于皖豫
在《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第五版》(DSM-5)中,將強(qiáng)迫癥(Obsessive-Compulsive Disorder, OCD)描述為一種涉及反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫行為或兩者兼有的精神障礙。在DSM-5中,強(qiáng)迫觀念是指在該障礙的某些時段內(nèi),感受到反復(fù)的、持續(xù)性的、侵入性的和不必要的想法、沖動或意向,大多數(shù)個體會產(chǎn)生顯著的焦慮或痛苦。個體試圖忽略或壓抑此類想法、沖動或意向,或用其他一些想法或行為來中和這些念頭。
強(qiáng)迫行為是指重復(fù)的行為或精神活動,例如強(qiáng)迫洗手、排序、核對等。無論是精神上的還是行為上的,都是對強(qiáng)迫觀念的反應(yīng),目的是減少焦慮或痛苦,或防止某些可怕的事件或情況。然而,這些重復(fù)行為或精神活動與所希望中和或預(yù)防的事件或情況缺乏現(xiàn)實的連接,或者明顯是過度的?;颊咄ǔUJ(rèn)為他的癥狀是不尋常的或奇怪的,但由于恐懼或?qū)擂涡睦?,患者通常只是向治療師表述情緒或身體上的不舒服,而不是透露其潛在的強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為。
據(jù)估計,強(qiáng)迫癥的終生患病率為2%至3%。該疾病的病程往往是慢性的,但它可能因病例而異。它的平均發(fā)病年齡約為20歲,但多達(dá)80%的患者在18歲之前發(fā)病。這種疾病在男性中往往發(fā)病較早,他們也更可能伴有抽動障礙。在成年人中,強(qiáng)迫癥在男性和女性中同樣常見。緊張的生活環(huán)境往往與強(qiáng)迫癥癥狀的發(fā)作或加重有關(guān)。這種疾病可在懷孕期間或產(chǎn)后表現(xiàn)出來。
強(qiáng)迫癥的癥狀可能會以各種方式表現(xiàn)出來。常見的強(qiáng)迫性主題包括對污染的恐懼以及對他人造成意外傷害的恐懼。執(zhí)念也包括攻擊性或性主題、病理性懷疑或因不對稱產(chǎn)生不適。常見的儀式性行為包括檢查、清洗、重復(fù)和計數(shù),以及反復(fù)要求保證。除了這些主動的強(qiáng)迫性儀式外,患者可能還會進(jìn)行被動的強(qiáng)迫行為,如拒絕與他人握手以避免污染。雖然在普通人群中存在強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為的現(xiàn)象,但根據(jù)DSM-5對強(qiáng)迫癥的診斷,患者要對其強(qiáng)迫癥癥狀有明顯的痛苦,這些癥狀是耗時的,或者這些癥狀嚴(yán)重干擾了一個人的正常社會功能。
患者通常能夠識別不合理的或他們的強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為的過度性質(zhì),并為他們的癥狀而苦惱,盡管在某些情況下,患者并不具備這種洞察力。即使患者確實認(rèn)識到在缺乏儀式化的情況下,恐懼的后果發(fā)生的可能性很低,他們也會發(fā)現(xiàn)自己屈服于不可抗拒的儀式化沖動,當(dāng)發(fā)生強(qiáng)迫行為后焦慮減少。但是,在很短的時間內(nèi),侵入性的想法再次出現(xiàn)。為了緩解焦慮,患者會重復(fù)這種行為,這種重復(fù)行為導(dǎo)致了固著的習(xí)慣性模式。隨著時間的推移,強(qiáng)迫癥可能會主宰一個人的生活,并可能因此出現(xiàn)其他精神障礙。
根據(jù)DSM-5的定義,三分之二的強(qiáng)迫癥患者一生中都有重度抑郁癥病史。強(qiáng)迫癥患者的焦慮癥發(fā)病率也很高,尤其是恐懼癥、社交恐懼癥、分離焦慮癥、廣泛性焦慮癥。當(dāng)患者試圖“自我治療”以減輕強(qiáng)迫癥癥狀引起的焦慮時,也可能導(dǎo)致藥物濫用。此外,注意缺陷多動障礙也是一種可能的鑒別診斷或共病診斷。
強(qiáng)迫癥診斷中的一個潛在混淆來源是與強(qiáng)迫性人格障礙(OCPD)的區(qū)別,兩者有一些共同的癥狀表現(xiàn),如檢查和極端的秩序。然而,患有強(qiáng)迫性人格障礙的個體通常較少受到干擾或?qū)ΠY狀保密。與強(qiáng)迫癥患者的癥狀相比,強(qiáng)迫性人格障礙患者所經(jīng)歷的思想和儀式通常不那么具有侵入性和無意義。強(qiáng)迫性人格障礙患者通常控制欲強(qiáng)、僵化刻板、完美主義的和克制的,且具有終生的人格特征,這類人通常并不感到痛苦。而強(qiáng)迫癥患者可能有神經(jīng)精神癥狀,并發(fā)現(xiàn)這些癥狀令人不安。
強(qiáng)迫癥是一種慢性焦慮癥,在患者的一生中間斷出現(xiàn)。研究表明,藥物治療和認(rèn)知行為治療相結(jié)合是最好的治療方法。5-羥色胺再攝取抑制劑(SRIs)是治療強(qiáng)迫癥的首選藥物。一項對強(qiáng)迫癥治療中藥物反應(yīng)的薈萃分析顯示,改善率為21.6%~61.3%。即使是這種反應(yīng)水平也能顯著改善患者日常生活的質(zhì)量。
鹽酸氯米帕明是官方批準(zhǔn)的第一種治療強(qiáng)迫癥的藥物。但從化學(xué)結(jié)構(gòu)來看,它是一種三環(huán)類抗抑郁藥。與5-羥色胺再攝取抑制劑相比,它的選擇性較低,會導(dǎo)致更多的不良副反應(yīng)。一般來說,強(qiáng)迫癥患者可能需要更高劑量范圍的5-羥色胺再攝取抑制劑才能獲得更好的療效。此外,由于強(qiáng)迫癥是一種終身性疾病,當(dāng)停止用藥時,癥狀經(jīng)常惡化。
對于高度焦慮(即那些使患者無法完成行為目標(biāo)的焦慮),苯二氮卓類藥物在治療方案中是有用的。如果存在抽搐或思維障礙,應(yīng)加入抗精神病藥物,如低劑量氟哌啶醇是針對此情形的常用藥物。在幾項小型研究中,非典型抗精神病藥物(如奧氮平、利培酮)也被證明有效。鹽酸丁螺環(huán)酮也可添加用于治療耐藥病例。值得注意的是,強(qiáng)迫癥患者的任何藥物試驗都應(yīng)至少持續(xù)10至12周。
此外,關(guān)于強(qiáng)迫癥的心理治療,包括森田療法、行為療法、認(rèn)知療法、認(rèn)知行為治療等,其中行為療法中的暴露和反應(yīng)預(yù)防,是治療強(qiáng)迫癥患者的有效模式。行為暴露包括以漸進(jìn)的方式將患者引入引發(fā)恐懼的刺激,并阻止他們使用伴隨的儀式性行為。認(rèn)知療法也有助于糾正導(dǎo)致強(qiáng)迫癥癥狀的扭曲思維模式。
總的來說,當(dāng)診斷為強(qiáng)迫癥時,醫(yī)生應(yīng)使他們的兒童或成人患者相信他們患有疾病,并且他們對這些行為沒有“過錯”,這是極其重要的。“大腦打嗝”的比喻是一種向兒童患者描述強(qiáng)迫癥癥狀的很好方式。大多數(shù)成年患者可以從關(guān)于強(qiáng)迫癥的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)和儀式在強(qiáng)化強(qiáng)迫行為中所起的作用的討論中受益。
如果最初的藥物干預(yù)療效甚微,建議及時復(fù)診,并且結(jié)合認(rèn)知行為治療。除患者外,對患者家庭成員的心理教育將減少促成行為,并有助于強(qiáng)迫癥患者的康復(fù),這些患者可能會讓家庭成員配合清潔、檢查或參與其他強(qiáng)迫癥儀式。因此,一些強(qiáng)迫癥相關(guān)書籍和資源也可以推薦給患者及其家屬。
與此同時,當(dāng)兒童患者接受強(qiáng)迫癥治療時,兒童精神科醫(yī)生、家長和日間照顧者(如學(xué)校教師、日托工作人員等)需要共同努力,為兒童提供一個理解和支持性的環(huán)境。在情況變得糟糕時,日間照顧者可能需要接受有關(guān)強(qiáng)迫癥的教育,以便能夠向兒童傳遞積極的信息,及時進(jìn)行干預(yù)。