杜學杰　韓英

桂枝湯被譽為“群方之祖”，是中醫(yī)學子學中醫(yī)最開始接觸的方劑，現在臨床也有桂枝湯的應用機會。以下是在濰坊市老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師韓英副主任醫(yī)師的悉心指導下的桂枝湯學習與應用。

醫(yī)案

十年前，遇到一位胃氣上逆的成年男性，當時無法確定到底是何證？丁香柿蒂湯？旋覆花湯？四逆湯……最后開出兩個處方，其中一方是四川盧火神的四逆法，另一方是桂枝法，患者服后病解。始信《四庫全書》提要之言“得仲景一知半解，皆可以起死回生”。后來請教山東省基層名老中醫(yī)譚宏良主治醫(yī)師后方知桂枝湯原文“鼻鳴干嘔”早有提示。

老師年輕時觸冒風雨運動，3個月后引起全身皮膚翕翕熱痛，懷疑為風濕或類風濕或抑郁，后仔細診斷，服用桂枝湯而痊愈。

郝萬山老師的病案：女性患者，43歲，身高180 cm以上，體重90 kg，運動員退役。全身疼痛，沉重17年。一點勁兒沒有，什么都不能干。坐月子生氣后引起。不是風濕，不是類風濕，不是痛風，醫(yī)院診斷為神經官能癥或精神抑郁。平素惡寒，自覺發(fā)熱而溫度計量著體溫不高，情緒低落不高興，思維遲鈍，動作緩慢，開冰箱冷氣吹到骨頭節(jié)里面。處桂枝湯方，服用3個月基本好了，服用半年痊愈。

四川盧崇漢教授治療抗生素無效的淋巴壞死的117天高熱證，以“微惡風寒”考慮桂枝湯加減，處方：桂枝尖20 g、炙甘草5 g、生姜30 g、葛根15 g、法半夏20 g、蒼術15 g、陳皮15 g、白芷15 g、石菖蒲20 g。

患者平素燒到39.7℃～39.8℃就用退燒藥降至38.5℃～38.6℃，服用上藥不到1劑，當晚體溫升到41.7℃，且用退燒藥也退不了燒。盧教授讓患者繼續(xù)服完2劑藥，爭取1 d吃完2劑藥。天明前服藥5次而出汗，原來出的是水汗，服桂枝湯后是黃汗，沾手，體溫降至37℃。服用到第2天晚上體溫36.5℃，不再發(fā)燒。服用2周后淋巴結消退，血象正常，體溫正常。

《傷寒論》原文解讀

12條：太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā);陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。

本條“陽浮而陰弱”提示了桂枝湯的脈證特點，陳建國主任認為，具體脈證是左側寸部脈浮緩有力，左側尺部脈較正常脈力度稍弱。病機及常見表現為平素氣血相對虛弱之人，遇有風寒外邪侵襲，反應性地從人體內部調動氣血來到體表抗邪，當正氣抗邪于表以攻邪外出戰(zhàn)斗激烈故而發(fā)熱;邪欲入內，人體的營氣偏弱不能將邪排出皮膚腠理而汗出，習稱這種汗為“病汗”。怕冷的時候嗇嗇惡寒，畏寒蜷縮;遇到點微風就哆嗦，就像有時剛游泳或洗澡后沒有擦干怕見到風一樣，可能引起身癢或身痛或寒戰(zhàn)，這種痛癢或寒戰(zhàn)的毛孔一般是開放而不閉塞的;如同禽類，如雞孵化小雞時合著羽毛來提升溫度一樣的發(fā)熱，提示這是皮膚腠理發(fā)熱而非人體里面發(fā)熱;正氣欲攻邪外出，可能引起鼻鳴有聲，鼻塞不暢通或清涕，如果胃氣上沖攻邪外出可出現干嘔或者肚子里有氣上沖的表現，或者有時見微風吹或空調吹就胃痛或肚子疼。臨床見到上述表現時是用桂枝湯為主要方劑來治療，服過桂枝湯后的汗是正氣充足了，抗擊邪氣外出而出汗，進而痊愈，這種出汗習稱“藥汗”。大家可以結合自己感冒時的表現來體會桂枝湯的臨床表現。

13條：太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風，桂枝湯主之。

湖南中醫(yī)藥大學彭堅教授認為13條中的“頭痛發(fā)熱汗出惡風”四種癥狀，是得病后機體發(fā)出的四種信息，仲景分析歸納后，抽象為風寒表虛證，而后用桂枝湯治療。桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗信息組在輸入患者體內后，使原來的頭痛發(fā)熱汗出惡風癥狀信息迅速消失。清代柯琴稱“頭痛發(fā)熱汗出惡風”四種癥狀為“桂枝湯證”。

桂枝湯的組成：桂枝9～15 g、炒白芍9～15 g、甘草6～10 g、生姜9～15 g、大棗3或4枚（掰開）。藥食同源，桂枝、甘草、生姜、大棗都是常用調料或香料，或是常用食品，有調胃健脾和中州的效果。桂枝湯方味道辣酸甜，口感不難喝。

配伍與作用：桂枝、生姜同用發(fā)表解肌，芍藥收斂營氣，甘草、大棗補中虛。五藥合用共同起到調和營衛(wèi)（氣血），燮理陰陽的作用。.

煎服方法：加水1400 ml，水沸騰后繼續(xù)小火煮到剩600 ml。去掉藥渣滓，放到溫偏熱的時候喝200 ml。

護理：啜熱稀粥，溫覆取汗，見效停藥，不效續(xù)服。臨床應當十分注意感冒風寒后服藥的護理指導，由于桂枝湯雖然能夠發(fā)汗，但是力量相較于麻黃湯要弱一些，并且人體出汗津液已經不足，需要服桂枝湯后過一小會兒再小口連續(xù)喝熱稀粥來幫助胃陽繼續(xù)提升正氣的力量，蓄積能量，鼓舞衛(wèi)陽奮起抗邪外出而汗出表解。有時僅靠喝粥力量還不夠，患者又有怕冷的表現，大夫有時會告訴患者，溫覆厚衣棉被臥床休息2 h左右來捂汗以達到攻邪外出而痊愈的目的。出汗標準是以全身包括手腳都持續(xù)一段時間的微微似汗出的療效最好，這樣才能讓汗出透，達到汗出、熱退、脈靜、身涼的效果。如果藥后像水一樣不斷的大汗淋漓，那么還是不能祛除外邪，此汗出的標準具有普遍意義。如果說喝了桂枝湯200ml之后，又喝了熱稀粥200ml以上，汗出痊愈，那么就停止繼續(xù)服藥，防止過劑傷正。如果喝一次無汗，繼續(xù)服用仍無汗，那么第三次服用的時候就要縮短服藥時間，半天內把一劑藥物都喝完。如果病重而喝一劑汗出后，須晝夜連續(xù)給藥，一直可以服2～3劑。

陳修園《長沙方歌括》用簡潔的方歌形式概括了桂枝湯的常見癥狀、劑量及服藥后的護理等，熟讀記誦可便于有恙疾時應用。

頭痛項強汗憎風，桂芍生姜三兩同，

棗十二枚草二兩，發(fā)汗還借粥之功。

桂枝湯方證的鑒別

麻黃湯：脈浮緊，無汗，為太陽傷寒表實證。麻黃湯脈陰陽俱緊，桂枝湯相比松軟，陽浮而陰弱且有汗出，以資鑒別。

白虎加人參湯：共同點是都有汗出，但白虎加人參湯的患者惡熱，僅有后背微惡風寒且一陣就過去了。白虎加人參湯證之人能夠喝涼水而不難受，桂枝湯證的人冷風吹都難受，喝涼水更難受。具體每個人的體質不同，兩者鑒別也提示坐月子時該通風的時候也要通風。

四逆湯，原文91條翻譯：患者感冒，醫(yī)生用苦寒下法治療后出現拉肚子，瀉下清稀不止，身體機能沉衰而又身體疼痛的表現，急需服用四逆湯以治療下焦腎臟里部的虛寒證;服過四逆湯大便正常且身體精氣神恢復了之后，還有表證未痊愈的身體疼痛或困乏的表現，急當用桂枝湯來治療表證。

桂枝湯禁忌證

太陽表寒證：宋本《傷寒論》17條太陽表寒證，無汗且脈浮緊用麻黃湯。

濕熱內蘊者：18條舉例嗜酒之人，濕熱蘊郁中焦阻遏營衛(wèi)氣血而見煩熱，多汗，周身酸楚，頭痛等類似太陽中風的表現，誤用辛溫甘的桂枝湯則助熱增濕。

毒熱壅盛者：19條素體熱毒壅盛的內癰，吐出膿血，見到發(fā)熱、汗出、身痛等類似太陽中風的表現，誤用桂枝湯，發(fā)汗傷津，辛溫助熱，必然導致病情惡化。《傷寒例》“桂枝下咽陽盛則斃”正是此意。推而廣之，凡溫熱病證忌用桂枝湯。

少陰寒化證：92條病，發(fā)熱、頭痛、身體疼痛似太陽病，而尺脈反沉，為里虛寒證，用四逆湯。脈沉與桂枝湯鑒別。