葉劍濱，葉劍清，鐘 超

（1.普寧市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 揭陽 515300；2.普寧市下架山鎮(zhèn)衛(wèi)生院急診科，廣東 揭陽 515323；3.普寧市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 揭陽 515300）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是以肺間質(zhì)水腫、肺泡塌陷、氣體交換障礙為特點的急性肺部炎性損傷性疾病，而急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）臨床表現(xiàn)為血肌酐異常升高，腎功能迅速惡化，并可誘發(fā)嚴重感染和膿毒癥，導(dǎo)致不良預(yù)后[1-2]。有研究顯示，ARDS并發(fā)AKI患者死亡率可達60%[3]。因而對ARDS并發(fā)AKI相關(guān)因素進行早期監(jiān)測和干預(yù)，在ARDS治療中具有重要作用。血管生成素2（Ang2）與血管內(nèi)皮損傷程度和血管舒張功能相關(guān)，Ang2可經(jīng)SAPK/JNK路徑刺激血管平滑肌細胞增殖，并造成毛細血管滲漏，參與AKI過程[4]。而C反應(yīng)蛋白（CRP）是臨床常用炎性標記物，有報道顯示，CRP對判斷腎小球濾過功能具有較高敏感性[5]。推測Ang2與CRP可能有助于ARDS并發(fā)AKI的早期診斷。為驗證這一結(jié)果，本研究收集近年來在普寧市人民醫(yī)院就診的80例ARDS患者臨床資料，分析Ang2、CRP與ARDS并發(fā)AKI的關(guān)系，探討其臨床判斷價值，供臨床參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年8月普寧市人民醫(yī)院收治的80例ARDS患者作為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)是否并發(fā)AKI將其分為觀察組（24例，ARDS并發(fā)AKI）和對照組（56例，ARDS未并發(fā)AKI）。觀察組患者中男性16例，女性8例；年齡23～62歲，平均年齡（47.21±10.28）歲；合并癥：糖尿病18例，高血壓11例，冠心病10例；ARDS分級：輕度12例，中度7例，重度5例；急性生理與慢性健康量表（修訂版）（APACHEⅡ）評分13～28分，平均（20.33±5.29）分。對照組患者中男性37例，女性19例；年齡25～60歲，平均年齡（47.85±11.40）歲；合并癥：糖尿病14例，高血壓23例，冠心病16例；ARDS分級：輕度23例，中度20例，重度13例；APACHE Ⅱ評分12～26分，平均（19.89±5.60）分。兩組患者性別、年齡、合并癥、ARDS分級及APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)普寧市人民醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①患者均符合《呼吸困難診斷、評估與處理的專家共識》[6]中ARDS的診斷標準；②患者年齡18～65歲；③患者住院時間≥2 d。排除標準：①合并心源性水腫或惡性腫瘤者；②終末期腎病患者；③正在接受長期維持透析治療者。

1.2 檢驗方法 于患者入院24 h內(nèi)采集其肘靜脈血3 mL，采用高速離心機[深圳成立泰電子設(shè)備有限公司，粵食藥監(jiān)械（準）字2013第2630513號，型號：TG16-W型]對血液標本以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min處理，取血漿作為檢測標本，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿Ang2和血漿CRP水平，試劑盒均購自南京信帆生物技術(shù)有限公司，操作按試劑盒說明進行。根據(jù)全球腎臟病預(yù)后組織（KDJGO）標準記錄AKI發(fā)生率[7]：2 d內(nèi)血肌酐升高≥26.4 μmol/L；7 d內(nèi)血肌酐較基礎(chǔ)值升高≥50%；連續(xù)6 h尿量＜0.5 mL/（kg·h）；符合任意一項即確診，將ARDS并發(fā)AKI者作為觀察組，未發(fā)生AKI者作為對照組。收集80例患者的臨床資料和實驗室指標水平，包括患者機械通氣治療情況，心力衰竭發(fā)生率、中性粒細胞與淋巴細胞比值（NLR）、腎小球濾過率（eGFR）、血肌酐及氧合指數(shù)表達水平。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床特征和實驗室指標水平。②分析ARDS并發(fā)AKI的相關(guān)因素。③分析血漿Ang2和CRP判斷ARDS并發(fā)AKI風險的價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（x）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗；相關(guān)因素分析采用多因素Logistic回歸分析；預(yù)測價值采用受試者工作曲線（ROC）分析，結(jié)果以曲線下面積（AUC）表示，以AUC＞0.75為準確性高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ARDS并發(fā)AKI單因素分析 觀察組患者機械通氣和心力衰竭發(fā)生率顯著高于對照組，觀察組患者血肌酐、血漿Ang2、血漿CRP水平顯著高于對照組，氧合指數(shù)顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 ARDS并發(fā)AKI單因素分析

2.2 ARDS并發(fā)AKI多因素Logistic分析 將上述比較后差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標賦值后納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，機械通氣、血漿Ang2、血漿CRP是ARDS并發(fā)AKI的高危因素（P＜0.05），見表2。

表2 ARDS并發(fā)AKI多因素Logistic分析

2.3 Ang2和CRP判斷ARDS并發(fā)AKI的價值分析 ROC分析結(jié)果顯示，血漿Ang2和血漿CRP聯(lián)合預(yù)測概率判斷ARDS并發(fā)AKI的AUC為0.795（95%CI=0.631～0.958，P=0.003），敏感度=0.917，特異度=0.607，見表3、圖1。

表3 Ang2和CRP判斷ARDS并發(fā)AKI價值分析

圖1 Ang2和CRP判斷ARDS并發(fā)AKI的ROC曲線

3 討論

既往研究顯示，ARDS發(fā)生后可通過影響血流動力學(xué)，導(dǎo)致神經(jīng)激素失調(diào)、生物創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，破壞腎功能，進而誘發(fā)AKI。反之，AKI發(fā)生后可進一步損傷細胞功能，誘發(fā)和加重炎性反應(yīng)，進而加重肺損傷，由此形成惡性循環(huán)[8-9]。因而，隨著ARDS病理進展，部分患者會并發(fā)AKI，增加不良預(yù)后風險。有關(guān)ARDS并發(fā)AKI的診療方案備受臨床關(guān)注，目前國內(nèi)已形成ARDS診療共識或相關(guān)規(guī)范[10-11]。但ARDS并發(fā)AKI預(yù)后仍不理想，本研究顯示，ARDS合并AKI發(fā)生率達32.50%，對ARDS并發(fā)AKI的早期診斷將有助于指導(dǎo)臨床進行早期干預(yù)，以阻斷病情進展，改善預(yù)后。

本研究通過Logistic多因素分析ARDS并發(fā)AKI的相關(guān)因素，結(jié)果顯示，機械通氣、血漿Ang2及血漿CRP與ARDS并發(fā)AKI密切相關(guān)。機械通氣是ARDS重要治療方法，但長期機械通氣可引起血流動力學(xué)紊亂，并改變機體神經(jīng)體液系統(tǒng)，進而影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起腎血流減少和腎小球濾過率降低，成為ARDS并發(fā)AKI的主要病因[12]。另外，機械通氣雖已被臨床急救廣泛接受，但有創(chuàng)機械通氣可破壞血流動力學(xué)，減少心輸出量和腎臟灌注，升高血漿腎素水平[13]，這均可成為AKI的促發(fā)因素。Ang2既往多被用于評估血管內(nèi)皮損傷程度[14]，ARDS患者的Ang2異常升高可促進腎臟內(nèi)皮細胞增殖，增加腎血管通透性，導(dǎo)致組織水腫和液體滲漏，增加急性腎損傷風險。本研究證實，Ang2異常升高是ARDS合并AKI的高危因素，有研究還表明，Ang2參與腎血管缺血再灌注損傷[15-16]，支持本研究結(jié)果。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，血漿CRP也有助于判斷ARDS并發(fā)AKI風險，這與炎性反應(yīng)促進病情進展的結(jié)論一致[17-18]。韓紅等[19]也認為CRP水平異常升高后可與腎臟表皮細胞特異性結(jié)合，激活信號通路，誘發(fā)炎性級聯(lián)反應(yīng)，加重腎損傷。黃增相等[20]報道也證實，血漿CRP與ARDS病情程度具有顯著相關(guān)性，支持本研究結(jié)果，早期監(jiān)測血漿CRP有助于指導(dǎo)臨床進行預(yù)防性干預(yù)，改善患者預(yù)后。

血漿Ang2和血漿CRP實現(xiàn)定量分析和動態(tài)監(jiān)測，對判斷AKI風險具有更高實用價值[21]。因而，本研究通過ROC分析二者在判斷ARDS并發(fā)AKI的準確性，結(jié)果顯示，血漿Ang2與CRP聯(lián)合預(yù)測概率判斷ARDS并發(fā)AKI的敏感度達0.917，提示監(jiān)測血漿Ang2和血漿CRP有助于預(yù)測ARDS并發(fā)AKI風險。

綜 上，Ang2、CRP與ARDS并 發(fā)AKI患 者病情密切相關(guān)，檢測血漿Ang2、CRP有助于判斷ARDS并發(fā)AKI風險，具有較高臨床應(yīng)用價值。