魏美娟　李琴

【摘 要】 在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的治療中，中醫(yī)藥療效顯著。準(zhǔn)確的辨證分型是指導(dǎo)中醫(yī)臨床診療的前提與關(guān)鍵。通過(guò)論述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)辨證分型的發(fā)展、分期辨證以及其中醫(yī)證候的客觀化研究，初步探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)辨證分型與患者的地域分布、發(fā)病年齡、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)征象等因素存在一定相關(guān)性，以期促進(jìn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)辨證及證候研究。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;辨證發(fā)展;分期辨證;客觀化研究

【中圖分類號(hào)】R255.6 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A? 【文章編號(hào)】1007-8517（2022）07-0076-04

基金項(xiàng)目：青海省衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)藥科技項(xiàng)目（2020-wjzdx-104）。

作者簡(jiǎn)介：魏美娟（1995-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)風(fēng)濕免疫方向。E-mail：1368799084@qq.com

通信作者：李琴（1969-），女，漢族，本科，主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)風(fēng)濕免疫方向。E-mail：13997152716@163.com

Research Progress on Syndrome Differentiation and Objectification of Rheumatoid Arthritis

WEI Meijuan1 LI Qin

1.Medical College of Qinghai University，Xining 810000，China;

2.Qinghai Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xining 810000，China

Abstract：In the treatment of rheumatoid arthritis （RA）， traditional Chinese medicine has a significant effect. Accurate differentiation of symptoms and signs is the prerequisite and key to guiding TCM clinical diagnosis and treatment.The certain correlation between TCM syndrome differentiation of rheumatoid arthritis and the geographical distribution of patients， age of onset， laboratory indicators， imaging signs is studied，by discussing the development of TCM syndrome differentiation of rheumatoid arthritis， stage differentiation， and the objective research of TCM syndromes，in order to promote the research of TCM syndrome differentiation and syndrome of rheumatoid arthritis.

Key words：Rheumatoid Arthritis; Development of Syndrome Differentiation; Staging Syndrome Differentiation; Objective Research

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA）是一種主要累及關(guān)節(jié)的慢性系統(tǒng)性炎性疾病，以滑膜炎為其主要病理特征，對(duì)稱性小關(guān)節(jié)炎為特征性臨床表現(xiàn)，早期有關(guān)節(jié)紅腫熱痛及功能障礙等表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形，并伴有肌肉的萎縮，致殘率高，可引起多臟器受累。其致病因素多樣，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未達(dá)成統(tǒng)一。數(shù)據(jù)顯示我國(guó)RA患病率高達(dá)0.42%，男女比例為l：4。根據(jù)其臨床特點(diǎn)，中醫(yī)常將RA稱之為“痹病”或“歷節(jié)病”“鶴膝風(fēng)”“尪痹”等，多指因受“風(fēng)”而得的四肢關(guān)節(jié)疼痛的疾病。中醫(yī)藥在辨證論治RA方面療效確切，可有效緩解RA的癥狀。

文章通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索CNKI、VIP、CBM、萬(wàn)方4個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)2010～2021年發(fā)表的關(guān)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎辨證分型的臨床研究文獻(xiàn)，并進(jìn)行整理和分析，發(fā)現(xiàn)古代及近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)其辨證分型各有論述，RA中醫(yī)證型在流行病學(xué)因素及臨床研究之間均存在顯著差異，臨床未形成統(tǒng)一辨證標(biāo)準(zhǔn)，本文就RA中醫(yī)證候分型的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病因病機(jī)

關(guān)于RA的發(fā)病原因及機(jī)理，古今中醫(yī)學(xué)者提出明確論點(diǎn)。《類證治裁·痹證》中認(rèn)為風(fēng)寒濕三邪來(lái)襲，人體正氣虛弱不得驅(qū)邪外出，氣血運(yùn)行受阻形成瘀血，指出RA病機(jī)為正虛無(wú)力推動(dòng)血行導(dǎo)致氣血凝滯。王大經(jīng)明確指出“毒”邪為RA主要致病因素，其根本在于機(jī)體腎虛陽(yáng)弱，外感風(fēng)寒濕與內(nèi)在毒邪相合，寒濕、濕熱久蘊(yùn)體內(nèi)可形成濕毒，毒邪留滯經(jīng)脈而致關(guān)節(jié)腫脹畸形。焦樹(shù)德首創(chuàng)“尪痹”病名，并指出RA病因?yàn)檎撔扒?，其根本病機(jī)為腎虛寒盛。張錦花等依據(jù)“形神一體觀”觀點(diǎn)，提出形體健康可受精神情志因素影響，情志失衡可致人體氣機(jī)失衡、臟腑虛損、痰濁痹阻經(jīng)絡(luò)，日久引起痹病。概而言之，RA為本虛標(biāo)實(shí)之病，正虛是致病的根本原因，肝腎不足、營(yíng)衛(wèi)失和、氣血虛弱等為其本，邪實(shí)為致病的基本條件，風(fēng)、寒、濕等外邪為其標(biāo)。

2 中醫(yī)辨證分型的發(fā)展

東漢張仲景《傷寒雜病論》首倡在辨證的基礎(chǔ)上進(jìn)行遣方用藥，其將歷節(jié)病分為濕熱歷節(jié)與寒濕歷節(jié)兩類，分別選用桂枝芍藥知母湯與烏頭湯治療，針對(duì)風(fēng)寒濕邪久郁之痹癥施以甘草附子湯，氣血陰陽(yáng)虧虛之血痹方用黃芪桂枝五物湯。宋代醫(yī)家指出“骨乃痹而其證內(nèi)寒也”，骨為腎之余，腎精充沛則骨髓堅(jiān)滿，腎虛寒濕為痹癥之內(nèi)在致病要素?！睹}因證治》指出五臟痹脈象之不同，豐富了臟腑論治學(xué)說(shuō)與RA的關(guān)聯(lián)。明清時(shí)期醫(yī)家多從濕熱致痹理論進(jìn)行辨治，葉天士指出濕邪重著，下先受之，邪蘊(yùn)日久，后而入絡(luò)，使之痹病。歷代醫(yī)家在中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及對(duì)痹病的深入認(rèn)識(shí)中，逐漸形成以臟腑、八綱、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等多體系對(duì)痹病進(jìn)行分型論治。RA的中醫(yī)證候分型不斷發(fā)展，2002年發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中，RA共有以下6個(gè)證型：濕熱痹阻、寒濕痹阻、痰瘀痹阻、瘀血阻絡(luò)、肝腎兩虛、氣陰兩虛，目前RA臨床科研多依此分型開(kāi)展研究。2018年《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病證結(jié)合診療指南》在以上6型基礎(chǔ)上增加了風(fēng)濕痹阻、氣血兩虛2個(gè)證型，豐富及拓寬了RA臨床辨證論治的思路，但目前尚未形成統(tǒng)一的證型標(biāo)準(zhǔn)。

3 分期辨證

RA患者臨床癥狀易反復(fù)發(fā)作，依據(jù)RA病情疾病活動(dòng)度可將其劃分為活動(dòng)期與臨床緩解期，二者常交替出現(xiàn)。王大經(jīng)依據(jù)自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)指出，對(duì)RA分期辨證可結(jié)合應(yīng)結(jié)合C-反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉（ESR）等實(shí)驗(yàn)室檢查，其中ESR升高或降低的RA活動(dòng)期患者，辨證為“熱證”、“寒證”或“寒熱夾雜證”，將RA穩(wěn)定期辨證為氣血虧虛、痰瘀互阻證，此期ESR、CRP等炎性指標(biāo)一般處于正常水平，有時(shí)可見(jiàn)血紅蛋白（Hb）水平下降。應(yīng)森林認(rèn)為RA活動(dòng)期熱毒瘀阻經(jīng)絡(luò)，多見(jiàn)熱證，穩(wěn)定期患者機(jī)體氣血不暢，聚濕成痰，多見(jiàn)虛性及虛實(shí)相間性證候，治則以化津祛痰為主。亦有醫(yī)家將RA分為早期、中期、晚期對(duì)其進(jìn)行分階段辨證論治。婁多峰認(rèn)為“虛瘀邪”貫穿于RA病程的不同階段，RA早期病理變化為邪實(shí)血瘀，多表現(xiàn)為瘀血痹阻證，中期患者機(jī)體邪氣入內(nèi)，正氣防御，相互抗?fàn)帲识嘁?jiàn)虛熱證，RA晚期患者正氣虛衰，毒邪留戀體內(nèi)，多見(jiàn)氣血兩虛證、肝腎虧虛證，從而依據(jù)邪正盛衰理論指導(dǎo)臨床治療。于秀明等研究發(fā)現(xiàn)，RA早期多見(jiàn)寒濕阻絡(luò)證，腎虛寒濕證多見(jiàn)于RA中期，病程晚期則多見(jiàn)瘀血阻絡(luò)證。

4 客觀化研究

4.1 地域分布差異 中醫(yī)學(xué)很早就提出地理與環(huán)境因素影響人體的生理、病理，張隱庵于《本草崇原》提出：“西北之人，土氣敦厚，陽(yáng)氣敦厚……此五方五土之有不同也。”中醫(yī)證候可受地理分布影響，RA辨證宜因地制宜。劉維等通過(guò)檢索2000年至2014年全國(guó)各地RA中醫(yī)證型分布研究的文獻(xiàn)，得出全國(guó)范圍內(nèi)RA證型分布順序?yàn)闈駸岜宰?、寒濕痹阻、肝腎虧虛、痰瘀互結(jié)、風(fēng)寒濕阻、腎氣虛寒等。王建等通過(guò)大樣本調(diào)查，結(jié)果顯示西南地區(qū)患者由于氣候、地勢(shì)等因素，寒濕痹阻證偏多，中國(guó)其他各地區(qū)均以濕熱痹阻證偏多，除中南地區(qū)少見(jiàn)以風(fēng)濕痹阻證外，其他地區(qū)均以氣血兩虛證占比最低。

4.2 RA證型在年齡分布差異 《素問(wèn)·上古天真論》中指出不同年齡階段有其各自特定的生理特點(diǎn)，劃分年齡階段有利于準(zhǔn)確掌握病機(jī)與辨證，為疾病的診治提供依據(jù)。郭志卂等收集新疆地區(qū)223例年齡分布于18～82歲RA患者，發(fā)現(xiàn)RA證型在不同年齡組方面存在差異，18～40歲組及40～60歲組患者常見(jiàn)的證候有風(fēng)濕痹阻證、痰瘀痹阻證，60歲以上的患者多見(jiàn)痰濕瘀阻型、肝腎虧虛型。謝麗萍等研究發(fā)現(xiàn)青、中年RA患者常見(jiàn)濕熱痹阻證、寒濕痹阻證和寒熱錯(cuò)雜證，老年患者證候集中于痰濕瘀阻與肝腎虧虛證，且老年肝腎虧虛患者病程較長(zhǎng)。鞏勛等研究發(fā)現(xiàn)RA患者發(fā)病年齡的中位數(shù)為47歲，圍絕經(jīng)期女性是常見(jiàn)的發(fā)病人群，不同年齡組的證型分布對(duì)比無(wú)差異。

4.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室檢查可靈敏的監(jiān)測(cè)RA的炎癥水平與疾病活動(dòng)度等。陳慕芝等分析223例RA患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，濕熱痹阻證患者的DAS28評(píng)分、ESR及CRP均值均高于其他證型。王林等研究發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)期RA患者的D-二聚體（DD）、纖維蛋白原（Fbg）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平均升高。古結(jié)乃特汗·拜克里木等研究發(fā)現(xiàn)血沉ESR、CRP、DD、Fbg、PLT在RA活動(dòng)期均有所升高，但各指標(biāo)在不同中醫(yī)證候中相比較無(wú)差異，抗核周因子（APF）可在RA病程早期檢測(cè)出。尹虹等對(duì)149例不同證型RA患者作APF陽(yáng)性率檢測(cè)，濕熱痹阻和寒濕痹阻型患者陽(yáng)性檢出率高于腎虛虛寒型、肝腎陰虛型。RA患者血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等炎性因子水平可明顯高于健康人群。朱海波等對(duì)RA患者TNF-ɑ與IL-6的血清濃度作分析發(fā)現(xiàn)，濕熱痹阻型和寒濕痹阻型仍高于其他證型。

4.4 RA與影像學(xué) 影像學(xué)技術(shù)可以更好地配合癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等，在RA的診斷及療效評(píng)價(jià)中具有重要作用。X線是RA診斷與復(fù)查的首選影像學(xué)檢查，董萊等分析90例RA患者X線片與中醫(yī)癥候發(fā)現(xiàn)，寒濕痹阻型患者X線多表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松與關(guān)節(jié)端的梭形腫脹;濕熱痹阻型患者關(guān)節(jié)間隙較其他證型增寬，并且出現(xiàn)不同程度的組織腫脹;痰瘀痹阻型患者均可見(jiàn)骨端缺損表現(xiàn);氣血虧虛型征象為關(guān)節(jié)間隙較其他證型變窄與骨質(zhì)疏松。但X線檢查不能發(fā)現(xiàn)滑膜炎、關(guān)節(jié)腔積液及早期骨破壞，MRI則彌補(bǔ)了X線這一弊端。孫軼等研究發(fā)現(xiàn)在RA早期階段，在骨骼破壞的程度上，寒濕痹阻型、濕熱痹阻型兩者存在差異。肌肉骨骼超聲（MSUS）是近年來(lái)新興的的影像檢查方法，陳光耀等分析各證型RA患者28關(guān)節(jié)MSUS征象發(fā)現(xiàn)，濕熱痹阻證、肝腎虧虛證滑膜炎關(guān)節(jié)數(shù)及積分高于寒濕痹阻證、痰瘀痹阻證;濕熱痹阻證患者多普勒血流信號(hào)（PD）關(guān)節(jié)數(shù)、PD積分明顯高于肝腎虧虛證、寒濕痹阻證、痰瘀痹阻證患者;肝腎虧虛證多見(jiàn)骨侵蝕。

5 總結(jié)與展望

根據(jù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎辨證分型及客觀化研究進(jìn)展的綜述，筆者認(rèn)為RA的病因病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、正虛邪侵，活動(dòng)期證候以實(shí)性證候?yàn)橹?，緩解期多表現(xiàn)為虛證及虛實(shí)夾雜證。在RA病程發(fā)展的過(guò)程中，根據(jù)病程的早期、中期、晚期，其辨證分型亦有所不同。同時(shí)筆者總結(jié)了RA的客觀化指標(biāo)：地域分布差異、年齡分布差異、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)差異，說(shuō)明在RA發(fā)展過(guò)程中存在多種混雜因素，不可一概而論。隨著對(duì)RA科研的不斷深入，以中醫(yī)宏觀辨證與現(xiàn)代流行病學(xué)、西醫(yī)微觀指標(biāo)相結(jié)合的方法來(lái)研究其證候分型可有助于建立標(biāo)準(zhǔn)化的RA中醫(yī)證候診斷準(zhǔn)則，以期促進(jìn)RA中醫(yī)臨床診療的客觀化與規(guī)范化。

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（收稿日期：2021-08-11 編輯：黃麗君）