張靜

7月5日，深圳遺囑庫(kù)一角

6月23日，深圳市第七屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十次會(huì)議表決通過(guò)了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》修訂稿。該條例第七十八條在“臨終決定權(quán)”上做出規(guī)定，如病人遺囑要求“不要做無(wú)謂搶救”，醫(yī)院要尊重其意愿，讓病人平靜走完最后時(shí)光。

深圳由此成為全國(guó)第一個(gè)實(shí)現(xiàn)生前預(yù)囑立法的地區(qū)。

7月10日，深圳市生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)召開第一屆第四次理事會(huì)議。會(huì)長(zhǎng)李瑛組織理事討論了生前預(yù)囑在深圳立法后的落地實(shí)施。

李瑛表示，協(xié)會(huì)草擬了《深圳市生前預(yù)囑文本》，待完善后擬在成熟時(shí)機(jī)向社會(huì)發(fā)布，為2023年立法實(shí)施做準(zhǔn)備。

“生前預(yù)囑寫入地方法規(guī)，對(duì)于不堪忍受有創(chuàng)搶救之苦的臨終患者是一個(gè)令人欣慰的消息，也為醫(yī)生依據(jù)生前預(yù)囑行醫(yī)提供了法律保護(hù)。”同濟(jì)大學(xué)法學(xué)院教授金澤剛說(shuō)。

生前預(yù)囑立法，傳遞著自己生命自己做主的生命權(quán)價(jià)值導(dǎo)向。

什么是生前預(yù)囑

生前預(yù)囑是一份在患者本人清醒時(shí)自愿簽署的文件，通過(guò)這份文件簽署，患者可明確表達(dá)自己在生命末期希望使用何種醫(yī)療照護(hù)，包括是否使用生命支持系統(tǒng)，比如切開氣管、人工呼吸機(jī)、心臟電擊等積極的有創(chuàng)搶救，以及如何在臨終時(shí)盡量保持尊嚴(yán)。

“生前預(yù)囑絕不是放棄治療?！崩铉f(shuō)。

據(jù)李瑛介紹，執(zhí)行生前預(yù)囑文件，必須是在不可治愈的傷病末期，需要有嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，由2位或2位以上的?？漆t(yī)生和安寧療護(hù)醫(yī)生，根據(jù)生存期預(yù)估表，認(rèn)定無(wú)論采用什么樣的醫(yī)療措施，都不可挽回患者生命即將走向終點(diǎn)的結(jié)局，才能按照患者的愿望來(lái)進(jìn)行安寧緩和醫(yī)療。

1976年8月，美國(guó)加利福尼亞州議會(huì)通過(guò)了《自然死亡法案》，成為全世界第一個(gè)建立生前預(yù)囑相關(guān)法律并將其合法化的國(guó)家。1996年新加坡制定《預(yù)先醫(yī)療指示法令》，并于1997年7月實(shí)施。

目前，全球已有30個(gè)國(guó)家和地區(qū)允許在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中合法使用生前預(yù)囑以及功能相似的一系列文件。

生前預(yù)囑不同于安樂(lè)死，后者指通過(guò)注射藥物等措施幫助患者安詳?shù)亟Y(jié)束生命。對(duì)于是否承認(rèn)安樂(lè)死，歷來(lái)為各國(guó)所爭(zhēng)論。目前僅荷蘭、日本、瑞士等國(guó)家或其部分地區(qū)將安樂(lè)死合法化，但也制定了嚴(yán)格的適用條件，規(guī)定不得濫用。

中華遺囑庫(kù)管委會(huì)主任陳凱對(duì)《瞭望東方周刊》表示，在臨終搶救的過(guò)程中，一系列搶救措施可能導(dǎo)致患者遭受更加嚴(yán)重的傷害和痛苦，使人失去尊嚴(yán)。在生命的最后一刻是否繼續(xù)搶救，患者本人往往不能做主。預(yù)囑正式納入法規(guī)，患者就可以選擇做自己生命的掌控者。

陳凱認(rèn)為，生前預(yù)囑不是一種積極求死的做法，而是一種以消極保守治療追求生命質(zhì)量的做法，目的是提高生存質(zhì)量，而非僅僅追求生命逝去時(shí)的尊嚴(yán)。

“生前預(yù)囑立法，傳遞著自己生命自己做主的生命權(quán)價(jià)值導(dǎo)向。從對(duì)于減輕家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源而言，也具有一定的積極意義。”金澤剛說(shuō)，“深圳這次探索生前預(yù)囑立法，反映了社會(huì)文化、倫理道德和民眾權(quán)利義務(wù)觀念的發(fā)展變化，必將推動(dòng)人們對(duì)生命的權(quán)利和意義的深入思考。”

率先嘗試

在中國(guó)傳統(tǒng)文化的影響下，病患家屬往往會(huì)選擇對(duì)處于生命末期的患者隱瞞病情，而患者也很少主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員或者家屬談?wù)撍劳龅脑掝}。當(dāng)生命終末期到來(lái)時(shí)，患者往往已不具備表達(dá)自己意愿的能力，只能由家屬做決定。

中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生江月（化名）表示，盡管在入院時(shí)，很多家屬都會(huì)簽字表示拒絕做有創(chuàng)血壓、中心靜脈置管、氣管插管等有創(chuàng)操作，但到了實(shí)際需要搶救時(shí)，患者家屬又會(huì)有所搖擺。

是否終止治療對(duì)家屬而言是巨大的心理壓力?！叭绻猩邦A(yù)囑的存在，家屬和醫(yī)護(hù)人員事先就能了解患者的真實(shí)意愿，一定程度上減少或免除他們的道德責(zé)任，變?yōu)樽鹬鼗颊叩淖灾鳑Q定?！敝袊?guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院副教授張迪說(shuō)。

一旦生前預(yù)囑具有法律效力，就能最大化保護(hù)患者個(gè)人意愿。江蘇省老年病醫(yī)院血液腫瘤科主任樊衛(wèi)飛介紹，南京多家醫(yī)院腫瘤科一直在推廣生前預(yù)囑，但患者想要簽署生前預(yù)囑，需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)評(píng)估。

“生前預(yù)囑”示意圖（ 圖片源自深圳市衛(wèi)健委官網(wǎng)）

深圳市生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)官網(wǎng)截圖

2021年1月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在關(guān)于政協(xié)十三屆全國(guó)委員會(huì)第三次會(huì)議《關(guān)于推動(dòng)安寧療護(hù)事業(yè)發(fā)展的提案》的提案答復(fù)函中表示，通過(guò)生前預(yù)囑等方式實(shí)施安寧療護(hù)，目前立法條件尚不成熟。接下來(lái)將進(jìn)一步研究實(shí)施生前預(yù)囑和成立生前預(yù)囑注冊(cè)中心的必要性和可行性。

深圳成為第一個(gè)探索的城市。

2021年4月17日，深圳市生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)揭牌成立，這是繼北京之后的第二家推廣生前預(yù)囑的社會(huì)團(tuán)體。深圳市第二人民醫(yī)院老年科醫(yī)生李瑛擔(dān)任會(huì)長(zhǎng)。

在深圳市衛(wèi)健委安寧療護(hù)調(diào)研小組到深圳市第二人民醫(yī)院調(diào)研期間，李瑛提出建立深圳市生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)，得到深圳市衛(wèi)健委的肯定和支持。

有了深圳市衛(wèi)健委做業(yè)務(wù)主管單位，審批一路綠燈?！皡f(xié)會(huì)正式成立之后，衛(wèi)健委給我們提出的任務(wù)是，要朝著立法的方向推進(jìn)，如果沒(méi)有立法，生前預(yù)囑簽署人的意愿就無(wú)法得到保障。”李瑛說(shuō)。

2022年《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》修訂前，深圳衛(wèi)健委組織了多次立法討論會(huì)，最后定稿由深圳市衛(wèi)健委提交審批并順利通過(guò)。

李瑛說(shuō)：“我們推廣生前預(yù)囑理念，就是為了宣傳安寧療護(hù)，讓大家都知道，到了生命末期也可以把生命主動(dòng)權(quán)掌握在自己手中，走得更有尊嚴(yán)。”

《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》修訂稿通過(guò)后，7月5日，第一份生前預(yù)囑公證書在廣東省深圳市深圳公證處出爐。當(dāng)事人杜女士一早來(lái)到深圳公證處辦理生前預(yù)囑公證，提前約定了有關(guān)醫(yī)療救助的內(nèi)容，在填寫了申請(qǐng)表，并進(jìn)行了錄音、錄像等程序后，杜女士順利拿到生前預(yù)囑公證書。

仍需慎重

盡管深圳已成為全國(guó)第一個(gè)實(shí)現(xiàn)生前預(yù)囑立法的地區(qū)，但相關(guān)法律細(xì)則還沒(méi)有出臺(tái)，具體落地方面也還有很多問(wèn)題需要解決。

陳凱認(rèn)為，深圳雖然走在前列，但大范圍推廣還為時(shí)尚早。生前預(yù)囑涉及許多法律、醫(yī)學(xué)和倫理問(wèn)題，在相關(guān)制度尚不成熟的背景下，需要慎重對(duì)待?！拔磥?lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，生前預(yù)囑仍處于‘無(wú)支持、未禁止的狀態(tài)”。

陳凱表示，困難主要來(lái)自兩個(gè)方面：一是對(duì)適用生前預(yù)囑狀況的判斷，是否達(dá)到了不必?fù)尵鹊某潭?二是家屬的態(tài)度。對(duì)于預(yù)囑的執(zhí)行，條例只是要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)“尊重患者生前預(yù)囑的意思表示”，并沒(méi)有強(qiáng)制規(guī)定醫(yī)院或家屬必須執(zhí)行或者不執(zhí)行，在一定程度上，患者的預(yù)囑還是要依賴患者家屬和醫(yī)院共同配合才能實(shí)現(xiàn)。

目前，生前預(yù)囑在深圳推廣也存在一些阻礙。首先，國(guó)人對(duì)死亡的話題比較忌諱，如何讓民眾相對(duì)輕松地面對(duì)這個(gè)問(wèn)題是推廣工作的重點(diǎn);其次，公眾對(duì)生前預(yù)囑和安寧療護(hù)知曉率不高。

“在深圳市生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)接待的咨詢者中，大多是40歲至60歲有相關(guān)需求的人。越來(lái)越多的年輕人對(duì)生前預(yù)囑表現(xiàn)出積極態(tài)度，而前來(lái)咨詢的高齡老人相對(duì)很少?！崩铉f(shuō)。

國(guó)內(nèi)目前還沒(méi)有供患者訂立生前預(yù)囑并進(jìn)行公證的專業(yè)機(jī)構(gòu)。一旦患者陷入昏迷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以判斷家屬提交的生前預(yù)囑是否具有合法性，是否代表患者本人意愿。因此，制度保障還要進(jìn)一步完善，既要更好地保護(hù)患者本人的權(quán)益，也要降低醫(yī)療從業(yè)者面臨的風(fēng)險(xiǎn)。

陳凱認(rèn)為，生前預(yù)囑的及時(shí)和準(zhǔn)確傳遞，直接關(guān)系到其能否得以真正執(zhí)行?！傲⒎ǜ蛹?xì)化是有必要的，在當(dāng)前的情況下，我們建議找第三方具備公信力的機(jī)構(gòu)來(lái)訂立預(yù)囑并委托保管和傳遞預(yù)囑，這是較為穩(wěn)妥的選擇?！?/p>