劉佳璇

圖為紀(jì)錄片《中國(guó)醫(yī)生》中的四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室

非典、汶川地震、甲型H1N1流感、新冠肺炎疫情……進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，在我國(guó)每次重大災(zāi)難和公共衛(wèi)生事件中，都少不了重癥醫(yī)學(xué)科的參與。

重癥監(jiān)護(hù)室（Intensive Care Unit，ICU）被視為生命的最后一道防線。自現(xiàn)代意義上的重癥監(jiān)護(hù)室誕生以來(lái)，在滴滴答答的儀器聲中，全球的重癥醫(yī)生已經(jīng)挽救了數(shù)億生命，ICU也逐漸發(fā)展成更規(guī)范、更專業(yè)的“重癥醫(yī)學(xué)科”。

在中國(guó)，重癥醫(yī)學(xué)科雖然起步較晚，但在抗災(zāi)抗疫等一線，已多次發(fā)揮了重要作用。

“無(wú)論是何種狀態(tài)下的醫(yī)療救治，留住生命都是最重要的目標(biāo)，而要留住生命，重癥醫(yī)學(xué)科是最重要的救治力量。”四川大學(xué)華西天府醫(yī)院院長(zhǎng)、華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科教授康焰對(duì)《瞭望東方周刊》說(shuō)。

華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科成立于1992年5月12日，至今已走過(guò)30個(gè)年頭。從2020年初開(kāi)始，作為重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜遥笛娑啻吻巴挂咭痪€，參與救治全國(guó)各地新冠肺炎重癥患者。

“把病人從命懸一線中搶救過(guò)來(lái)是一種能力，但我們的目標(biāo)是不要走到搶救這一步?！笨笛嬲f(shuō)。

康焰

危難時(shí)刻顯身手

《瞭望東方周刊》：作為華西重癥醫(yī)學(xué)科和我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的親歷者，我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展都經(jīng)歷了哪些重要階段？

康焰：1991年，衛(wèi)生部在10余所部屬醫(yī)院中指定成立ICU，開(kāi)始推進(jìn)我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)的建設(shè)。當(dāng)時(shí)重癥醫(yī)學(xué)還沒(méi)有獨(dú)立成科，只有散布于各個(gè)專科的“監(jiān)護(hù)室”。

此舉是為了提升醫(yī)院的救治質(zhì)量，但要將各個(gè)科室的重癥病人集中到一個(gè)新科室，當(dāng)時(shí)還面臨一些阻力。

在2003年非典疫情的救治中，不少重癥病人出現(xiàn)嚴(yán)重急性呼吸衰竭，需要上呼吸機(jī)，但我國(guó)當(dāng)時(shí)能給病人集中上呼吸機(jī)的地方卻不多。這反映了一個(gè)問(wèn)題，就是呼吸機(jī)對(duì)急性呼吸衰竭的救治很重要，把這些危重病人、醫(yī)護(hù)和設(shè)備集中起來(lái)救治才是最有效的方法。

2008年是另一個(gè)很有意義的時(shí)間點(diǎn)?！?·12”汶川特大地震使四川省內(nèi)出現(xiàn)大量地震傷員，國(guó)務(wù)院派出的醫(yī)療督導(dǎo)組提出了“四集中”，即病人集中、醫(yī)護(hù)人員集中、醫(yī)療救治資源集中、管理集中。

這些傷員被轉(zhuǎn)運(yùn)到成都有能力接收的4家醫(yī)院中，其中華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治了122名重傷員，經(jīng)過(guò)一個(gè)半月的救治，死亡率最終控制在9.8%，一些高位截肢、出現(xiàn)器官衰竭的傷者也被成功救治。

“硬件問(wèn)題其實(shí)相對(duì)好解決，我們現(xiàn)在最缺的不是床位或新病房，而是專業(yè)的重癥醫(yī)護(hù)人員，特別是有清晰管理理念的重癥管理人員。”

這兩個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，讓行政管理部門(mén)和衛(wèi)生管理部門(mén)認(rèn)識(shí)到重癥醫(yī)學(xué)在重大衛(wèi)生事件和災(zāi)難中對(duì)于挽救生命的作用。2009年，重癥醫(yī)學(xué)科正式進(jìn)入了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》，代表這個(gè)學(xué)科得到了國(guó)家層面的認(rèn)可。

此后，在應(yīng)對(duì)地震、泥石流、爆炸等災(zāi)難事件和公共衛(wèi)生事件時(shí)，都能看到重癥醫(yī)生的身影。

新冠疫情是對(duì)我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)的又一次重大考驗(yàn)，但是我們經(jīng)受住了考驗(yàn)。在2020年武漢疫情的救治中，重癥醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的全面介入，使患者的整體病亡率得到有效控制。

如今，重癥醫(yī)學(xué)科已被公認(rèn)為一家醫(yī)院綜合實(shí)力的體現(xiàn)，是醫(yī)院安全的重要保障，重癥醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等對(duì)學(xué)科發(fā)展至關(guān)重要的事項(xiàng)，已在國(guó)家的重視下提上日程。

《瞭望東方周刊》：看來(lái)突發(fā)災(zāi)難、重大公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，客觀上推動(dòng)了我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

康焰：醫(yī)學(xué)發(fā)展史一直與戰(zhàn)爭(zhēng)、災(zāi)難、瘟疫等事件密切相關(guān)。一旦發(fā)生上述事件，就會(huì)在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生較多的病患、傷員，應(yīng)對(duì)危機(jī)與實(shí)施救治的過(guò)程，必然會(huì)促進(jìn)和完善醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

就重癥醫(yī)學(xué)來(lái)說(shuō)，20世紀(jì)70年代發(fā)達(dá)國(guó)家率先建立起較完整的學(xué)術(shù)體系，背后也有工業(yè)技術(shù)的推動(dòng)因素，因?yàn)榧夹g(shù)進(jìn)步讓醫(yī)療監(jiān)測(cè)設(shè)備、支持設(shè)備更加成熟。我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)雖起步相對(duì)較晚，但因?yàn)楦母镩_(kāi)放后經(jīng)濟(jì)與科技的進(jìn)步，目前我們和先進(jìn)國(guó)家相比，差距在逐漸縮小。

最缺的是人

《瞭望東方周刊》：新冠疫情發(fā)生以來(lái)，全球各國(guó)都出現(xiàn)了重癥醫(yī)療資源不足、難以適應(yīng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的情況，我國(guó)人均ICU床位和歐美、日韓相比還有一定差距，你怎么看待這個(gè)問(wèn)題？

康焰：我國(guó)醫(yī)療體系架構(gòu)和國(guó)外有很多不同，所以有時(shí)不能直接以人均床位數(shù)去簡(jiǎn)單對(duì)比。

以總?cè)丝跀?shù)來(lái)計(jì)算，我國(guó)ICU床位數(shù)量還需要增加。但更重要的是分層診療或者說(shuō)社區(qū)醫(yī)療水平仍然有限，群眾看病都愿意去大醫(yī)院，大量床位被用來(lái)收治本該留在社區(qū)醫(yī)院的病人，ICU床位比例因此受到限制。

舉例來(lái)說(shuō)，2008年汶川地震后，為了將床位留給地震傷員，我們對(duì)全院住院病人進(jìn)行了梳理，一下騰出1500個(gè)床位，這相當(dāng)于華西醫(yī)院全院床位的1/3。這些出院的病人都回到了社區(qū)，沒(méi)有一個(gè)人因?yàn)榈⒄`治療又回到華西醫(yī)院，說(shuō)明在當(dāng)時(shí)有1/3的住院病人其實(shí)沒(méi)有留在醫(yī)院治療的必要。

相比之下，一些發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院總床位規(guī)模并不大，但I(xiàn)CU床位比例達(dá)30%-40%，不需由大醫(yī)院救治的病人已由家庭醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)院過(guò)篩出來(lái)，大醫(yī)院床位只接收真正需要大醫(yī)院救治的病人。

華西醫(yī)院目前約有220張ICU床位，這在全國(guó)醫(yī)院中規(guī)模已經(jīng)很高，但比例只占全院床位的5%，依然是在超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的。

所以，重癥醫(yī)療資源不足的問(wèn)題要和整個(gè)醫(yī)療體系建設(shè)聯(lián)系起來(lái)看。

《瞭望東方周刊》：根據(jù)你的經(jīng)驗(yàn)，如何在現(xiàn)有條件下提升重癥醫(yī)療資源效能？

康焰：關(guān)鍵在管理。

2020年，我?guī)ьI(lǐng)130人的隊(duì)伍去了武漢，其中40%是重癥醫(yī)護(hù)人員，60%來(lái)自于其他?？啤Ｎ覀?cè)谖錆h大學(xué)人民醫(yī)院東院接管了兩個(gè)病區(qū)共80張床，按照一般標(biāo)準(zhǔn)，80個(gè)重癥病人需要240個(gè)護(hù)士、64個(gè)醫(yī)生，如何有效救治？

我們發(fā)現(xiàn)這些ICU內(nèi)的病人也有輕、中、重之分。我們?cè)O(shè)定了相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病人進(jìn)行了分級(jí)管理：約75%為較輕的病人，日常管理不需投入那么多醫(yī)護(hù)人員;約15%為老年人，有基礎(chǔ)病，我們把這些病人交給老年科和其他?？拼蠓騺?lái)管理;10%為需要上ECMO（體外膜肺氧合，俗稱人工肺）、抗休克治療的危重病人，那么就由我手上這40%的重癥醫(yī)護(hù)人員來(lái)管理。

最終我們的救治成功率很高，管理效果非常好。

在各地定點(diǎn)醫(yī)院參與救治時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)花時(shí)間最多的其實(shí)是理順排班、查房、分級(jí)等一系列管理問(wèn)題。如果管理沒(méi)有做好，醫(yī)護(hù)人員的能力也無(wú)法發(fā)揮;而管理一旦理順，團(tuán)隊(duì)能力就會(huì)很快得到釋放。

硬件問(wèn)題其實(shí)相對(duì)好解決，我們現(xiàn)在最缺的不是床位或新病房，而是專業(yè)的重癥醫(yī)護(hù)人員，特別是有清晰管理理念的重癥管理人員。

“在重癥醫(yī)學(xué)科的信息化和智慧化上，還有很多的工作需要關(guān)注，如信息兼容互通、利用信息技術(shù)手段進(jìn)行遠(yuǎn)程人才培養(yǎng)等等?！?/blockquote>

隨時(shí)都可能轉(zhuǎn)為“戰(zhàn)時(shí)”

《瞭望東方周刊》：為提高應(yīng)對(duì)突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的能力和水平，各地已開(kāi)始按照“平戰(zhàn)結(jié)合”思路，在一些新建醫(yī)院內(nèi)設(shè)置可實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)時(shí)轉(zhuǎn)化的“隱形ICU”。站在重癥醫(yī)生的角度，你如何看待“平戰(zhàn)結(jié)合”？

康焰：“平戰(zhàn)結(jié)合”主要針對(duì)硬件建設(shè)，包括考慮在城市中的公共場(chǎng)館中增加氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓等管路，使之可以轉(zhuǎn)化為方艙醫(yī)院;在醫(yī)院規(guī)劃建設(shè)中做好“三區(qū)兩通道”（“三區(qū)”為清潔區(qū)、污染區(qū)和半污染區(qū)，“兩通道”為醫(yī)務(wù)人員通道、病人通道）預(yù)留方案等等。

在人員方面，專科可能也會(huì)按“平戰(zhàn)結(jié)合”來(lái)設(shè)計(jì)應(yīng)急預(yù)案，但對(duì)于ICU來(lái)說(shuō)，我們隨時(shí)都可能轉(zhuǎn)為“戰(zhàn)時(shí)”。這種“戰(zhàn)時(shí)”未必是傳染性疾病出現(xiàn)的時(shí)候，重大車(chē)禍、安全事故、自然災(zāi)害發(fā)生時(shí)，重癥醫(yī)生要隨時(shí)出現(xiàn)給予專業(yè)救治。所以，我們平時(shí)都會(huì)有一個(gè)應(yīng)對(duì)此類(lèi)突發(fā)事件的組隊(duì)預(yù)案，可以迅速抽出一個(gè)團(tuán)隊(duì)出發(fā)。

經(jīng)過(guò)兩年多來(lái)新冠疫情的磨煉，全國(guó)大型醫(yī)院的重癥醫(yī)療隊(duì)伍也都有了應(yīng)急的預(yù)案準(zhǔn)備，以后應(yīng)該隨時(shí)可以實(shí)現(xiàn)人員的迅速組隊(duì)。

《瞭望東方周刊》：在對(duì)新冠患者的救治過(guò)程中，包括你在內(nèi)的專家組成員都強(qiáng)調(diào)重癥救治“關(guān)口前移”，為何“關(guān)口前移”如此重要？

康焰：我們的目的是挽救生命，但是如果病人已病入膏肓，ICU也很難將其救過(guò)來(lái)。重癥醫(yī)生希望，病人能夠在病情惡化到難以挽救前就及時(shí)就醫(yī)，這樣病情可逆才有希望，提高救治成功率才有可能。

重癥病人的病情都是瞬息萬(wàn)變。有些病人看起來(lái)并不嚴(yán)重，其實(shí)已有很多隱患，如果沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，病情會(huì)進(jìn)一步加重。因此，我們?cè)谛鹿诨颊呔戎沃杏绕鋸?qiáng)調(diào)“關(guān)口前移”，也就是重癥醫(yī)生主動(dòng)出擊，走到普通病區(qū)，協(xié)助找出有輕轉(zhuǎn)重風(fēng)險(xiǎn)的病人，在普通病區(qū)對(duì)這些病人重點(diǎn)管理，一旦病情出現(xiàn)轉(zhuǎn)重情況，就馬上轉(zhuǎn)到ICU集中救治。這種早期篩查是我們降低病亡率最重要的手段。

華西醫(yī)院創(chuàng)新應(yīng)用信息化技術(shù)評(píng)估患者疾病危重程度。圖為華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科中心ICU的SOFA 評(píng)分系統(tǒng)

沒(méi)有圍墻的ICU

《瞭望東方周刊》：在華西醫(yī)院的日常管理中，重癥救治的“關(guān)口前移”有所體現(xiàn)嗎？

康焰：重癥醫(yī)學(xué)界有一個(gè)理念是“沒(méi)有圍墻的ICU”，就是重癥醫(yī)生要邁出ICU病房，向?qū)？漆t(yī)生傳遞識(shí)別重癥病人的重要性。在各?？谱≡嚎傖t(yī)師上崗前，我們的重癥醫(yī)學(xué)科老師會(huì)對(duì)他進(jìn)行“如何識(shí)別重癥病人”的培訓(xùn)，這是重癥救治理念的前移。

我們現(xiàn)在也在基于信息化建設(shè)來(lái)打造技術(shù)工具。華西醫(yī)院和華西天府醫(yī)院現(xiàn)在建立了“重癥全救治鏈管理”模式，對(duì)院內(nèi)普通病房中潛在的重癥病人進(jìn)行智能化識(shí)別和快速處理。

機(jī)器并不能替代醫(yī)生實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療，但是卻能夠進(jìn)行預(yù)警和輔助診治。中心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)以及預(yù)警系統(tǒng)能夠自動(dòng)識(shí)別危及患者生命的狀況，一旦出現(xiàn)預(yù)警信息，不同的快速反應(yīng)小組就會(huì)根據(jù)病人情況進(jìn)行干預(yù)，從而大大提升救治效果。

有時(shí)候我們根本不需要走到救治這一步，在第一時(shí)間干預(yù)后，就防止了病情的加重，從而讓病人不會(huì)轉(zhuǎn)為重癥。

《瞭望東方周刊》：這是否也是“智慧ICU”建設(shè)的一環(huán)？

康焰：這只是很小的一部分。在重癥醫(yī)學(xué)科的信息化和智慧化上，還有很多的工作需要關(guān)注，如信息兼容互通、利用信息技術(shù)手段進(jìn)行遠(yuǎn)程人才培養(yǎng)等等。

信息化和智慧化建設(shè)對(duì)于人才培養(yǎng)和區(qū)域醫(yī)療發(fā)展都會(huì)發(fā)揮作用。在提到醫(yī)療資源的均衡發(fā)展時(shí)，經(jīng)常出現(xiàn)的提法是“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉”，我們現(xiàn)在正在想辦法，重點(diǎn)提升基層的重癥救治水平。

我們建設(shè)了華西重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科聯(lián)盟，在線上打通信息關(guān)聯(lián)，可以實(shí)現(xiàn)日常定期的遠(yuǎn)程查房，以及緊急會(huì)診。學(xué)科聯(lián)盟里其他醫(yī)院的住院醫(yī)生要在這套信息系統(tǒng)中參加所有華西醫(yī)院住院醫(yī)生的培訓(xùn)課程并通過(guò)考核，而我們的學(xué)術(shù)活動(dòng)也全部開(kāi)放給他們。很多過(guò)去沒(méi)有機(jī)會(huì)參與此類(lèi)培訓(xùn)的基層醫(yī)生，學(xué)習(xí)熱情非常高。

2022年，我們開(kāi)始承擔(dān)“四川省二三級(jí)醫(yī)院重癥救治能力提升計(jì)劃”這一項(xiàng)目，我們希望選點(diǎn)布置這套在學(xué)科聯(lián)盟中已經(jīng)使用的系統(tǒng)，讓基層的住院醫(yī)生和華西醫(yī)院的住院醫(yī)生，能在同一場(chǎng)景下工作和接受教育培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)團(tuán)隊(duì)能力的集體提升。

如果一家基層醫(yī)院整體的水平不夠，優(yōu)秀人才很難留住。只有團(tuán)隊(duì)的水平和管理效能共同提升，讓人才從基層成長(zhǎng)起來(lái)，并在基層也有成就，才能讓人留下來(lái)，而不會(huì)被大醫(yī)院所虹吸。

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