楊麗萍 周樺 肖灑 韓紅梅

【摘 要】 文章探析周常昆教授治療月經(jīng)病的臨證經(jīng)驗。周常昆教授認為月經(jīng)病與五臟相關(guān)，尤以肝脾腎為主。治療以補腎填精、益氣養(yǎng)血為基本治法。通過調(diào)理肝脾，根據(jù)月經(jīng)周期的陰陽消長規(guī)律，分期論治、靈活用藥來綜合辨治月經(jīng)病，總結(jié)了其對該病的預(yù)防調(diào)攝方法。歸納了4首周常昆教授治療月經(jīng)病的常用方劑。并附醫(yī)案一則，以供同道探討。

【關(guān)鍵詞】 月經(jīng)病;周常昆;臨證經(jīng)驗

【中圖分類號】R249.21/7?? 【文獻標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2022）16-0081-03

Professor Zhou Changkun's Clinical Experience in the Treatment of Menstrual Diseases

YANG Liping ZHOU Hua XIAO Sa HAN Hongmei

The First People's Hospital of Qujing， Qujing 655000， China

Abstract：This paper analyzes professor Zhou Changkun's clinical experience in the treatment of menstrual diseases. He thinks that menstrual diseases are related to five organs， especially liver， spleen and kidney. The treatment is based on tonifying kidney and essence， supplementing qi and nourishing blood， regulating liver and spleen， treating menstrual diseases by stages and using drugs flexibly according to the regularity of the ebb and flow of Yin and Yang in menstrual cycle， and summarizing the prevention and regulation methods of this disease. The article summarized four common prescriptions for the treatment of menstrual diseases in the first week. A medical case is attached for discussion.

Key words：Menstrual Diseases;Zhou Changkun; Clinical Experience

月經(jīng)病指凡月經(jīng)的周期、經(jīng)期或經(jīng)量異常，或伴隨月經(jīng)周期或絕經(jīng)前后出現(xiàn)一系列癥候群的病癥[1]。常見的月經(jīng)病有月經(jīng)先期、后期，經(jīng)期延長，崩漏，痛經(jīng)等，是臨床常見的婦科疾病，可影響女性的健康。《傅青主女科》 有“婦科調(diào)經(jīng)尤難， 蓋經(jīng)調(diào)則無病，不調(diào)則百病叢生”之論述，強調(diào)了正常月經(jīng)之于女性的重要性。

周常昆教授是全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，以及2019 年全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目指導(dǎo)專家。她出身中醫(yī)世家，業(yè)醫(yī)五十余載，學(xué)驗俱豐，對婦科疾病的診治積累了豐富的臨床經(jīng)驗，筆者跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療月經(jīng)病的思路和經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

中醫(yī)認為月經(jīng)的產(chǎn)生，是女子發(fā)育到成熟年齡后，臟腑、天癸、氣血、經(jīng)絡(luò)協(xié)調(diào)作用于胞宮的生理現(xiàn)象。月經(jīng)病主要是因外感邪氣、內(nèi)傷七情、房勞多產(chǎn)、飲食不節(jié)引起氣血失調(diào)，臟腑功能失常，沖任二脈損傷及腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào)所致。臨床中內(nèi)傷七情及多產(chǎn)（含多次人工流產(chǎn)等）因素導(dǎo)致的月經(jīng)病最為常見。周常昆教授指出，該病與五臟相關(guān)，其中以肝脾腎為主[2]。因女子以肝為先天，主疏泄，主藏血，司血海;脾胃為后天之本，主生血、統(tǒng)血、攝血。腎藏精，主沖任二脈，而沖為血海，任主胞胎。當(dāng)脾生血、腎藏精、沖任二脈經(jīng)氣旺盛之時，經(jīng)血由肝疏泄正常血液下注胞宮而成。若肝失疏，脾失運，氣血失和，腎虛沖任不固，則可致月經(jīng)病。

2 辨治思路

2.1 補腎填精，益氣養(yǎng)血為基本治法 腎藏精，為先天之本，主人體的生長發(fā)育與生殖，在女子生長發(fā)育的過程中，主月經(jīng)和胎孕。《素問·六節(jié)臟象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！本菢?gòu)成人體的基本物質(zhì)，也是生殖的基礎(chǔ)。腎精不足，血海空虛，胞宮失養(yǎng)，導(dǎo)致月經(jīng)病?！陡登嘀髋啤吩疲骸敖?jīng)水出諸腎”。 張景岳在《景岳全書·婦人規(guī)》中云：“女子以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)，而子嗣身體之盛衰，無不肇端于此。故治婦人之病，當(dāng)以經(jīng)血為先?！币虼嗽谥委熢陆?jīng)病時，周常昆教授強調(diào)補腎填精，益氣養(yǎng)血為基本治法。臨證時，結(jié)合患者癥狀、體征，綜合辨治。

腎精虧虛為主者，癥見月經(jīng)量少、經(jīng)期短、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、脫發(fā)、更年期提前等，治以補腎益精，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。多用六味地黃丸，左、右歸丸，二至丸等加減。氣血不足者，癥見頭暈乏力，經(jīng)來量少、不日即凈、經(jīng)色淡紅，心悸失眠等，治以益氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，多用當(dāng)歸補血湯、四物湯、八珍湯加味。臨床多腎虛與氣血虧虛并見，兩法合而用之。

需要注意的是，治血方面，月經(jīng)病除血虛外，亦有血熱、血寒與血瘀。血熱為主，癥見月經(jīng)先期、血色鮮紅、經(jīng)期延長者，常在方中加丹皮、梔子、黃柏以清熱涼血;血瘀為主，癥見經(jīng)行不暢、血塊偏多，則在方中加桃仁、紅花、蒲黃以活血化瘀;血寒為主，表現(xiàn)為經(jīng)行腹痛、血塊增多、四肢冰冷，可加艾葉、炮姜、肉桂溫經(jīng)養(yǎng)血。

2.2 調(diào)理肝脾以調(diào)經(jīng) 女子以血為本，以肝為先天，肝血下注沖脈，司血海定期蓄溢，參與月經(jīng)的調(diào)節(jié)。正常的月經(jīng)有賴于沖脈的充盈及任脈的通暢，而沖脈隸屬于肝臟。沖為血海，脾胃為氣血生化之源，化水谷精微為血，脾統(tǒng)血而主運化，脾之運化，賴肝之疏泄;而肝藏血，又賴脾之化生。肝與脾的關(guān)系主要表現(xiàn)為疏泄與運化、藏血與統(tǒng)血之間的相互關(guān)系。肝病克脾有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的治法。若肝失疏泄、脾失運化，人體藏血、生血、統(tǒng)血功能失調(diào)，則可影響月經(jīng)的生理正常，氣滯血瘀、氣虛血溢、氣血虧虛、痰瘀阻滯諸證出現(xiàn)。周常昆教授認為，月經(jīng)病多從肝脾論治，疏肝不忘運脾，健脾不忘養(yǎng)肝，肝脾同治。臨床善用逍遙散、當(dāng)歸芍藥散等加減以調(diào)理肝脾。

2.3 分期論治，靈活用藥 周常昆教授在月經(jīng)病的辨治中，在強調(diào)臟腑辨證和審因論治基礎(chǔ)上，結(jié)合女性月經(jīng)周期的陰陽消長規(guī)律施以不同的治法、方藥。月經(jīng)期以溫陽、活血通經(jīng)為主，忌用寒涼，常用溫經(jīng)湯、少腹逐瘀湯加減。經(jīng)后期以補腎精、益氣養(yǎng)血為主，常用六味地黃丸、左、右歸丸合八珍湯加減;經(jīng)間期以行氣、活血為法，常用四逆散合桃紅四物湯加減。若有經(jīng)間期出血，則以養(yǎng)陰益氣，清熱涼血為法，常用知柏地黃丸、二至丸或丹梔逍遙散加減;月經(jīng)前期以理氣、養(yǎng)血疏肝為主，常用逍遙散、柴胡疏肝散、四物湯加減。若經(jīng)期腹痛者，則重視此期的治療，治方中常辨證選用香附、路路通、牛膝、生山楂等疏肝行氣、活血之品，以及溫經(jīng)散寒藥如桂枝、艾葉、小茴香，以促月經(jīng)正常來潮，且經(jīng)行通暢。

臨證中，周常昆教授對月經(jīng)病治療尤重經(jīng)前期及經(jīng)后期的治療、調(diào)理。月經(jīng)期用藥多為有痛經(jīng)、經(jīng)行不暢者;經(jīng)間期用藥多為有月經(jīng)不調(diào)伴隨有卵泡發(fā)育不良、排卵障礙以及經(jīng)間期出血者。而經(jīng)前期及經(jīng)后期的治療、調(diào)理則貫穿整個月經(jīng)病治療的始終，用藥至少約3個月經(jīng)周期。對伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)的諸癥，以經(jīng)前期調(diào)理為主，多從氣血、肝氣、肝火辨治。如反復(fù)經(jīng)期感冒者多因氣血虧虛，經(jīng)行之后氣血更虧，外邪犯肺而致，用補中益氣湯合小柴胡湯加減;經(jīng)行頭痛常因血虛肝旺所致，用自擬清肝養(yǎng)血止痛湯;經(jīng)行乳房疼痛多因肝氣郁結(jié)而起，用逍遙散加減，常在經(jīng)前1周開始服藥直至月經(jīng)來潮。經(jīng)后期用藥兼顧腎精、氣血，補腎健脾，精、氣、血共調(diào)。

2.4 注重預(yù)防調(diào)攝 月經(jīng)病除藥物治療外，周常昆教授尤其重視預(yù)防調(diào)攝，將中醫(yī)治未病思想融入到臨床診療工作中。臨證時，總是耐心傾聽患者對病情的描述，根據(jù)每個患者的情況給予合理的調(diào)攝建議。主要包含以下幾個方面：①情志調(diào)攝：保持樂觀的情緒，避免負面情緒持續(xù)過久，可通過聽音樂及傾訴等方式改善，也可在辨證基礎(chǔ)上口服逍遙丸、疏肝顆粒;②適當(dāng)運動：結(jié)合個人體質(zhì)，給予合理的運動建議。如氣血虛患者避免劇烈運動，可選散步、八段錦、太極拳等;體重偏胖，有多囊卵巢綜合征患者則強調(diào)控制體重，可選跑步、跳繩、快步走等鍛煉方式;③飲食調(diào)養(yǎng)：以富于營養(yǎng)易消化飲食為主，忌食寒涼之品。若患者體質(zhì)偏弱，檢查示雌激素偏低者，周常昆教授建議多進食含優(yōu)質(zhì)蛋白食物，如雞、魚蝦、蛋等。④生活起居：注意保暖，尤其要注意雙足、腹部的保暖，并指導(dǎo)患者施灸法。⑤其他：做好避孕措施，避免因人流次數(shù)過多而誘發(fā)月經(jīng)病。

3 常用方劑

3.1 逍遙散 組成：柴胡、當(dāng)歸、白術(shù)、白芍、茯苓、生姜、薄荷 、甘草。功效：疏肝理脾、和血調(diào)經(jīng)。用于月經(jīng)先后無定期、經(jīng)行情志異常、絕經(jīng)前后諸證等。加減：經(jīng)期提前，煩躁易怒，加丹皮、梔子;經(jīng)前、經(jīng)期乳房脹痛，可觸及包塊者，加郁金、白芷、夏枯草;經(jīng)前、經(jīng)期小腹墜脹不適者，加黃芪、升麻、香附、小茴香;痛經(jīng)者，加艾葉、肉桂、炮姜、沒藥;經(jīng)行不暢，色黑夾血塊者，加益母草、蒲黃、生山楂。

3.2 左歸丸 組成：熟地黃、山藥、山茱萸、牛膝、枸杞、菟絲子、鹿角膠、龜甲膠。功效：滋腎益陰、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。用于月經(jīng)過少、崩漏、經(jīng)行腰痛、經(jīng)行眩暈、絕經(jīng)前后諸證等。加減：月經(jīng)量少、乏力、面色白、脈細者加黃芪、當(dāng)歸、川芎、雞血藤;腰膝酸軟、四肢冰涼、怕冷，加肉桂、淫羊藿;經(jīng)前、經(jīng)期乳房脹痛，經(jīng)行不暢，加柴胡、白芍、香附、路路通、益母草。

3.3 自擬清肝養(yǎng)血止痛湯 組成：黃芩、柴胡、白術(shù)、澤瀉、白芍、當(dāng)歸、白芷、刺蒺藜、川芎、郁金、延胡索、蔓荊子、代赭石、甘草。功效：清肝健脾、養(yǎng)血止痛。用于婦人經(jīng)行頭痛，神經(jīng)血管性頭痛。加減：口苦、心煩、舌紅者去白術(shù)、澤瀉加梔子、龍膽草;伴頭悶脹者加葛根、菊花;痰多嘔惡者加法夏;痛甚如針刺者加紅花、全蝎;兼外感者加防風(fēng)、羌活等。

3.4 自擬抑崩止漏湯 組成：黃芪、太子參、白術(shù)、柴胡、白芍、生地、牡丹皮、續(xù)斷、黃柏、荊芥炭、蒲黃炭、仙鶴草。功效：補氣調(diào)肝脾，固沖消瘀，涼血止血。用于月經(jīng)經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、功能性子宮出血。加減：氣虛甚者以西洋參易太子參，并加升麻;舌紅少苔加女貞子、旱蓮草;經(jīng)血色黑有塊者加益母草、生三七粉;經(jīng)血量多色紅者加黃芩、地榆、貫眾;大便不實者去生地。

4 病案舉隅

患者張某，女，48歲，2019年11月30日初診。主訴：經(jīng)期小腹墜脹疼痛5年余?，F(xiàn)病史：患者平素喜食寒涼食物，近5年來反復(fù)經(jīng)期小腹墜脹疼痛，時輕時重，痛劇時有惡心嘔吐，肛門墜脹不適感，持續(xù)約2～3天，需輸液治療方能緩解。月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，經(jīng)行不暢，頭3天點滴而下，第4天量逐漸增多，經(jīng)期約1周，月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)凈后偶有下腹墜痛感。多次到我院及市中醫(yī)院就診，查彩超、性六項檢查未見異常。曾堅持服用中西藥2個月后癥狀改善，停藥后又反復(fù)。末次月經(jīng)：2019年11月22日，現(xiàn)月經(jīng)已干凈，感倦怠乏力，頭昏，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅少津，脈細。診斷：痛經(jīng)。辨證為中氣虧虛，血脈瘀滯。治以補中益氣，化瘀止痛。 處方：黃芪30 g，北沙參30 g，白術(shù)25 g，升麻8 g，陳皮12 g，當(dāng)歸20 g，柴胡12 g，白芍18 g，川芎12 g，香附18 g，延胡索15 g，桔梗12 g，粉葛30 g，丹皮15 g，敗醬草25 g，白芷15 g，甘草6 g。5劑，水煎服，200mL/次，3次/日，2日1劑，溫服。囑患者下次月經(jīng)前1周復(fù)診開藥。

二診（2019年12月14日），乏力、頭昏減輕，精神好轉(zhuǎn)。舌淡紅苔白，脈細。患者現(xiàn)為經(jīng)前1周，治以益氣養(yǎng)血，疏肝散寒為法，調(diào)方如下：黃芪30 g，北沙參30 g，白術(shù)25 g，升麻8 g，陳皮12 g，當(dāng)歸25 g，柴胡12 g，白芍18 g，川芎12 g，肉桂10 g，吳茱萸6 g，法半夏12 g，延胡索15 g，沒藥10 g，續(xù)斷20 g，香附18 g，甘草6g。3劑，煎服發(fā)同前。囑患者回去即服用此方，直至月經(jīng)來潮。

三診（2020年1月5日），患者訴服藥后月經(jīng)于2019年12月22日來潮，12月28日干凈。經(jīng)期下腹墜脹疼痛明顯減輕，無惡心嘔吐，月經(jīng)較前通暢，第2天量即增多，經(jīng)量仍少，色淡。舌淡紅苔白，脈細。因患者要出差，下次月經(jīng)前不能復(fù)診，遂疏方2首，分別于經(jīng)后及下次經(jīng)前服藥。

處方1：太子參30 g，白術(shù)25 g，茯苓18 g，當(dāng)歸25 g，女貞子18 g，旱蓮草18 g，麥冬18 g，山藥30 g，炒雞內(nèi)金20 g， 菟絲子18 g， 枸杞18 g，紅花6 g，甘草6 g。 5劑中藥配方顆粒，每劑藥配5袋，1次/袋，3次/日，囑患者當(dāng)前先服此方。

處方2：在二診方基礎(chǔ)上去沒藥，加艾葉12 g、生山楂30 g、益母草30 g。3劑中藥配方顆粒，每劑藥配5袋，1次/袋，3次/日，囑患者此方于經(jīng)前1周開始服。

按：痛經(jīng)指婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚則昏厥者，常影響生活和工作，可見于各年齡段。周常昆教授認為其病因雖有寒熱虛實之辨，但多為寒凝及血瘀，用藥多以溫經(jīng)活血藥為主。本例患者除經(jīng)行腹痛外，尚有月經(jīng)量少以及伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)的頭暈乏力等癥。治療上周常昆教授采用月經(jīng)前后分期而治的方法，經(jīng)前以益氣養(yǎng)血、疏肝散寒為法，用補中益氣湯合溫經(jīng)湯加減;經(jīng)后期以四君合左歸丸、二至丸加減，以脾腎同調(diào)，氣血雙補，使氣血生化有源，方能使經(jīng)量增多。

參考文獻

[1]羅頌平，劉雁峰.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：61.

[2]周常昆，錢崇發(fā).調(diào)理肝脾理論基礎(chǔ)及臨床實踐[M].昆明：云南科技出版社，2019：168.

（收稿日期：2022-04-18 編輯：劉斌）

基金項目：國家中醫(yī)藥管理局周常昆全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室項目（國中醫(yī)藥人教函[2019]41號）。

作者簡介：楊麗萍（1982-），女，普米族，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科、婦科疾病的防治。E-mail：237247474@qq.com