鐘巖　雷雨擎　張銀珍　趙長偉

【摘 要】 總結(jié)天池傷科流派第四代傳承人趙文海教授治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)驗(yàn)。趙文海教授認(rèn)為，其病因主要為肝腎之精虧損，外邪侵襲人體，瘀血痹阻經(jīng)脈，血行不暢，關(guān)節(jié)不穩(wěn)而發(fā)病。病機(jī)的關(guān)鍵在于肝腎虧虛、血瘀氣滯，故在治腎亦治骨思想基礎(chǔ)上，提出補(bǔ)益肝腎、活血除痹的治療方法;且善用藥對，辨證論治，取得滿意療效。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥;天池傷科流派;藥對;補(bǔ)益肝腎;經(jīng)驗(yàn)傳承;趙文海

趙文海教授為天池傷科流派第四代傳承人，全國名老中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨傷科主任，擅長應(yīng)用特色中藥及手法治療各種骨傷科疾病，其獨(dú)特的診療思想，在臨床運(yùn)用中獲得良好的療效。

腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation，LDH）是以退行性或外力作用導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，椎間盤纖維環(huán)突出，壓迫神經(jīng)根而產(chǎn)生腰痛、下肢放射痛或麻木、下肢無力等癥狀表現(xiàn)的疾病[1-2]，屬中醫(yī)學(xué)“腰痛病”范疇[3]，分為寒濕腰痛、濕熱腰痛、瘀血腰痛、腎虛腰痛[4]。趙文海教授根據(jù)東北地區(qū)獨(dú)特環(huán)境因素及地域特點(diǎn)，通過對發(fā)病因素的研究，認(rèn)為人之肝腎精氣逐漸衰弱，精血不能濡養(yǎng)經(jīng)筋，加之跌撲久勞、六淫侵襲，而致瘀血痹阻，即肝腎虧虛為本，瘀血痹阻為標(biāo)，總結(jié)出補(bǔ)益肝腎、活血除痹診療思路，故應(yīng)從補(bǔ)肝益腎入手，使經(jīng)脈得到濡養(yǎng)，活血化瘀配合其中，機(jī)體氣血周行通暢，則其病可除。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收獲頗多，現(xiàn)將其治療LDH經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

趙文海教授將肝腎虧虛，六淫侵襲人體痹阻經(jīng)脈以致血瘀氣滯總結(jié)為LDH的基本病因病機(jī)。虛證方面，肝腎虧虛主要表現(xiàn)為肝腎功能的虛衰，人之先天肝腎精氣及氣血虧虛，以致機(jī)體無力抗邪，不榮則痛?！毒霸廊珪ぱ础吩疲骸把粗撟C十居八九?！睂?shí)證方面，六淫侵襲人體經(jīng)脈閉阻，血瘀氣滯，主要表現(xiàn)為風(fēng)寒濕等外感六淫侵襲人體，經(jīng)脈閉阻，日久則為瘀血，不通則痛[5]?！镀咚蓭r集·腰痛》所載：“實(shí)者，非腎家自實(shí)，是兩腰經(jīng)絡(luò)血脈之中，為風(fēng)寒濕之所侵?！比羧酥I氣充盈，肝氣調(diào)達(dá)，氣血調(diào)和，則骨堅(jiān)而筋柔，體健有力;反之，則筋骨失柔，關(guān)節(jié)失穩(wěn)。

1.1 肝腎精虧骨損 《素問·六節(jié)藏象論篇》云：“腎者……其充在骨。”趙文海教授認(rèn)為，LDH發(fā)病的根本在于腎中精氣不足，肝血不充，以致髓生無源，旁生骨贅，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)，腰部疼痛，下肢痿軟無力，活動(dòng)受限。治療中應(yīng)將補(bǔ)益肝腎、填精益髓貫穿始終，方使骨骼強(qiáng)壯，運(yùn)動(dòng)靈巧。肝主筋，《素問·痿論篇》記載：“肝主身之筋膜?！苯钅じ灿诠嵌塾陉P(guān)節(jié)，肝血充盈則筋膜得以濡養(yǎng)，身體屈伸活動(dòng)靈活。若肝血虧虛，則筋力不健，肢體麻木，筋脈拘急[6]?！夺t(yī)宗必讀》云：“東方之木，無虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝。”若腎精虧損則肝血便無生化之源，厥陰必待少陰之精足方能血充氣暢，疏泄條達(dá)，故欲調(diào)肝血必先充腎精，腎精足則肝血自生。

1.2 瘀血痹阻 趙文海教授認(rèn)為，LDH與筋骨受損密切相關(guān)。因其發(fā)病多為勞作、跌撲損傷，從而筋骨受損，血溢脈外，瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血經(jīng)氣不能調(diào)達(dá)，以致筋骨失穩(wěn)而發(fā)病。正如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》記載：“血行不得反其空，故為痹厥也。”感寒受濕，冒雨當(dāng)風(fēng)，則外淫邪氣侵襲人體，阻滯經(jīng)脈;加之東北地區(qū)冬季漫長寒冷，夏季短暫晝夜溫差大，冬季多雨雪而氣候濕潤，形成了LDH發(fā)病的外在因素。勞作跌撲損傷，筋脈失養(yǎng)，乃外邪侵襲人體的條件[7]。因氣血傷于內(nèi)，外邪損于外，共同作用，以致血溢脈外，瘀血停滯，經(jīng)絡(luò)閉阻。

2 辨證用藥

本病為慢性退行性疾病，正虛邪實(shí)為主要病機(jī)[8]。趙文海教授臨證時(shí)主張以補(bǔ)益肝腎為主—滋補(bǔ)肝腎之精氣、固后天氣血之本，滋其源;活血除痹為輔—活血化瘀、祛邪除痹、通經(jīng)活絡(luò)，解其標(biāo)。標(biāo)本兼顧方可氣血調(diào)達(dá)，經(jīng)脈通暢。故自擬頸腰壯骨方辨證加減用藥，經(jīng)20年臨床驗(yàn)證療效顯著。此方功效在于滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨、活血止痛。主要藥物有熟地黃、淫羊藿、鹿銜草、羌活、雞血藤、豨薟草、當(dāng)歸、延胡索、獨(dú)活、黃芪、地龍、蜈蚣等。方中藥對配伍獨(dú)特，如熟地黃配伍淫羊藿可調(diào)和腎中陰陽、促進(jìn)骨的生發(fā)[9-10];當(dāng)歸伍黃芪氣血雙補(bǔ)，養(yǎng)筋調(diào)骨;當(dāng)歸輔熟地黃補(bǔ)腎填髓，行血除痹;羌活配獨(dú)活取意于羌活勝濕湯，祛風(fēng)而不動(dòng)血，燥濕而不傷正;雞血藤輔鹿銜草，通經(jīng)活絡(luò)不留邪;地龍、蜈蚣相配善除風(fēng)濕頑痹，邪氣深入經(jīng)髓，非草木之品可剔除，必采用蟲類藥透骨搜絡(luò)[11-12]。因其臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)不同，可在頸腰壯骨方的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減。

2.1 調(diào)肝益腎 肝血受腎精以為生，腎精不足，骨髓失養(yǎng)，經(jīng)筋不調(diào)則出現(xiàn)腰部隱痛，屈伸、行走困難，舌質(zhì)淡紅或淡白，脈沉細(xì)而無力。故在用藥上應(yīng)滋腎生髓，調(diào)肝益腎。腎陰虧虛五心煩熱、頭暈耳鳴、脈細(xì)數(shù)者，則重用枸杞子、醋鱉甲、醋龜甲滋陰潛陽;腎陽虧虛小便清長、自汗、便溏者，加附子、肉蓯蓉補(bǔ)腎助陽、強(qiáng)筋壯骨;肝氣郁滯情緒煩躁者，加柴胡、香附、延胡索疏肝解郁、理氣止痛;脾胃虧虛納差者，加陳皮、懷山藥、茯苓補(bǔ)中益氣、理氣健脾。

2.2 活血除痹 因外邪侵襲，正氣虧損，導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻，血溢脈外，瘀血痹阻，出現(xiàn)腰部周圍疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)刺痛，夜間痛甚，舌質(zhì)暗紅或紫暗，苔白或膩，脈緊。故應(yīng)活血除痹，輔以祛風(fēng)散寒。風(fēng)邪重者，加川芎、防風(fēng)祛風(fēng)解表，除濕止痛;疼痛劇烈者，加乳香、沒藥辛散苦泄，內(nèi)能宣通臟腑、暢調(diào)氣血，外能通經(jīng)活絡(luò)、行氣止痛;表虛里寒者，加麻黃、黑順片、細(xì)辛取意麻黃附子細(xì)辛湯，助陽解表，溫經(jīng)散寒;濕熱劇者，加黃柏、蒼術(shù)、牛膝、生地黃清熱涼血，利水滲濕;痰飲阻滯肢節(jié)困重者，加芥子、姜半夏燥濕化痰，散結(jié)通絡(luò);瘀滯重者，加虻蟲、水蛭破瘀通經(jīng)，通利血脈。

3 病案舉例

患者，男，54歲，2019年11月14日初診。以3個(gè)月前因勞累腰部疼痛，7 d前受涼后加重為主訴?；颊?個(gè)月前因勞累出現(xiàn)腰部疼痛，酸軟無力，活動(dòng)不利，久坐及久站時(shí)加重，休息后癥狀有所緩解。7 d前因受涼上述癥狀突然加重，遂來我院就診。刻下：腰部疼痛，活動(dòng)不利，痛有定處，長時(shí)間行走、站立時(shí)腰部癥狀加重，畏寒，夜尿頻多，1夜3次，便溏，舌質(zhì)暗、有瘀斑，苔白，脈沉澀。查體腰部肌肉緊張，L3～L4、L4～L5棘間及棘旁壓痛，叩擊痛陽性，無放射痛。腰椎活動(dòng)范圍前屈35°，后伸15°，左右側(cè)屈18，左右旋轉(zhuǎn)15°，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)70°及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陽性。雙下肢皮膚感覺正常，左側(cè)膝反射及跟腱反射減弱，左側(cè)足拇指背伸肌力減弱，病理反射未引出，余肢未見明顯異常。腰椎MRI示L3～L5椎體骨質(zhì)增生;L3～L4、L4～L5椎間盤突出伴椎管狹窄。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：腰痛?。I虛夾瘀證）。治宜補(bǔ)益肝腎，活血除痹。予頸腰壯骨方加土鱉蟲6 g、炒桃仁6 g、桂枝15 g、香附12 g、肉桂3 g、黑順片5 g。7劑，水煎，每日2次，早晚分服。

2019年11月22日二診，患者腰部疼痛減輕，活動(dòng)不利稍緩解，畏寒減輕，納差，夜尿較前減少，1夜1次，舌質(zhì)淡、有瘀斑，苔薄白，脈沉澀。查體腰部壓痛及叩擊痛減輕。腰椎活動(dòng)范圍前屈50°，后伸20°，左右側(cè)屈25°，左右旋轉(zhuǎn)20°，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)80°弱陽性。上方加炒麥芽15 g、茯苓15 g、陳皮10 g、山楂10 g，調(diào)和脾胃中焦之氣。囑繼服7劑，煎服方法同前。

2019年11月29日三診，患者上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腰部偶有疼痛，活動(dòng)靈活，畏寒癥狀消失，納可，寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。上方再服7劑以鞏固療效。囑患者加強(qiáng)腰背部功能鍛煉，避免勞累受涼。

2019年12月10日四診，患者腰部癥狀基本消失，飲食睡眠良好，日常工作勞動(dòng)尚可，查體腰部壓痛及叩擊痛陰性，腰椎活動(dòng)范圍正常，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。囑再服上方10劑，繼續(xù)功能鍛煉，注意日常勞動(dòng)強(qiáng)度及時(shí)間，隨訪

2個(gè)月后患者無明顯癥狀。

按語：此患者年老體衰，勞作日久，腎精虧損，猝然發(fā)病，左下肢放射痛及沉重感明顯，腰膝酸軟等，結(jié)合現(xiàn)病史及舌苔、脈象可知其腎虛精虧，骨髓失養(yǎng)，瘀血痹阻，遂給予頸腰壯骨方加減以補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血除痹止痛，在原方基礎(chǔ)上加香附輔延胡索增強(qiáng)理氣止痛之效，桂枝、肉桂、黑順片溫經(jīng)通絡(luò)，炒桃仁、土鱉蟲加強(qiáng)活血化瘀通絡(luò)之功。二診患者癥狀較前減輕，但因活血后出現(xiàn)脾胃之氣受損，飲食減少，在前方基礎(chǔ)上加入炒麥芽、茯苓健脾益氣，陳皮理氣燥濕，山楂既能活血化瘀又消食健胃。三診患者諸癥皆輕，但仍有腎虛精損、瘀血痹阻之象，故在原方基礎(chǔ)上加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，增強(qiáng)腰部核心力量。四診患者生活勞動(dòng)已無困難，疼痛、下肢麻木癥狀基本消失，囑患者再服10劑以鞏固療效，癥狀消失。

4 小 結(jié)

綜上所述，LDH病情復(fù)雜，遷延難愈，虛實(shí)夾雜。趙文海教授在天池傷科流派治腎亦治骨學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下[13]，結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮東北地區(qū)道地藥材優(yōu)勢，方精藥簡，合理配伍，體現(xiàn)了“治痹者需辨病因，知虛實(shí)，查邪盛衰，明其主次，遣方用藥方可奏效”[14]。通過發(fā)揮天池傷科獨(dú)特的藥對理解，形成了獨(dú)到的學(xué)術(shù)思想及辨證用藥理念[15]。本文僅為筆者在跟診時(shí)的一點(diǎn)總結(jié)及歸納，趙文海教授臨床中用藥經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)不止于此，故仍需進(jìn)一步總結(jié)及探析。

參考文獻(xiàn)

[1] 張兆振，楊豪，郭會(huì)卿，等.腰椎間盤突出癥的國內(nèi)外研究進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（6）：70-73.

[2] 高宏偉，李守超，呂邵娃.中藥治療腰椎間盤突出癥臨床研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，23（3）：98-102.

[3] 李滿意，張子揚(yáng)，婁玉鈐.腰痹的源流及相關(guān)歷史文獻(xiàn)復(fù)習(xí)（上）[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（5）：39-46.

[4] 吳勉華，王新月.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：453-459.

[5] 趙文海，聞輝，趙長偉.腰腿痛寧膠囊治療腰椎間盤突出癥臨床研究[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28（6）：994.

[6] 周玉明.從“腎主骨、肝主筋”理論治療腰椎間盤突出癥體會(huì)[J].中國中醫(yī)急癥，2013，22（2）：337.

[7] 趙文海，聞輝，王晶石，等.論筋骨關(guān)節(jié)痹證治[J].長春中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，4（3）：23-24.

[8] 李忠林，陳桂鳳.綜合非藥物中醫(yī)技術(shù)聯(lián)合茶歇健康操對久坐族腰椎間盤突出癥的近遠(yuǎn)期療效觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2021，10（11）：6-9，16.

[9] 陳思琦，李佳欣，吳鑫宇，等.熟地黃的藥理學(xué)研究進(jìn)展[J].化學(xué)工程師，2019，33（11）：46-50.

[10] 馮宜蒀，來積芳，董萬濤，等.基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的“淫羊藿-熟地黃”配伍治療骨質(zhì)疏松癥作用機(jī)制研究[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2021，27（6）：875-881.

[11] 沙濱，朱婉華.從孟河醫(yī)派的傳承談蟲類藥在風(fēng)濕病中的應(yīng)用[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（8）：64-65，75.

[12] 趙玲玉，何迎春.國醫(yī)大師朱良春“治未病”思想在痹病臨床中的應(yīng)用探析[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2021，45（1）：23-27.

[13] 劉浪，安璐，趙長偉，等.天池傷科流派趙文海教授從腎論治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2020，9（7）：38-40，44.

[14] 趙文海.天池傷科流派傳薪：國醫(yī)大師劉柏齡傷科臨證精粹[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2019：33.

[15] 張銀珍，王彥鵬，鐘巖，等.趙文海教授應(yīng)用丹參-葛根配合手法治療頸椎病經(jīng)驗(yàn)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2021，10（9）：47-50.

收稿日期：2021-09-14;修回日期：2021-12-08