周南陽　王筱璇　趙虹

[摘要] 文章總結(jié)樓麗華教授診療哺乳期乳腺膿腫的學術(shù)觀點和臨床經(jīng)驗。分別從病因病機、治則治法、典型病案、體會四方面論述。乳癰為“表陽里陰證”，其發(fā)生發(fā)展乃是本虛標實的過程，內(nèi)虛是本病的根本，陽氣虛弱、寒凝毒滯為重要的病理機制。治以溫通法，溫陽通絡，散結(jié)軟堅。樓麗華教授診療哺乳期乳腺膿腫的經(jīng)驗臨床上行之有效，具有推廣應用價值。

[關(guān)鍵詞] 哺乳期乳腺膿腫；溫通法；樓麗華；臨證經(jīng)驗

[中圖分類號] R249.2；R271.44 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）19-0119-04

[Abstract] This article summarizes the academic perspective and clinical experience of Professor Lou Lihua in treatment of lactating mammary abscess by four aspects： etiology and pathogenesis， treatment principle and method， typical cases， and experience. The indication of mammary abscess is exterior yang and interior yin， and its development is a process of deficient root and excessive superficies. Deficiency inside is the root of this disease， and weak yang and cold coagulation are its important pathological mechanism. The therapy is warm and dredge method， to warm yang and dredge collaterals， and to eliminate stasis and soften hard mass. The experience by Professor Lou in treatment of lactating mammary abscess is clinically effective， and is worthy to be promoted.

[Key words] Lactating mammary abscess； Warm and dredge method； Lou Lihua； Clinical experience

浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院乳腺中心樓麗華主任醫(yī)師，第五批全國名中醫(yī)藥學術(shù)經(jīng)驗指導老師，博士生導師，從事中醫(yī)外科臨床、教學、科研工作多年。對乳房疾病的防治積累了豐富的經(jīng)驗，治療本病療效好、安全性高、副作用小、操作方便且治療后不影響二胎繼續(xù)哺乳?，F(xiàn)將樓老師治療哺乳期乳腺膿腫經(jīng)驗總結(jié)以供同道探討。

急性乳腺炎是乳腺組織的急性化膿性疾病，屬中醫(yī)學“外吹乳癰”范疇，臨床表現(xiàn)為乳房局部紅腫熱痛，并伴惡寒、發(fā)熱等全身癥狀[1，2]。多發(fā)生于產(chǎn)后的哺乳期婦女，尤以初產(chǎn)婦最為多見，又稱為產(chǎn)褥期乳腺炎，往往在產(chǎn)后3～4周發(fā)生[1，2]。發(fā)病大多由于母乳喂養(yǎng)不當、圍哺乳期保健護理不足所致。其發(fā)病急、進展快，可在短時間內(nèi)形成膿腫。目前西醫(yī)對于該病的治療主要以抗生素為主[3]，演變?yōu)槟撃[者，手術(shù)切開排膿或灌洗[4-6]，患者身心皆苦，是造成母乳喂養(yǎng)失敗的主要因素之一。

1 病因病機

乳癰，癰腫之發(fā)于乳房者，即急性化膿性乳腺炎，出自《肘后救卒方》卷五。又名乳毒、吹乳、內(nèi)吹、外吹、乳根癰、乳瘋等。明《壽世保元》中提出“內(nèi)吹”“外吹”之名，前者多指懷孕期乳癰，后者多指哺乳期乳癰?！锻饪普凇と榘b論》載“夫乳病者，乳房陽明胃經(jīng)所司，乳頭厥陰肝經(jīng)所屬，乳子之母不能調(diào)養(yǎng)，以致乳汁濁而壅滯為膿”?！吨T病源候論》指出“勞傷氣血，其脈虛，腠理虛，寒客于經(jīng)絡，寒搏于血，則血澀不通，故結(jié)聚成癰”。中醫(yī)多認為與乳汁淤積、肝郁胃熱、亡血傷津以及感受外邪密切相關(guān)[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為急性乳腺炎的主要病因是乳汁淤積加之細菌感染。乳頭皸裂或破損也屬常見病因，皸裂的疼痛導致哺乳恐懼，淤積加重，再者乳汁為微生物的良好培養(yǎng)基，促其大量繁殖，最終導致炎癥發(fā)生[8]。樓老師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗認為，乳癰為“表陽里陰證”[9]，其發(fā)生發(fā)展乃是一本虛標實的過程，內(nèi)虛是本病的根本，陽氣虛弱、寒凝毒滯更是其重要的病理機制[10]?！爱a(chǎn)后一盆冰”，“乳性清寒”，產(chǎn)后婦女氣血多虧，氣血之性，得溫則行，得寒則凝，只有借助藥物溫通血脈方能散去寒凝，恢復血運之暢通[11]。

2 治則治法

目前對于乳癰的治療，西醫(yī)學提倡盡早足量使用抗生素，以控制感染防膿腫進一步形成，多選對葡萄球菌敏感，對嬰兒相對安全的青霉素、頭孢菌素、紅霉素為主治療[12]。因哺乳這一特殊階段，抗生素的副作用令人擔憂。另乳腺炎早期乳汁多由于未及時排空，或乳頭凹陷而排泄不暢，或斷乳不當?shù)仍颍奕橛俜e導致乳管不通，樓師亦認為此時還未形成感染性疾病，對此類炎癥抗生素無效[13，14]。中醫(yī)將外吹乳癰可分為三期，即郁滯期（初期）、成膿期（中期）及潰后期（晚期）[15]。該病發(fā)病急驟、傳變迅速。乳汁淤積，排乳不暢是發(fā)病的主要原因。乳癰治療貴在于“通”，“通”法是治療乳癰主要基本法則。可作為治療乳癰不同階段的共同原則。樓師治創(chuàng)以溫通法，溫陽通絡，散結(jié)軟堅為主。

2.1 內(nèi)治法

陽和湯加減。乳癰一證，在外一派熱象，但郁滯期極短，迅速轉(zhuǎn)入化膿，病程綿長，體溫可不高，創(chuàng)口破潰難愈，樓師提出“表陽里陰”的病機。所謂溫，即利用溫陽的藥物來治療“紅腫熱痛”的陽熱證，通即通乳絡。以溫陽、通陽之法達溫散、溫消、溫通為目的的治療方法。以陽和湯為基礎，加用通絡之屬。該方出自清·王洪緒著《外科證治全生集》，其組方由熟地、鹿角膠、白芥子、肉桂、麻黃、炮姜、生甘草組成。方中熟地黃、鹿角膠合用，溫陽補血，補而不滯；白芥子辛溫，可溫達皮里膜外，通絡散結(jié)；麻黃辛溫達衛(wèi)，得熟地則通絡不發(fā)表；佐以肉桂補命門之火，加以炮姜溫中有通；甘草解毒而調(diào)和諸藥。加之通絡之屬如留行子行而不留，能行血脈；炮山甲性善走竄，疏通氣血而下乳，兩藥合用活血通經(jīng)，下乳消癰；路路通、絲瓜絡通乳散結(jié)。諸藥合用可使陽虛得補，營血得充，寒凝得解，腫塊可消。樓師通過多年臨床總結(jié)認為陽和湯可應用于乳癰的初起、成膿、潰后各階段，并取得較好療效，一則補其氣血以治其虛，一則溫通血脈以散其淤，補養(yǎng)而寓溫通。樓師以溫陽通絡，化痰散結(jié)為法，方選陽和湯每獲良效[16，17]，實驗證實陽和湯有抗菌、抗炎、抗腫脹作用[18]。樓師認為抗生素類藥物屬寒涼之品，寒性收引凝滯，由于患者處于哺乳的特殊時期，若疾病初起應用大量抗生素或過用寒涼中藥，則炎癥組織易機化，有形成慢性遷延性僵塊之虞，影響正常哺乳，導致被迫停止哺乳。

2.2 外治法

患者取平臥位，穿刺前碘伏常規(guī)消毒術(shù)野皮膚，局部麻醉或無需麻醉，于超聲引導下，在膿腔距離體表最近處，一次性注射器，經(jīng)皮穿刺進入膿腔，針尖不宜過深，變換角度吸盡膿液后，再用生理鹽水反復沖洗膿腔，每次注入的液體量不超過膿腔液體總量的1/2。反復沖洗至少3次，直至沖洗液變清澈。膿腔沖洗后盡量吸盡腔內(nèi)液體，再加壓包扎。多個膿腫、膿腔內(nèi)伴有隔膜者均可在超聲引導下穿刺。門診穿刺后常規(guī)每隔2天B超檢測膿腫大小，膿腫最大徑>2 cm 時再行穿刺。若病情進展迅速則可每24小時行穿刺沖洗術(shù)。直至B超連續(xù)3次監(jiān)測膿腫最大徑≤2 cm可停止抽膿。樓師經(jīng)驗當膿腫直徑過小時，少量膿液有被機體吸收可能，在膿腫不持續(xù)增大的情況下可不予局部處理。首次行膿腫局部處理時，留取膿液樣本作細菌培養(yǎng)加藥敏試驗。若首次培養(yǎng)結(jié)果為陰性，則再次留取膿液樣本。囑患者于治愈后2周、1個月、3個月、6個月，二胎后隨訪，了解患者是否恢復授乳；觀察患者乳房局部皮膚是否遺留瘢痕；二胎哺乳是否順利。

此方法簡便、成功率高、創(chuàng)傷小、瘢痕小、病程時間縮短、患者痛苦小、無明顯并發(fā)癥、安全性高。絕大部分患者不僅保留了乳腺的泌乳功能，還保持了乳房形態(tài)的完美。但筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗認為當乳腺膿腫直徑>5 cm或多腔（≥4個）時，穿刺治療療程較長，若患者經(jīng)濟情況允許可選擇麥默通負壓引流增加治療成功率，縮短療程。

3 典型病例

病例1：范某，女，29歲，初產(chǎn)婦，2014年4月14日初診。主訴：產(chǎn)后3個月，左乳紅、腫、熱、痛10 d?；颊?014年1月14日順產(chǎn)1女，產(chǎn)后即開始哺乳。10 d前進食油膩后出現(xiàn)左乳紅腫疼痛，左乳可及一約鵝蛋大小腫塊，體溫最高達39.6°C，于江蘇當?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，診斷為急性乳腺炎，予青霉素靜脈滴注，每日1次（具體用量不詳）。治療10 d體溫反復波動于37.0°C～38.6°C，腫塊無明顯縮小，經(jīng)介紹前來杭州就診。查體：體溫37.6°C，左乳可及一大小約10 cm×8 cm腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動差，壓痛明顯。皮色稍紫暗，捫之皮溫無明顯升高。乳頭擠出膿性乳汁，左腋下觸及約1 cm×1.2 cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動度好，有壓痛。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞 10.5×109/L，中性粒細胞0.80。B超：左乳探及2.8 cm×2.0 cm液性暗區(qū)，穿刺膿液做膿培養(yǎng)回報：無細菌生長?；颊邥r覺身熱、煩躁、口渴，舌紅、苔黃略膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：乳癰 （成膿期）；西醫(yī)診斷：急性乳腺炎。治則：溫陽通絡、消腫散結(jié)。方藥：穿山甲9 g，黃芪、角刺、王不留行、路路通、鹿角片、絲瓜絡各 15 g，熟地12 g，炙麻黃6 g，炮姜碳9 g，赤芍10 g，白芥子12 g，桃仁10 g，甘草6 g。5劑，水煎服。囑患者自煎每日1劑，分4次溫服。

2014年4月19日二診：服藥5劑，左乳疼痛較前緩解，腫脹稍有消退，查體：左乳外上象限腫塊未見明顯減小，左乳2點位距乳頭3 cm處腫塊局部變軟，按之應指范圍約2.5 cm×2.0 cm。于波動最明顯處行細針穿刺抽吸出膿液約2 mL，加壓包扎；抽吸出膿液做細菌培養(yǎng)回報：無細菌生長。治療過程以中藥內(nèi)服溫陽散結(jié)，結(jié)合B超定位下細針穿刺抽膿法。1個月治愈?；謴碗p側(cè)哺乳。

隨訪：2015年12月7日二胎順產(chǎn)1子，純母乳喂養(yǎng)，告知注意事項，未發(fā)乳腺炎?，F(xiàn)已順利斷奶，于我處復查完畢。

按：急性炎癥期主要表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛。患者由于懼怕疼痛或飲食油膩后，未能及時排空乳汁，形成惡性循環(huán)，加重炎癥。中醫(yī)學認為，急性乳腺炎與肝胃郁熱、乳汁淤滯、感受外邪密切相關(guān)。按病情發(fā)展可分為郁滯期、成膿期、潰后期。本病治療時機很關(guān)鍵，早期治療得法可消而散之，若處理不當或延誤時機，極易形成膿腫。該患者初起過用使用抗生素，雖身熱減、疼痛感減輕，但遺留局部結(jié)塊僵化并已化膿。后續(xù)治療，西醫(yī)多建議切開引流，必要時手術(shù)切除，以求徹底治療或明確診斷。本病例治療過程以以樓師之法，中藥內(nèi)服溫陽散結(jié)，結(jié)合B超定位下細針穿刺抽膿法，長期隨訪取得較好療效。樓師認為通過及時、適當?shù)闹委煟蟛糠秩榘b是可以徹底治愈的。乳房膿腫或僵塊多因治療不及時或不當引起，避免過用抗生素以及寒涼中藥，可以有效降低乳房僵塊的發(fā)生率。另凡乳房結(jié)塊未消者，不應過早回乳，否則不僅原有結(jié)塊難消，再加積乳留滯，加重病情。

4 體會

乳房不僅是泌乳和哺乳的器官，也是女性自信和美的重要象征。早期的積極正確治療可使嬰兒的天然糧倉不受影響，降低女性其他乳腺疾病的發(fā)病率[19]。中醫(yī)學“治未病”的預防思想，其核心內(nèi)容是“未病先防，既病防變”。一般情況下，大部分產(chǎn)婦均可正常哺乳，且大部分導致乳癰發(fā)生的病因都是可以預知、預防的，如果能夠在發(fā)病之前或者發(fā)病之初及時去除這些誘因，則可以大大降低乳癰的發(fā)病率，或使其在初期即得以消散，故普及乳房衛(wèi)生保健常識，以預防為主，在臨床上很有必要[20]。

4.1 預防調(diào)護

樓師經(jīng)常在診病之時將常識性防護和調(diào)護措施教給患者：①注意乳頭清潔衛(wèi)生。哺乳期哺乳前后和妊娠期常用溫水擦洗乳頭或用75%酒精棉球擦乳頭、乳暈。②哺乳時宜避免露乳當風，注意胸部保暖。③保持乳汁排出通暢。養(yǎng)成良好的哺乳習慣，定時哺乳，注意嬰兒口腔清潔，不可含乳而睡，雙側(cè)乳房輪流哺喂，每次哺乳時，要盡量排空。④斷奶期間發(fā)生的乳腺炎并不少見，故斷乳時應先減少哺乳次數(shù)，然后經(jīng)B超復查無乳汁淤積后再行斷乳，如乳汁量較多需配合中藥。⑤及時治療乳頭皸裂及身體其他部位化膿性疾病。乳頭凹陷者，可在妊娠期采用牽拉、抽吸等方法，及時糾正，不要延誤至哺乳期。⑥少生氣，保持心情舒暢。⑦飲食方面，既要注意有足夠的營養(yǎng)，又要避免過食肥甘厚味之品，要多飲湯水，使乳源充足而不致乳汁濃稠難出，避免擠壓碰撞。

4.2 內(nèi)外治法相結(jié)合

清代著名醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案·瘡瘍》：“大凡瘍證雖發(fā)于表，而病根則在于里，能明陰陽虛實寒熱，經(jīng)絡腧穴，大癥化小，小癥化無，善于消散者，此為上工”。樓師認為凡乳癰初起、乳房紅腫疼痛、體熱顯或不顯者，均可在外科理論指導下，內(nèi)外結(jié)合，辨證施治，促其早期消散于無形；若延誤時機，失治誤治，則導致疾病進展，釀腐成膿，延長病程，徒增痛苦。乳癰初期者，及時調(diào)暢氣機，疏通乳腺管道，消散淤積乳汁，控制炎癥發(fā)展。此期內(nèi)服中藥通乳散結(jié)，重點輔以熱敷與手法按摩相結(jié)合，首先通過局部熱敷（水溫不宜過高，40℃以內(nèi)為宜），乳癰早期，局部熱敷可起到溫經(jīng)通絡、疏表衛(wèi)氣的作用，再結(jié)合手法按摩以排出積乳。簡易按摩通經(jīng)排乳法適用于乳腺炎未成膿階段，需在醫(yī)生指導下進行，樓師總結(jié)具體方法如下：手法觸診明確腫塊位置、范圍，若腫塊位于左上或右上象限則患者取坐位，如腫塊位于左下或右下象限則可取臥位，乳暈區(qū)坐位臥位均可，準備適量潤滑劑，以保護乳腺皮膚；乳頭消毒后，首先使用提捏手法輕拿乳頭及乳暈部，可減輕乳腺管壓力，并刺激乳頭，增強排乳反射。乳房上涂潤滑劑，排乳者一手托乳房，另一手五指順著乳絡方向，先從乳腺無病變位置開始由乳房基底部向乳暈方向呈放射狀排乳，腫塊部位可用指腹揉抓、掌根或者大小魚際肌輕按揉。雙手拇指由乳根向乳頭方向推進，促使較遠處乳管乳汁排除，使乳房盡量松軟，以達緩解疼痛，減輕患者緊張情緒之目的，在給嬰兒哺乳前進行，結(jié)合嬰兒吸力，可達最佳排空效果，如乳汁量多者可在手法之后嬰幼兒進食前先使用吸奶器吸出一部分，根據(jù)個體情況而定。操作中需注意： 用力不可過大，動作需輕柔，以解剖方向掌握為主，使用指腹、掌根、大小魚際肌為主按摩，避免指尖抓傷皮膚；每次時間不可過長；次數(shù)以每日5次左右為宜，具體根據(jù)奶量及病情而定，不可過少；囑患者定時哺乳，盡量排空。乳癰初期者，樓師叮囑患者最好3 h排空一次，如何最好地做到徹底排空，如文中所述，然醫(yī)療資源有限，無法在醫(yī)院做到3 h由醫(yī)生排空一次，故指導患者按摩，于臨床而言非常重要。上法內(nèi)外結(jié)合，相得益彰，促使乳房結(jié)塊在早期即得以迅速消散。若病情進展，至中期成膿者，樓師認為在明確膿腔及大小后應及時穿刺抽膿，佐以內(nèi)托，促使膿毒外泄。后期膿盡肉長者，佐以和胃健脾兼調(diào)氣血。本病消散痊愈的時間及病程長短與就診是否及時成正比。

樓師多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，“不通則痛”，乳汁的暢通排出是治療急性乳腺炎成功的關(guān)鍵?！断蓚魍饪萍灧健分赋觥俺醢l(fā)之時，切不宜用涼藥冰之，蓋乳者血化所成，不能漏泄，遂結(jié)實腫核，其性清寒，若為冰藥一冰，凝結(jié)不散，積久而外血不能化乳者，方作熱痛蒸逼乳核而成膿，其苦異?！?。乳性清寒，寒涼之品雖可清熱瀉火解毒，亦阻礙脾胃運化水谷，影響乳汁化生。婦人產(chǎn)后體虛，謂“產(chǎn)前一盆火，產(chǎn)后一盆冰”，雖在外一派熱象，于內(nèi)仍有虛有寒，如過投寒涼則凝滯氣血，損其正氣，病不得瘥。故樓師提出乳癰為“表陽里陰證”，其發(fā)生發(fā)展乃是本虛標實的過程，內(nèi)虛是本病的根本，陽氣虛弱、寒凝毒滯為重要的病理機制。治以溫通法，溫陽通絡，散結(jié)軟堅，慎用過量寒涼之品。哺乳期乳腺膿腫運用溫通法結(jié)合細針穿刺抽膿治療后恢復佳，可順利實現(xiàn)二胎哺乳。母乳喂養(yǎng)是世界衛(wèi)生組織及聯(lián)合國兒童基金會為了保障全世界嬰兒健康成長，全力向全世界推廣的科學育兒方法，也是每個乳腺臨床醫(yī)生的努力方向。該經(jīng)驗臨床上行之有效，具有推廣應用價值。

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（收稿日期：2017-04-15）