林曉偉， 王家艷， 王能， 劉德浪， 顧勇

（1.海南省中醫(yī)院腦病科，海南海口 570203；2.海南省中醫(yī)院康復科，海南?？?570203）

急性腦梗死是一種急性腦血管疾病，以突發(fā)昏厥、偏癱、言語障礙為主要表現(xiàn)，本病好發(fā)于中老年人，且發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢。急性腦梗死具有病死率高和致殘率高的特點，嚴重影響患者的身心健康。腦血管堵塞是發(fā)病的關鍵，不少患者存在頸動脈狹窄，受到炎性因子、血管內(nèi)皮功能損傷等因素影響，可引起腦血管供血供氧中斷而發(fā)病[1]。對于急性腦梗死患者而言，及時溶栓治療可促使血管快速再通，但部分患者可出現(xiàn)腦出血、胃腸道出血等不良反應[2]。同時，大多數(shù)患者已錯過溶栓治療的時間窗，故內(nèi)科保守干預仍是臨床上急性腦梗死的主要治療手段[3]。其中，以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙重抗血小板療法是治療的基礎，在促進病情好轉(zhuǎn)方面發(fā)揮著重要作用，但效果有限[4]。中醫(yī)學認為，瘀血阻滯腦絡是發(fā)病的關鍵，患者基礎病較多，正氣虧虛，急性期病邪積聚為標，可進一步耗傷正氣，形成氣虛血瘀證[5]。故對于氣虛血瘀證患者而言，在活血化瘀通絡的基礎上，仍應兼顧益氣扶正以標本兼顧。因此，本課題組在中醫(yī)名方補陽還五湯的基礎上進行調(diào)整，擬定具有益氣活血、化瘀通絡功效的益氣通竅活血湯，用于治療急性腦梗死患者，取得了較好的療效。本研究將進一步對其作用機制進行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2017年6月至2021年2 月在海南省中醫(yī)院腦病科就診的急性腦梗死（氣虛血瘀型）患者，共126 例。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各63 例。本研究符合醫(yī)學倫理學要求并經(jīng)過海南省中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準，批準號為：HNSZYY-2017-LL-013。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準：參照《中國腦梗死中西醫(yī)結合診治指南（2017）》[6]中有關急性腦梗死的診斷標準。①患者多有頸動脈狹窄，突發(fā)暈厥，偏癱，口眼歪斜，言語障礙，甚至意識障礙；②頸動脈超聲提示頸動脈狹窄，頭顱MRI 或CT 檢查提示有缺血灶；③查體肌力降低，還可出現(xiàn)相關陽性病理征。中醫(yī)辨證標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]，中醫(yī)證型為氣虛血瘀型。①主要癥狀：偏癱，口眼歪斜；②次要癥狀：乏力，頭部刺痛，舌質(zhì)紫暗，苔白，脈細澀。

1. 3納入標準①符合上述急性腦梗死診斷標準，要求住院治療；②中醫(yī)證型氣虛血瘀型；③年齡為18～75 歲之間；④納入研究前臨床醫(yī)師與患者及其家屬溝通，同意參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①不符合上述納入標準的患者；②大面積腦梗死的患者；③1個月內(nèi)發(fā)生過急性腦出血的患者；④對本研究受試藥物過敏的患者；⑤凝血功能障礙的患者；⑥谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于2倍正常上限的患者；⑦妊娠期或哺乳期患者；⑧生命體征不平穩(wěn)的患者；⑨依從性差，未按規(guī)定進行治療，無法判定療效的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療，入院后建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征，予調(diào)脂、抗血小板、營養(yǎng)神經(jīng)治療。①硫酸氫氯吡格雷（賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字J20180029；批號：20170403、20180301、20190106、20191105、20201205；規(guī)格：75 mg/片），口服，每次75 mg，每天1 次。②阿司匹林腸溶片（北京太洋制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H20055421；批號：20170308、20190205、20191106、20200603、20210206；規(guī)格：100 mg/片），口服，每次100 mg，每天1次。③瑞舒伐他?。斈现扑幱邢薰旧a(chǎn)，批準文號：國藥準字H20080240；批號：20170501、20180604、20190304、20191106、20210803；規(guī)格：10 mg/片），口服，每次10～20 mg，每晚1次。連續(xù)治療2周。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎上聯(lián)合益氣通竅活血湯口服治療。方藥組成：炙黃芪30 g，赤芍15 g，當歸尾10 g，桃仁10 g，紅花10 g，炒白術10 g，地龍10 g，川芎10 g，炒枳殼10 g，天麻10 g，懷牛膝10 g，澤瀉10 g，僵蠶6 g，甘草6 g。乏力明顯者加人參10 g；刺痛明顯者加土鱉蟲6 g、水蛭6 g。上述中藥均由海南省中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供。每日1劑，常規(guī)煎取300 mL，分2次于早晚飯后溫服。連續(xù)治療2周。

1.6 觀察指標

1.6.1 療效性指標評估 觀察2 組治療前后腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）評分、美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NIHSS）神經(jīng)功能缺損評分、中醫(yī)癥狀總積分的改善情況。其中，SS-QOL量表評分最高245分，包括49個項目，分值越高，表示生活質(zhì)量越好。中醫(yī)癥狀積分參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]。①口眼歪斜：2分：患者鼻唇溝稍變淺，可正常言語；4分：鼻唇溝明顯，尚可維持正常言語；6 分：鼻唇溝明顯，出現(xiàn)言語障礙。②偏癱：2 分：肢體偏癱，活動障礙，肌力降低1 級；4 分：患者活動明顯受限，肌力降低2～3 級；6 分：肌力降低4 級以上，活動受限嚴重。③乏力：1 分：偶有乏力；2 分：乏力反復，但仍可勉強維持日常活動；3 分：乏力持續(xù)。④頭部刺痛：1 分：頭痛偶發(fā)作；2 分：頭痛反復，藥物干預后緩解；3分：頭痛持續(xù)存在。

1.6.2 實驗室指標檢測 觀察2 組患者治療前后血清缺氧誘導因子1α（hypoxia inducible factor 1α，HIF-1α）、血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP-9）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、S100B 蛋白（protein S-100B，S100B）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、胱抑素C（cystatin C，Cys-C）的改善情況。均采用酶聯(lián)免疫吸附分析（ELISA）法測定，HIF-1α、VEGF所需試劑盒由南京建成生物科技有限公司提供（批號：20170307、20171102、20190106、20191108、20210308），MMP-9、SOD所需試劑盒由武漢博世達科技開發(fā)有限公司提供（批號：20170304、20180305、20190106、20200904、20210507），S100B、NSE、Cys-C 所需試劑盒由上海研卉生物科技有限公司提供（批號：20170402、20171203、 20180601、 20190305、 20200205、20210304）。

1.7 療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]，根據(jù)治療前后中醫(yī)癥狀總積分的變化情況評價療效。療效指數(shù)（中醫(yī)癥狀積分下降率）=（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100%。臨床治愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%?？傆行?（臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料（均符合正態(tài)分布和方差齊性要求）用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較對照組63例患者中，男35 例，女28 例；年齡38～69 歲，平均（49.84±4.61）歲；病程2～10 h，平均（7.15±1.27）h；體質(zhì)量54～76 kg，平均（66.36 ± 3.92）kg；梗死部位：腦葉16 例，基底節(jié)28 例，丘腦12 例，其他7 例。觀察組63例患者中，男36例，女27例；年齡36～71 歲，平均（50.17 ± 4.82）歲；病程1～9 h，平均（6.84 ± 1.46）h；體質(zhì)量53～78 kg，平均（66.25 ±4.27）歲；梗死部位：腦葉17例，基底節(jié)29例，丘腦11 例，其他6 例。2 組患者的性別、年齡、病程、體質(zhì)量、梗死部位等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后各項量表評分比較表1結果顯示：治療前，2組患者的SS-QOL評分、NIHSS評分和中醫(yī)癥狀總積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的SS-QOL評分均較治療前升高（P＜0.05），NIHSS評分和中醫(yī)癥狀總積分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組對SS-QOL評分的升高作用及對NIHSS評分和中醫(yī)癥狀總積分的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組急性腦梗死患者治療前后各項量表評分比較Table 1 Comparison of SS-QOL scores，overall TCM symptom scores，and NIHSS scores between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s，分）

表1 2組急性腦梗死患者治療前后各項量表評分比較Table 1 Comparison of SS-QOL scores，overall TCM symptom scores，and NIHSS scores between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組例數(shù)/例63 63 SS-QOL評分治療前107.26±8.95 108.28±8.63治療后10.92±6.17①8.38±6.19①②治療后119.36±10.17①128.85±11.38①②中醫(yī)癥狀總積分治療前14.27±2.42 13.98±2.36治療后7.24±3.89①5.68±4.27①②NIHSS評分治療前21.68±4.24 21.46±4.65

2.3 2 組患者治療前后血清VEGF、HIF-1α水平比較表2結果顯示：治療前，2組患者血清VEGF、HIF-1α 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者血清VEGF、HIF-1α水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組對血清VEGF、HIF-1α 水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組急性腦梗死患者治療前后血清VEGF、HIF-1α水平比較Table 2 Comparison of serum VEGF and HIF-1α levels between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s）

表2 2組急性腦梗死患者治療前后血清VEGF、HIF-1α水平比較Table 2 Comparison of serum VEGF and HIF-1α levels between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組例數(shù)/例63 63 VEGF/（pg·mL-1）治療前74.19±9.05 73.68±8.61治療后327.25±38.74①261.30±29.57①②治療后58.27±6.37①32.06±4.61①②HIF-1α/（pg·mL-1）治療前384.25±47.08 386.29±48.26

2. 4 2組患者治療前后血清MMP-9、SOD水平比較表3結果顯示：治療前，2組患者血清MMP-9、SOD 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者血清SOD水平均較治療前升高（P＜0.05），MMP-9水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組對血清SOD 水平的升高作用及對血清MMP-9 水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組急性腦梗死患者治療前后血清MMP-9、SOD水平比較Table 3 Comparison of serum MMP-9 and SOD levels between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s）

表3 2組急性腦梗死患者治療前后血清MMP-9、SOD水平比較Table 3 Comparison of serum MMP-9 and SOD levels between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組例數(shù)/例63 63 MMP-9/（ng·mL-1）治療前149.15±28.28 150.18±29.26治療后35.29±5.24①46.28±6.65①②治療后117.26±24.23①91.36±6.38①②SOD/（μg·L-1）治療前26.17±4.75 25.68±4.47

2.5 2 組患者治療前后血清S100B、NSE、Cys-C水平比較表4 結果顯示：治療前，2 組患者血清S100B、NSE、Cys-C 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者血清S100B、NSE、Cys-C 水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組對血清S100B、NSE、Cys-C水平的降低作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組急性腦梗死患者治療前后血清S100B、NSE、Cys-C水平比較Table 4 Comparison of serum S100B，NSE and Cys-C levels between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s）

表4 2組急性腦梗死患者治療前后血清S100B、NSE、Cys-C水平比較Table 4 Comparison of serum S100B，NSE and Cys-C levels between the two groups of acute cerebral infarction patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組例數(shù)/例63 63 S100B/（ng·L-1）治療前9.25±1.61 9.63±1.49治療后3.97±0.64①2.87±0.49①②治療后6.28±1.16①4.57±0.87①②NSE/（μg·L-1）治療前41.29±4.61 42.07±4.28治療后30.29±5.61①19.27±2.83①②Cys-C/（mg·L-1）治療前5.17±0.87 5.63±0.96

2.6 2組患者臨床療效比較表5結果顯示：治療2 周后，觀察組的總有效率為96.83%（61/63），對照組為82.54%（52/63），組間比較，觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.094，P＜0.05）。

表5 2組急性腦梗死患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of acute cerebral infarction patients [例（%）]

3 討論

急性腦梗死多在休息或睡眠時發(fā)病，具有發(fā)病迅速、病情進展快的特點，治療不及時可引起偏癱、言語障礙等并發(fā)癥。對于急性腦梗死而言，盡早恢復血管再通是治療的關鍵，但急性期血管堵塞導致腦組織供血供氧障礙，血管再通后，氧負離子大量涌入，從而形成缺血再灌注損傷。急性腦梗死病機復雜，目前認為炎癥反應、線粒體鈣超載、氧化應激失衡等均參與發(fā)病，且互為影響，而炎癥反應在其中起著樞紐作用[8]。

促炎-抑炎平衡失調(diào)是引起炎癥反應的基礎，對于急性腦梗死患者而言，控制炎癥風暴可有效改善預后。Cys-C參與炎癥反應發(fā)生，可促使自由基合成，受到炎癥反應影響患者體內(nèi)的Cys-C表達活化[9]。Cys-C 可降低動脈斑塊穩(wěn)定性，是腦梗死發(fā)生的危險因素；Cys-C高表達時還可促進炎性滲出，誘發(fā)微血栓，由此又可加重腦組織缺血缺氧[10]。腦梗死患者的血腦屏障功能降低，MMP-9是由血管內(nèi)皮細胞分泌的基質(zhì)金屬蛋白酶家族成員，研究表明MMP-9 可導致細胞外基質(zhì)代謝障礙，引起血腦屏障損傷，其數(shù)值升幅與血腦屏障受損程度呈正相關；MMP-9 還可促使機體內(nèi)促炎性因子水平升高，加重炎癥反應[11]。炎癥反應持續(xù)存在還可引起氧化應激失衡，而SOD 是關鍵的抗氧化因子，在機體抗氧化中發(fā)揮著重要作用[12]。急性腦梗死患者血液中SOD 水平降低時氧化應激失衡，自由基水平升高，而隨著病情緩解，SOD 可逐漸恢復至正常水平[13-14]。本研究結果顯示，治療后，觀察組血清Cys-C、MMP-9 水平明顯低于對照組，SOD 水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

側(cè)支循環(huán)形成情況是影響腦梗死患者病情預后的重要因素。腦梗死急性期，腦組織供血供氧障礙，側(cè)支循環(huán)可促進腦組織血供恢復，提高病變部位組織的血流灌注[15]。VEGF 是體內(nèi)常見的糖蛋白二聚體類物質(zhì)，腦梗死急性期VEGF 受體激活，血液中VEGF水平顯著升高，進而促使血管新生，縮小梗死范圍[12，16]。急性腦梗死時HIF-1α 被激活，其表達水平活化，可激活結締組織生長因子轉(zhuǎn)錄，促進血管新生[17]。NSE、S100B 是評估神經(jīng)損傷程度的較敏感指標，NSE主要分布于神經(jīng)元細胞包漿，S100B蛋白主要分布于腦部神經(jīng)膠質(zhì)細胞。腦梗死患者血腦屏障損傷，NSE、S100B大量進入外周血，導致此類患者血液中的數(shù)值顯著升高，故其數(shù)值與病情嚴重程度呈正相關[18-19]。本研究結果顯示，治療后，觀察組患者血清HIF-1α、VEGF、S100B、NSE 水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

中醫(yī)學認為，腦梗死應歸屬于“中風”范疇，多由飲食不節(jié)、情志不調(diào)引起，患者嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，導致痰濕內(nèi)生，濕聚為痰，受外因影響使風痰瘀上擾清竅而發(fā)病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為，肝疏泄失調(diào)，肝風內(nèi)動是導致中風發(fā)生的重要機制?！鹅`樞》中曰：“偏枯，病在分腠之間”。明代醫(yī)家王倫在《明醫(yī)雜著》中言：“人身之血行于脈絡，……，氣逆則血逆”。至清代王清任，更是明確提出瘀血是發(fā)病的關鍵。腦梗死好發(fā)于中老年人，人至中年后，正氣日漸虧虛，氣為血之帥，氣虛則血行不暢，導致瘀血，進而形成氣虛血瘀證。故治療上當以益氣活血、化瘀通絡為主。

本研究所使用的益氣通竅活血湯中，炙黃芪補益肺脾、固表止汗，促進元氣恢復，為君藥。赤芍涼血散瘀、消腫止痛，促進瘀血消散，且可避免瘀血郁久化熱；當歸尾活血化瘀，與赤芍合用則化瘀之力增；桃仁活血化瘀、潤腸通便；紅花性溫，具有化瘀止痛、活血通絡功效，與桃仁合用則化瘀之力增；川芎為氣中血藥，具有祛風通絡、化瘀止痛功效，上述藥物合為臣藥。炒白術燥濕健脾、固表，與黃芪合用則益氣固表之力增；地龍化瘀通絡、利尿；炒枳殼疏肝行氣、消脹，促進肝之疏泄功能恢復；懷牛膝活血化瘀、補益肝腎、利尿，且可引藥下行，促進腦部瘀血消散；澤瀉利水消腫，減輕腦部腫脹；天麻平肝熄風、止痙；僵蠶祛風化痰、熄風止痙，與天麻合用則熄風止痙之力增，上述藥物合用為佐藥；甘草益氣健脾、調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏益氣活血、化瘀通絡之功效。

本研究結果顯示，觀察組聯(lián)合益氣通竅活血湯治療后，總有效率為96.83%（61/63），明顯高于對照組的82.54%（52/63）；且觀察組對NIHSS 評分和中醫(yī)癥狀總積分的降低作用及對SS-QOL評分的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上聯(lián)合益氣通竅活血湯治療急性腦梗死（氣虛血瘀型）患者，有助于減輕缺血再灌注損傷，促進神經(jīng)功能改善，提高臨床療效。結合本研究結果，筆者認為，益氣通竅活血湯的作用機制主要包括以下方面[20-24]：（1）益氣通竅活血湯有助于降低Cys-C、MMP-9、HIF-1α水平，抑制炎性滲出，減輕缺血再灌注損傷；（2）益氣通竅活血湯可促進血管新生，促進側(cè)支循環(huán)形成，并可降低S100B水平，加速神經(jīng)功能修復。

綜上所述，筆者認為，對于急性腦梗死（氣虛血瘀型）患者而言，聯(lián)合益氣通竅活血湯治療有重要意義，可為臨床醫(yī)師治療方案的選擇提供依據(jù)。