受訪專家

來(lái)永強(qiáng)

主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師，北京安貞醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病外科主任。從事心血管外科專業(yè)20余年，完成各類心血管外科手術(shù)4000余例，在先心病外科、瓣膜外科、冠心病外科均有較高學(xué)術(shù)造詣。

眾所周知，肌肉是人體非常重要的組成部分。我們每一次呼吸、每一次起身、每一次吞咽、每一次消化食物，都離不開(kāi)肌肉的參與。從醫(yī)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，人體的肌肉其實(shí)可以分為3類，分別是骨骼肌、平滑肌、心肌。

骨骼肌顧名思義，主要與骨骼系統(tǒng)互相協(xié)作，完成人體的運(yùn)動(dòng)。比如我們舉起手臂，就是骨骼肌牽拉骨骼共同完成的，我們每一次呼吸用到的膈肌，也是骨骼肌的一種。骨骼肌最大的特點(diǎn)是可以被我們的主觀意識(shí)支配，即骨骼肌是聽(tīng)我們指揮的一種肌肉。

而另外兩種肌肉——心肌、平滑肌都是“不聽(tīng)話”的肌肉。比如大家的腸道、胃主要的構(gòu)成肌肉是平滑肌，他們會(huì)自己蠕動(dòng)、收縮去碾碎食物，不需要我們天天想著“胃快快蠕動(dòng)”這樣的念頭。而心肌則是一種更加特殊的肌肉，它會(huì)自律性地產(chǎn)生興奮，從而在收縮、舒張的不斷交替中形成心跳，為人體完成泵血。心肌也不受我們意識(shí)的支配，不會(huì)出現(xiàn)看書入了神忘記心中默念“心臟快跳”而導(dǎo)致心跳停止的情況。

尋常觀念中，肌肉總是越多、越強(qiáng)越好的，骨骼肌衰減可能導(dǎo)致肌少癥，容易出現(xiàn)多種疾病。不過(guò)這種肌肉越強(qiáng)越好的概念并不適用于平滑肌、心肌。

來(lái)自北京安貞醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病外科的來(lái)永強(qiáng)主任告訴我們，心肌如果變得“越來(lái)越多”，我們反而會(huì)有猝死和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。原來(lái)，這種心臟的肌肉增多被專業(yè)地稱為“心肌肥厚”。來(lái)主任告訴我們，我們最需要關(guān)注的是兩類心肌肥厚——最常見(jiàn)的心肌肥厚、最容易發(fā)生猝死的心肌肥厚。如果我們能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、科學(xué)干預(yù)，也有機(jī)會(huì)讓猝死的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

心臟的肌肉增厚不是好事

節(jié)目現(xiàn)場(chǎng)，來(lái)主任回憶起了一位曾經(jīng)接診過(guò)的患者。那是一位45歲的患者，他年輕的時(shí)候曾出現(xiàn)胸悶憋氣，當(dāng)時(shí)沒(méi)有診斷清楚病因，也沒(méi)有嚴(yán)重影響生活，也就沒(méi)有在意了。最近半年，他的情況開(kāi)始變得嚴(yán)重，最嚴(yán)重的是有一次在上廁所的時(shí)候暈倒了，幸好家人及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將他送到醫(yī)院。醫(yī)生們開(kāi)了多種檢查，最后他被診斷為心臟室間隔肥厚。來(lái)主任團(tuán)隊(duì)為他實(shí)施了手術(shù)，手術(shù)順利，患者最后轉(zhuǎn)危為安。通過(guò)手術(shù)從患者心臟上取下了98.9克的多余肌肉，正常情況下，一個(gè)人的心臟約重250克，可見(jiàn)這位患者的心臟增大了接近三分之一。

人的心臟是由心肌細(xì)胞先構(gòu)成“心墻”，然后“心墻”圍成了一個(gè)“兩居室”，心肌細(xì)胞在“兩居室”里有一個(gè)很重要的作用：當(dāng)血泵。相當(dāng)于一間屋子，血液從屋子里流過(guò)，單向地通過(guò)一扇扇門（瓣膜），是整個(gè)屋子、屋子的墻壁在收縮，把血液擠入下一個(gè)通道。

而心肌肥厚就是心臟這間屋子的墻壁變得越來(lái)越厚。心肌肥厚不能理解為心肌變得更加強(qiáng)大，因?yàn)檫@并不是心肌細(xì)胞數(shù)量的增多，而是心肌細(xì)胞的體積變得更大了，類似一種“虛胖”。這樣的心肌細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生了許多無(wú)用的蛋白和代謝廢物，增厚的心肌纖維力量變得更弱了。除此以外，心肌增厚還會(huì)同時(shí)伴有纖維細(xì)胞增生，就造成了心臟內(nèi)部可用空間變小、心肌質(zhì)地變硬的情況。

另外，心肌肥厚心臟整個(gè)構(gòu)型、力學(xué)結(jié)構(gòu)也會(huì)改變，心肌收縮的力和力的方向也都發(fā)生了一定程度的改變，這直接導(dǎo)致心肌收縮的效率低了。所以，心肌肥厚會(huì)直接導(dǎo)致患者的心功能下降，嚴(yán)重者甚至進(jìn)入心力衰竭的階段。來(lái)主任告訴我們，上文中那位患者的室間隔為30毫米，而正常人的室間隔為8～12毫米。

心肌為什么越來(lái)越厚

心肌肥厚的原因目前在臨床上已經(jīng)認(rèn)知得較為清楚了，主要原因有三：一是高血壓，尤其是多年高血壓控制不佳，是老年人群心肌肥厚常見(jiàn)的原因;二則是肥厚型心肌病，這是一種有部分遺傳傾向的疾病，大部分為家族聚集性發(fā)病，少部分為散發(fā);三則是主動(dòng)脈瓣膜的相關(guān)異常，相當(dāng)于心臟中的門出現(xiàn)了問(wèn)題，導(dǎo)致血流的動(dòng)力學(xué)發(fā)生了改變，進(jìn)而影響了心臟的功能。

高血壓導(dǎo)致心肌肥厚

高血壓時(shí)，血管緊張度增加、管壁張力大，血管硬化，血管的阻力是增加的。這就意味著心臟收縮時(shí)，心肌需要用更大的力氣克服這些阻力才能把血泵出去。久而久之，心肌在長(zhǎng)期的超負(fù)荷工作下就會(huì)發(fā)生肥厚。這就類似經(jīng)常用力的手臂會(huì)更加粗壯，由于是左心室負(fù)責(zé)將血液泵至全身，左心室最用力，所以左心室肥厚是高血壓導(dǎo)致的心肌肥厚的主要類型。同時(shí)，出現(xiàn)左心室肥厚也是高血壓患者出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性心臟病的標(biāo)志。

高血壓的時(shí)候，身體內(nèi)交感神經(jīng)的興奮性增強(qiáng)，會(huì)導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活，多種神經(jīng)內(nèi)分泌激素會(huì)異常增多，它們作用于心肌細(xì)胞會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成增加和心肌細(xì)胞周圍的基質(zhì)不正常增生，心肌就發(fā)生肥厚性改變。

而一旦發(fā)生心肌增厚且進(jìn)展到不可逆的階段，便會(huì)引起心肌的收縮無(wú)力，開(kāi)始出現(xiàn)心功能的損失，嚴(yán)重者便進(jìn)入了心力衰竭的階段。專家建議，如果較年輕的時(shí)候有血壓偏高的情況，可以先運(yùn)動(dòng)控制，如收縮壓高于140毫米汞柱且運(yùn)動(dòng)無(wú)法改善，最好遵醫(yī)囑用藥物輔助控制。

主動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的心肌肥厚

主動(dòng)脈是可以理解為心臟泵血的出口。主動(dòng)脈與心臟的交界口處有一個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)，它在血液通過(guò)的時(shí)候打開(kāi)，隨后關(guān)閉，如此避免泵入主動(dòng)脈的血液回流。而主動(dòng)脈瓣一旦發(fā)生狹窄，會(huì)導(dǎo)致心臟泵出血液時(shí)需要克服巨大的阻力，類似高血壓導(dǎo)致的左心室心肌超負(fù)荷工作，也可能最終導(dǎo)致左心室的心肌肥厚。風(fēng)濕性心臟?。ㄒ环N會(huì)攻擊心臟瓣膜的疾病）和主動(dòng)脈瓣二葉畸形是較為常見(jiàn)的主動(dòng)脈瓣狹窄原因。隨著年齡增長(zhǎng)，瓣膜增厚并逐漸發(fā)生鈣化引起的退行性主動(dòng)脈瓣狹窄也是重要原因之一。

來(lái)主任告訴我們，這種類型的心肌肥厚也是很容易發(fā)生猝死的心肌肥厚類型。具體來(lái)說(shuō)，靠近主動(dòng)脈瓣和二尖瓣的前葉這個(gè)地方的心肌肥厚，相當(dāng)于并不是整個(gè)心臟的心肌同步肥厚，而只是靠近血液出口的局部“墻壁”變厚，最容易發(fā)生猝死。正常情況下，心臟收縮的時(shí)候二尖瓣關(guān)閉，主動(dòng)脈瓣打開(kāi)，血流能順暢地從心臟出去;如果這個(gè)部位肥厚，就會(huì)占據(jù)血液流通的通道，心臟泵血變得困難、變得少，容易突發(fā)猝死、暈厥。這叫作肥厚梗阻性心肌病。

找到心肌肥厚的蛛絲馬跡

心肌肥厚在病情的早期由于心功能未受損害可能不會(huì)引起顯著的不適癥狀，甚至可能完全沒(méi)有癥狀，所以高度依賴體檢、針對(duì)性的專科檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)異常。臨床常用的檢查手段為心臟彩超與心電圖檢查。

心臟彩超可以無(wú)創(chuàng)、便捷準(zhǔn)確地直接評(píng)估心臟的射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量等相關(guān)心功能指標(biāo)，判斷有沒(méi)有心功能方面的異常。專家建議，正常人群應(yīng)每3～5年檢查一次心臟彩超。

同時(shí)，心肌肥厚也能夠通過(guò)心電圖看出一些端倪，比如ST段呈水平型或下斜型壓低、窄而深的異常Q波、P波時(shí)間增寬等幾種體征性改變，如果體檢或是其他檢查時(shí)看到心電圖有異常，建議及時(shí)帶著報(bào)告前往心內(nèi)科就診，進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。

另一種針對(duì)心肌肥厚的檢查方法叫作激發(fā)實(shí)驗(yàn)。這種方法主要用于檢測(cè)隱匿的心肌肥厚，尤其是尚無(wú)法通過(guò)心臟彩超直接看出心功能受損的患者。它的原理是在安全可控的環(huán)境下，通過(guò)藥物或者運(yùn)動(dòng)的方式人為地加大心臟的負(fù)荷，讓心臟不得不賣力甚至超負(fù)荷地工作，從而暴露出潛藏的問(wèn)題。常見(jiàn)的方法是讓患者做一定強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)或是服用某種藥物，其后重新檢查心臟彩超，評(píng)估結(jié)果與正常狀態(tài)下測(cè)試的差異。

隨著病情的加重，心肌肥厚的癥狀會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，出現(xiàn)一些能夠被察覺(jué)的癥狀。心臟舒張期功能差，心臟接受外周回流到心臟的血液時(shí)，心臟不能充分?jǐn)U張，就顯得心功能不足，患者會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)氣短、乏力等，這樣容易導(dǎo)致心律失常。其他常見(jiàn)癥狀包括乏力、頭暈、暈厥，一般在活動(dòng)之后出現(xiàn);勞累后胸痛（類似心絞痛的癥狀）、胸悶、呼吸困難等;心悸、黑矇。這時(shí)如果對(duì)心臟進(jìn)行聽(tīng)診，部分患者會(huì)出現(xiàn)心臟雜音，尤其第一心音后出現(xiàn)明顯遞增遞減型雜音，有時(shí)心臟雜音可增強(qiáng)，尤其在變換姿勢(shì)后會(huì)更加清晰。

及時(shí)干預(yù)，早期治療可逆轉(zhuǎn)

心肌肥厚發(fā)生后，如果能夠在早期及時(shí)干預(yù)，有較大概率是可以實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)的。由于心肌肥厚其實(shí)是正常組織針對(duì)不正常的環(huán)境、病理因素形成的反應(yīng)，所以治療的核心在于解除、控制會(huì)導(dǎo)致心肌肥厚發(fā)生以及進(jìn)展的病理環(huán)境。不同類型的心肌肥厚治療方法不同。

對(duì)于肥厚梗阻性心肌病的患者來(lái)說(shuō)，情況嚴(yán)重時(shí)需要通過(guò)外科手術(shù)進(jìn)行治療，把多余的心肌切掉，這個(gè)方法可以提高生活質(zhì)量，降低猝死風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于高血壓引起的心肌肥厚，最重要的是通過(guò)及時(shí)監(jiān)測(cè)與干預(yù)早期高血壓，使得心臟不出現(xiàn)心肌肥厚。同時(shí)，如果高血壓患者已經(jīng)出現(xiàn)了心肌肥厚，則一定需要嚴(yán)格地控制血壓，并開(kāi)展針對(duì)性的治療。常見(jiàn)用藥為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或者血管緊張素受體拮抗劑，它們?cè)诳刂蒲獕旱耐瑫r(shí)對(duì)心肌肥厚有較好的控制、逆轉(zhuǎn)效果。即使已經(jīng)出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的心肌肥厚，控制血壓仍然是有益的，能夠控制心肌肥厚避免其進(jìn)展，從而降低發(fā)生猝死、心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于主動(dòng)脈瓣狹窄引起的心肌肥厚，釜底抽薪之計(jì)是直接將異常的瓣膜更換。目前已經(jīng)可以通過(guò)血管介入的方式進(jìn)行治療，不用開(kāi)刀也能換瓣膜，手術(shù)時(shí)間1個(gè)小時(shí)左右，患者3～5天就能出院。65歲甚至70歲以上的患者都可以采用這種微創(chuàng)介入的方式治療。

專家答疑，這些問(wèn)題要弄清

問(wèn)題1：心肌擴(kuò)大和心肌肥厚是一回事嗎？

專家答：這是兩回事。舉一個(gè)例子，心肌擴(kuò)大是50平方米的房子變成100平方米，是整個(gè)心臟變大了;而心肌肥厚是50平方米的房子變成20平方米，心臟可能變大，但主要是墻壁變厚了，里面的空間變小了。但無(wú)論哪種情況，都要引起重視。

問(wèn)題2：已經(jīng)變厚的心肌，可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)的方式減下去嗎？

專家答：心肌變厚的早期，如果程度不嚴(yán)重，去除心肌變厚的病因后，是有可能心肌重塑的，但是心肌肥厚比較嚴(yán)重的話，通過(guò)運(yùn)動(dòng)是不能逆轉(zhuǎn)它的，還是要積極治療。這種情況下盡管逆轉(zhuǎn)難度大，但是治療仍然可以控制、延緩心肌肥厚的進(jìn)展，從而降低猝死、心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

問(wèn)題3：鍛煉會(huì)不會(huì)讓肌肉長(zhǎng)在心臟上？

專家答：堅(jiān)持鍛煉是有助于心臟健康的，即使引起心肌變厚也是在正常范圍內(nèi)的，這種正常的心肌增厚會(huì)強(qiáng)健心肌、增強(qiáng)心臟的功能，并不會(huì)出現(xiàn)病態(tài)的心肌肥厚。

（編輯? ? 周逸寧）