邢海清　雷美珠　陳興坤　李榮　蘇寅

【摘 要】目的：觀察加味豬苓湯治療陰虛濕熱型膝關節(jié)退變性滑膜炎的臨床療效。方法：選取2018年6月至2020年6月在福建中醫(yī)藥大學附屬寧德中醫(yī)院骨一科門診就診的陰虛濕熱型膝關節(jié)退變性滑膜炎患者66例，隨機分為治療組和對照組，每組33例。對照組患者給予塞來昔布膠囊口服及氟比洛芬巴布膏外貼，治療組患者給予加味豬苓湯沖服。2組均以2周為1個療程，共治療2個療程。觀察

2組患者治療前及治療2周、治療4周關節(jié)腫脹度評分、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、Lysholm膝關節(jié)功能評分、中醫(yī)證候積分，并比較2組臨床療效。結果：治療4周后，治療組關節(jié)腫脹改善程度、疼痛VAS評分、Lysholm膝關節(jié)功能評分、中醫(yī)證候積分顯著優(yōu)于對照組（P < 0.05）;治療組總有效率為90.90%，對照組為72.73%，差異有統計學意義（P < 0.05）。結論：加味豬苓湯治療陰虛濕熱型膝關節(jié)退變性滑膜炎臨床療效顯著，不僅能促進膝關節(jié)積液的吸收，緩解膝關節(jié)腫脹和疼痛，改善膝關節(jié)功能，還能改善中醫(yī)證候，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 膝關節(jié)退變性滑膜炎;陰虛濕熱型;加味豬苓湯;中醫(yī)證候;臨床療效

Clinical Observation of Jiawei Zhuling Tang（加味豬苓湯）in the Treatment of Knee Degenerative Synovitis of

Yin Deficiency and Damp Heat Type

XING Hai-qing，LEI Mei-zhu，CHEN Xing-kun，LI Rong，SU Yin

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of Jiawei Zhuling Tang（加味豬苓湯）on knee

degenerative synovitis of yin deficiency and damp heat type.Methods：From June 2018 to June 2020，66 patients with knee degenerative synovitis of yin deficiency and damp heat type were selected from the First Outpatient Department of Osteology，Ningde Hospital of Traditional Chinese Medicine，affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine.All cases were randomly divided into an observation group and a control group，with 33 cases in each.Those in the control group were given celecoxib capsule orally and flurbiprofen cataplasm externally;while those in the observation group were given Jiawei Zhuling Tang.The two groups were treated for 2 weeks.The joint swelling score，VAS，Lysholm knee function score and TCM syndrome score of the two groups before treatment，2 weeks and 4 weeks after treatment were observed，and the clinical effects of the two groups were compared.Results：After 4 weeks of treatment，the improvement degree of joint swelling，VAS，Lysholm knee function score and TCM syndrome score of the observation group were significantly better than those of the control group（P < 0.05）.The total effective rate of the observation group was 90.90% and that of the control group was 72.73%.The difference was statistically significant（P < 0.05）.Conclusion：The clinical effect of Jiawei Zhuling Tang in the treatment of knee degenerative synovitis of yin deficiency and damp heat type is significant.It can not only promote the absorption of knee effusion，alleviate knee swelling and pain，improve knee function，but also improve TCM syndrome，worthy of clinical application.

【Keywords】degenerative synovitis of knee joint;yin deficiency and damp heat syndrome;Jiawei Zhuling Tang（加味豬苓湯）;TCM syndrome;clinical efficacy

膝關節(jié)退變性滑膜炎是指膝關節(jié)滑膜在遭受慢性、積累性勞損后，發(fā)生水腫、充血、滲出增多等病理改變，以膝關節(jié)腫脹、疼痛、積液、活動受限為主要臨床表現的無菌性炎癥性疾病，是骨傷科臨床的常見病、多發(fā)病，多見于中老年患者。隨著我國老齡化社會的發(fā)展，膝關節(jié)退變性滑膜炎呈逐年增多趨勢[1]。同時，滑膜炎也是膝骨關節(jié)炎的重要病理變化之一，是加速膝骨關節(jié)炎相關疾病進展的重要病理因素，并伴隨膝骨關節(jié)炎病變的整個過程[2]。目前，針對滑膜炎的治療已作為膝骨關節(jié)炎治療的重要靶點[3]。雖然沒有公認針對膝關節(jié)滑膜炎的規(guī)范治療方案，但是治療目的是一致的，主要是消除膝關節(jié)腫脹、緩解疼痛、改善膝關節(jié)功能、延緩膝關節(jié)進一步退變，而滑膜炎得到有效抑制的關鍵性表現是膝關節(jié)內積液的吸收、滑膜腫脹的消退[4]。中醫(yī)學在膝關節(jié)退變性疾病的防治上進行了不懈的探索和創(chuàng)新，尤其在整體觀念及辨證論治的基礎上，積累了豐富的臨床經驗，具有獨特的優(yōu)勢。

蘇寅主任醫(yī)師團隊在數十年診治膝關節(jié)退變性疾病的臨床實踐中發(fā)現，東南沿海地區(qū)患有膝關節(jié)退變性滑膜炎的中老年患者中以陰虛與濕熱2種證候兼見的居多，這與游建勇等[5]調查的福州地區(qū)體檢人群證素以陰虛兼濕熱最多的結論相一致。本研究選用加味豬苓湯治療中老年陰虛濕熱型膝關節(jié)退變性滑膜炎33例，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年6月在福建中醫(yī)藥大學附屬寧德中醫(yī)院骨一科門診就診的陰虛濕熱型膝關節(jié)退變性滑膜炎患者66例，采用隨機數字表法分為治療組和對照組，每組33例。治療組男9例，女24例;年齡43～77歲，平均（59.24±9.74）歲;病程最短1周，最長47個月，平均（30.73±6.35）個月;雙膝11例，單膝22例。對照組男11例，女22例;年齡41～78歲，平均（57.07±9.02）歲;病程最短5 d，最長49個月，平均（31.36±5.67）個月;雙膝9例，單膝24例。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 按照中華中醫(yī)藥學會骨傷科分會2016年《成人膝關節(jié)退變性滑膜炎診斷與臨床療效評價專家共識》[6]的膝關節(jié)滑膜炎診斷標準及《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]，結合患者臨床證候情況，制定以下辨證標準。主癥：①膝關節(jié)腫脹、下肢困重;②膝關節(jié)脹悶不適，疼痛，遇熱加劇，晝輕夜重;③膝關節(jié)屈伸活動受限，動則痛劇，步履艱難;④觸診皮溫增高，或不高，浮髕試驗（+）;⑤彩超檢查見膝關節(jié)內積液，抽取的關節(jié)液呈黃色或淡黃色。次癥：①膝部皮膚自覺發(fā)熱或觸之發(fā)熱;②口干、口黏，不欲飲，五心煩熱，腰膝酸軟，小便黃，大便干結或黏膩不爽;

③舌質紅，苔黃膩，脈沉細。同時符合主癥①～③和其他任意1項主癥及2項次癥即可確診。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準;②近期未行其他相關治療;③年齡40～80歲，性別不限;④患者自愿接受，積極配合試驗，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①膝關節(jié)皮膚有皮疹、破損或感染，重度畸形者;②妊娠期、哺乳期女性;③對本試驗藥物有過敏史者;④惡性腫瘤、心肝肺腎胃腸等重要臟器不可耐受的原發(fā)性疾病者;⑤語言溝通困難及精神、心理異常者;⑥關節(jié)感染、痛風性關節(jié)炎等其他疾病引起的膝關節(jié)滑膜病變者。

2 方 法

2.1 治療方法 對照組給予塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，產品批號J20170126，規(guī)格0.2 g）每次0.2 g，每日2次，口服;氟比洛芬巴布膏（北京泰德制藥股份有限公司，產品批號J20170109，規(guī)格40 mg），每次1貼，每12 h更換1次，外貼。治療組給予加味豬苓湯顆粒劑（福建中醫(yī)藥大學附屬寧德中醫(yī)院·廣東一方顆粒公司調配。藥物組成：豬苓20 g、茯苓20 g、阿膠10 g、滑石20 g、澤瀉20 g、川牛膝15 g、海桐皮15 g、虎杖15 g、薏苡仁20 g、地龍12 g、甘草6 g），取一盒顆粒藥倒入杯中，加100 mL左右開水溶解，充分攪拌后放置3 min，一次服用完。每日2次，于早、晚餐后30 min內服。2組均以2周為1個療程，共治療

2個療程。

2.2 觀察指標

2.2.1 膝關節(jié)腫脹度 膝關節(jié)腫脹度評分標準：無腫脹，0分;輕度腫脹，皮膚紋理變淺，骨性標志仍明顯，1分;中度腫脹，皮膚紋理基本消失，骨性標志不明顯，2分;重度腫脹，皮膚緊繃，骨性標志消失，3分[8]。

2.2.2 膝關節(jié)疼痛程度 采用視覺模擬評分法（VAS）評分，0表示無疼痛，之后隨數值增加程度加重，10表示疼痛劇烈（服用止痛藥物仍無法緩解）。

2.2.3 膝關節(jié)功能評價 采用Lysholm膝關節(jié)評分表對膝關節(jié)功能進行評價，分值為0～100分，分值越高膝關節(jié)功能越好。

2.2.4 中醫(yī)證候改善效果 參考文獻[7，9-10]制訂中醫(yī)證候積分量表進行評分，3個主癥和2個次癥均采用半定量等級計分評價方法，即按無、輕、中、重4個等級，主癥計為0，2，4，6分，次癥計為0，1，2，3分，舌脈具體描述，不記分。并根據證候積分改善率評價療效。痊愈：治療后臨床癥狀基本消失，積分改善率≥95%。顯效：治療后臨床癥狀較治療前顯著改善，積分改善率為70%～< 95%。有效：治療后臨床癥狀較治療前有所好轉，積分改善率為30%～< 70%。無效：治療后臨床癥狀未見改善，甚或加重，積分改善率< 30%。

2.3 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計量資料以表示，不符合正態(tài)分布采用配對秩和檢驗，符合正態(tài)分布組內治療前后比較采用配對t檢驗。2組間比較，采用兩獨立樣本雙側t檢驗。計數資料采用χ2檢驗或非參數檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為 90.90%，對照組為72.73%，2組比較，差異有統計學意義（χ²= 5.343，P = 0.019 < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者治療前后關節(jié)腫脹程度比較 治療前，2組患者腫脹程度評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;治療2周，2組膝關節(jié)腫脹程度均明顯改善（P < 0.05）;治療組同期明顯優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。治療4周，2組膝關節(jié)腫脹均顯著改善（P < 0.01）;且治療組同期優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P < 0.01）。見表2。

3.3 2組患者治療前后膝關節(jié)VAS評分比較 治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療2周，2組膝關節(jié)疼痛均明顯改善（P < 0.05）;但2組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療4周，2組膝關節(jié)疼痛均顯著改善（P < 0.01）;且治療組改善幅度更大，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3.4 2組患者治療前后膝關節(jié)功能評分比較 治療前，2組患者Lysholm膝關節(jié)功能評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療2周，2組Lysholm膝關節(jié)功能評分均明顯升高（P < 0.05）;但2組間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療4周，2組Lysholm膝關節(jié)功能評分均顯著升高（P < 0.01）;且治療組升高幅度更大，差異有統計學意義（P < 0.01）。見表4。

3.5 2組患者治療后中醫(yī)證候積分比較 治療前，2組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療2周，2組中醫(yī)證候積分均明顯下降（P < 0.05）;但2組間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療4周，2組中醫(yī)證候積分均非常顯著下降（P < 0.01）;治療組下降幅度更大，差異有統計學意義（P < 0.01）。見表5。

4 討 論

膝關節(jié)是滑膜組織最多，面積最大，具有較大潛在腔隙的關節(jié)，因此膝關節(jié)滑膜是全身滑膜關節(jié)中最常見的發(fā)病部位[11]。膝關節(jié)是人體活動最復雜的負重關節(jié)，長期的負重及頻繁的摩擦，易導致膝關節(jié)周圍韌帶及關節(jié)附屬軟組織損傷，不可避免引起滑膜遭受慢性損傷性刺激，產生一系列的無菌性炎癥性反應，如滑膜充血、腫脹，炎癥性滲出，滑液增多，滑膜異常增生、肥厚，同時由于關節(jié)內壓力增高，靜脈以及淋巴回流障礙，出現膝關節(jié)腫脹、疼痛，膝關節(jié)活動受限等癥狀[12-14]，形成膝關節(jié)退變性滑膜炎。隨著近些年對本病堅持不懈的探究，認識也愈加深入，雖然取得了可喜的臨床療效，但是還沒有公認的、規(guī)范化的治療方案，仍有必要不斷開展深入的研究。蘇寅主任醫(yī)師所率領的團隊在認真總結前輩們防治膝關節(jié)退變性疾病經驗的基礎上，進行積極的探索和40余年的臨床實踐，并通過對本地區(qū)膝關節(jié)退變性滑膜炎中老年患者的中醫(yī)證候學研究，發(fā)現東南沿海地區(qū)中老年患者陰虛與濕熱并兼的證候比較多見，并嘗試了從陰虛濕熱辨證，施以滋陰與祛濕熱的兼顧治法，獲得較好療效。蘇寅主任醫(yī)師團隊認為，膝關節(jié)退變性滑膜炎陰虛濕熱證的病機為中老年患者素體陰精不足，復外感濕熱之邪，或感受濕熱之邪后，失治久羈，耗傷陰津，陰虛與濕熱又在病理上相互作用，相互影響，最后導致陰愈虛、濕熱愈盛的互為因果、膠結難解的局面，形成一個陰虛與濕熱并兼的獨立證候。歷代中醫(yī)先輩鮮少有關陰虛濕熱證的專門論述，但散在留下不少治療陰虛濕熱證名方，如豬苓湯及甘露飲等[15]。加味豬苓湯由豬苓湯加薏苡仁、地龍、海桐皮、川牛膝、虎杖、甘草組成。豬苓湯由張仲景創(chuàng)立，方中豬苓入腎走膀胱經，味甘有益腎之功，淡滲利水而不傷陰，乃“性之最利者”，為君藥。茯苓以崇脾土而制水;澤瀉逐膀胱三焦停水，祛濕邪而生新水，滲濕熱，二者共為臣藥以助豬苓利水。豬苓、茯苓、澤瀉相輔相成、相須為用，甘淡滲濕利水，使水濕有所出路?；赏ň鸥[六腑津液，蕩熱燥濕，在助上述三藥利水的基礎之上又可增添清熱之效，一藥而兼兩用，則水去熱清;阿膠為血肉有情之品，味厚而甘，既滋真陰，又能濟心火以下交于腎，與滑石共為佐藥[16]。全方既清疏濁熱而不耗傷陰津，又滋真陰而不助邪斂，從而達到利水、育陰、清熱之效，開“育陰清熱利水”先河。方中薏苡仁利水消腫，健脾補中;地龍通絡、清熱、利尿;海桐皮活血通絡鎮(zhèn)痛，三藥合用以助消除腫脹并促進積液的吸收?；⒄惹謇麧駸幔钛ㄍ?川牛膝不僅能引諸藥下行直達病所，而且還具有逐瘀通經、消腫止痛、通利關節(jié)之功;甘草緩急止痛。諸藥相伍，攻補兼施，利水而不傷陰，滋陰而不戀邪，寓清熱于利水之中，水濕去，熱已清，陰津復。

本研究顯示，治療組患者經過4周的加味豬苓湯內服治療，中醫(yī)證候積分顯著改善，雖然對照組的中醫(yī)證候積分也有改善，但與治療組相比，差異有統計學意義（P < 0.05）。治療組患者腫脹改善情況、VAS評分、Lysholm膝關節(jié)功能評分及中醫(yī)證候積分均在治療后顯著改善，總有效率達到90.90%，提示加味豬苓湯對膝關節(jié)退變性滑膜炎患者疼痛等臨床癥狀改善及膝關節(jié)功能恢復有效。

綜上所述，針對中老年膝關節(jié)退變性滑膜炎患者給予加味豬苓湯治療，是改善患者中醫(yī)證候積分及膝關節(jié)功能的有效方案，在緩解疼痛方面作用突出;但受研究資金、時間較短、納入樣本量較少等因素影響，未能對其遠期療效及治療膝關節(jié)退行性滑膜炎的作用機制、安全性等進行研究。希望在今后的深入研究中，可以彌補這方面的缺陷。

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收稿日期：2022-01-07;修回日期：2022-02-24