳葉內(nèi)側(cè)異常信號時，需考慮神經(jīng)梅毒的可能，與病毒性腦炎、自身免疫性腦炎等相鑒別，并盡早篩查血清和腦脊液梅毒相關(guān)指標，做到早診斷、早治療，進而改善神經(jīng)梅毒患者的預(yù)后。