羅 闖，官 燦，張西魏，廖仁可，吳小平

（宣漢縣人民醫(yī)院骨科，四川 達(dá)州 636150）

腰椎退行性疾病是隨著年齡增長(zhǎng)，腰椎間盤退變及關(guān)節(jié)增生產(chǎn)生腰腿疼痛等臨床癥狀，主要包括腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等[1]。腰椎后路減壓融合術(shù)已成為治療腰椎退行性疾病的主要方法[2]。開放經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(OPENTLIF)需采用脊椎后正中大切口，需要廣泛剝離及牽拉椎旁肌肉，導(dǎo)致椎旁肌肉損傷及失神經(jīng)支配，出現(xiàn)腰部肌肉萎縮及腰椎不穩(wěn)，術(shù)后遺留腰疼、腰椎功能受限等并發(fā)癥[3]。為了減少上述并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)外學(xué)者近年開展微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（MIS-TLIF）研究，該手術(shù)經(jīng)過(guò)肌間隙或肌束間隙入路，可減少肌肉剝離及過(guò)度牽拉，創(chuàng)傷小，出血少，具有較高可行性及安全性[4-5]。本研究探討兩種術(shù)式治療腰椎退行性疾病的臨床療效，為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2020年12月宣漢縣人民醫(yī)院收治的57例腰椎退行性疾病患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（28例，可擴(kuò)張通道下行MIS-TLlF手術(shù)）和對(duì)照組（29例，行OPEN-TLIF手術(shù)）。觀察組患者中男性13例，女性15例；年齡45～72歲，平均年齡（54.24±2.65）歲；L3/4椎間盤突出癥伴不穩(wěn)2例，L4/5椎間盤突出癥伴不穩(wěn)8例，L4/5椎管狹窄癥3例，L4/5椎體滑脫癥5例，L5/S1椎間盤突出癥伴不穩(wěn)6例，L5/S1椎體滑脫癥4例。對(duì)照組患者中男性12例，女性17例；年齡48～70歲，平均年齡（53.85±2.57）歲；L3/4椎間盤突出癥伴不穩(wěn)2例，L4/5椎間盤突出癥伴不穩(wěn)7例，L4/5椎管狹窄癥4例，L4/5椎體滑脫癥7例，L5/S1椎間盤突出癥伴不穩(wěn)5例，L5/S1椎體滑脫癥癥4例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)宣漢縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2014年版美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)腰椎融合術(shù)治療退行性腰椎疾病指南解讀》[6]中腰椎退行性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為單間隙腰椎退行性疾??；②腰痛伴下肢神經(jīng)根癥狀；③腰椎不穩(wěn)（腰椎過(guò)伸過(guò)屈位移位大于3 mm，成角大于11°）；④腰椎滑脫（Ⅰ～Ⅱ°），椎間隙基本正常；⑤腰腿疼痛、麻木經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療（3～6個(gè)月）無(wú)效，影響生活質(zhì)量。排除標(biāo)準(zhǔn)：①兩個(gè)節(jié)段及以上腰椎退行性疾??；②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；③腰椎滑脫Ⅲ°，椎體前緣骨贅增生、椎間隙不嚴(yán)重狹窄；④腰部既往有手術(shù)病史、腰椎嚴(yán)重側(cè)彎畸形、感染；⑤身體一般情況差、既往有心、肺疾病，不能耐受手術(shù)患者；⑥身體過(guò)度肥胖及高髂骨。

1.2 手術(shù)方法 觀察組患者行MIS-TLIF術(shù)?；颊吒┡P于手術(shù)臺(tái)，行全身麻醉，胸部與骨盆區(qū)軟墊支撐（腹部懸空、降低復(fù)壓），常規(guī)消毒鋪巾。C臂下定位針經(jīng)皮定位，在兩定位針間及旁開3 cm左右處作2.5 cm縱行切口，切開深筋膜，手指鈍性分離肌肉間隙，確認(rèn)峽部和上下關(guān)節(jié)突位置，剝離子剝離附著在椎板、關(guān)節(jié)突的肌肉等軟組織。一級(jí)擴(kuò)張管前端抵在上位椎體椎板的峽部，逐級(jí)置入擴(kuò)張管撐開肌肉，置入擴(kuò)張工作通道，接通光源，清除殘留少許軟組織，顯露上下關(guān)節(jié)突、峽部、椎板、人字嵴等解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)確定進(jìn)針點(diǎn)，做好椎弓根螺釘釘?shù)罍?zhǔn)備。切除上下關(guān)節(jié)突和部分椎板，預(yù)先徹底止血，擴(kuò)大神經(jīng)根管充分減壓，分離松解神經(jīng)，切除椎間盤、處理椎間隙，植骨自體骨粒放置Cage；有雙側(cè)神經(jīng)癥狀者，經(jīng)手術(shù)側(cè)切除棘突部分基底部，去除對(duì)側(cè)內(nèi)側(cè)椎板及黃韌，達(dá)到對(duì)側(cè)神經(jīng)松解減壓，置入椎弓根螺釘上棒；對(duì)滑脫者減壓徹底后放置椎間隙試摸為支撐，在做對(duì)側(cè)提拉復(fù)位，透視內(nèi)固定物及復(fù)位良好，再次探查神經(jīng)，放置引流管，沖洗縫合包扎切口。可擴(kuò)張通道行MIS-TLIF術(shù)后患者臥床休息1 d，鼓勵(lì)患者行直腿抬高等功能鍛煉預(yù)防神經(jīng)根粘連。對(duì)照組患者行OPEN-TLIF術(shù)。麻醉顯效后仰臥位，以病變節(jié)段為中心作后正中切口長(zhǎng)約13 cm，沿棘突向兩側(cè)廣泛剝離、牽拉椎旁肌肉，顯露椎板、椎小關(guān)節(jié)，植入螺釘，行減壓融合術(shù)，安裝連接棒，完成手術(shù)。術(shù)后2～3 d帶腰圍下床活動(dòng)，并帶腰圍2～3個(gè)月，同時(shí)行腰背肌肉鍛煉，術(shù)后2 d、1周、2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床指標(biāo)。包括手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)平均持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間、切口愈合情況、感染等并發(fā)癥。②比較兩組患者手術(shù)前后的視覺(jué)模擬量評(píng)分（VAS）[7]、日本骨科協(xié)會(huì)下腰功能評(píng)分法（JOA）評(píng)分[8]。采用VAS評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈。JOA量表分為4部分：主觀癥狀包含下腰、背痛、腿痛兼麻刺痛等，共9分；臨床體征包括直抬腿高試驗(yàn)、感覺(jué)障礙、肌力狀況，共6分；日常生活受限度包括臨睡翻身、直立、體前屈、至少1 h坐立、舉重物等，共9分；膀胱功能5分，4部分總分29分，最高29分，最低0分，分值越低代表腰椎功能障礙越明顯。③比較兩組患者腰椎間隙融合情況。以Suk為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判，堅(jiān)強(qiáng)融合：X片提示融合間隙連續(xù)骨小梁通過(guò)，動(dòng)態(tài)側(cè)位節(jié)段活動(dòng)小于4 mm；可能融合:X片提示融合間隙少量骨小梁通過(guò)，動(dòng)態(tài)側(cè)位節(jié)段活動(dòng)小于4 mm；不融合：X片提示融合節(jié)段有明顯間隙，動(dòng)態(tài)側(cè)位節(jié)段活動(dòng)大于4 mm[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 57例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)神經(jīng)、血管組織重大損傷。觀察組患者手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院時(shí)間及切口長(zhǎng)度均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的術(shù)中出血量和引流量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較（x）

2.2 兩組患者手術(shù)前后的VAS、JOA評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后2 d、1周、2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年的VAS和JOA評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較（分，x）

表3 兩組患者JOA評(píng)分比較（分，x）

2.3 兩組患者腰椎間隙融合情況比較 兩種手術(shù)方式融合情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者腰椎間隙融合情況比較[例(%)]

3 討論

傳統(tǒng)TLIF手術(shù)需要廣泛剝離及牽拉椎旁肌，破壞多裂肌及棘上、棘間韌帶，創(chuàng)傷大，出血多，康復(fù)慢[10]。MIS-TLI是借助通道通過(guò)多裂肌與最長(zhǎng)肌或多裂肌肌束間隙分離撐開，能避免傳統(tǒng)TLIF廣泛剝離及過(guò)度牽拉椎旁肌，保護(hù)腰椎后方韌帶復(fù)合體[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、住院天數(shù)均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量少于對(duì)照組，與相關(guān)研究結(jié)果一致［12-13]。

有研究顯示，術(shù)后腰痛及腰部肌肉無(wú)力主要因素是術(shù)中肌肉失神經(jīng)支配和肌肉功能損傷[14-15]。而MISTLIF經(jīng)肌束間隙鈍性撐開分離，不會(huì)明顯改變肌肉排列系列，減少肌肉失神經(jīng)支配及血供，因此腰痛及腰肌肉無(wú)力發(fā)生概率明顯低于OPEN-TLIF[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 d至6個(gè)月，觀察組患者腰部VAS評(píng)分低于對(duì)照組、JOA評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后1年兩組患者VAS、JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，充分證明MIS-TLIF早期康復(fù)療效明顯優(yōu)于OPEN-TLIF。

可擴(kuò)張通道借助固定光源，形成一個(gè)固定清楚手術(shù)視野，充分顯露手術(shù)區(qū)上下關(guān)節(jié)、椎板，足夠空間行椎管內(nèi)減壓、神經(jīng)探查等一系列操作，僅需常規(guī)手術(shù)工具及普通椎弓根螺絲釘，完全達(dá)到傳統(tǒng)TLIF效果[17]。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后腰椎間隙融合率較高，獲得良好臨床效果。

MIS-TLIF是一種脊椎微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)視野及操作空間小[18]。因此術(shù)中精準(zhǔn)定位，有利于通道的精準(zhǔn)放置，避免節(jié)段錯(cuò)誤，導(dǎo)致臨近節(jié)段損傷；多裂肌自上而下逐漸增寬，減壓側(cè)通道經(jīng)肌束間隙更有利減壓等操作；通道寧大勿小，減少軟組織進(jìn)入通道；通道借助皮膚肌肉張力固定，切口一般3 cm左右。高位髂骨、椎間隙嚴(yán)重狹窄、多節(jié)段病變及3度滑脫及既往腰部有手術(shù)病史的腰椎退行性疾病患者適合傳統(tǒng)手術(shù)[19-20]。

綜上所述，MIS-TLIF療效明顯優(yōu)于OPENTLIF手術(shù)，是治療腰椎退行性疾病最佳方案。