張旭明　王海東　王婷婷　李浩林　楊天寧　王小強

【摘 要】 形、氣、神是構(gòu)成人體生命活動的三大要素，在人體生命活動和疾病診斷治療演變中起著極其重要的作用。通過對針刀醫(yī)學(xué)名家王海東教授針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗分析，探討基于形氣神理論在針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎的思路，分析并討論了針刀治療與調(diào)形、調(diào)氣及調(diào)神之間的關(guān)系。調(diào)形，通過作用于筋脈肉皮骨，調(diào)節(jié)人體局部及整體的力平衡；調(diào)氣，通過恢復(fù)經(jīng)筋功能，使機體氣血調(diào)和，陰陽平和；調(diào)神，通過對人體腦部的上層調(diào)節(jié)，進而對機體進行整體調(diào)節(jié)。在治療上使形、氣、神三者協(xié)調(diào)統(tǒng)一，同時符合臨床治療的需要，為膝骨關(guān)節(jié)炎的治療提供了新的思路，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎；形；氣；神；針刀；診療思路

中醫(yī)學(xué)重視以整體觀念認(rèn)知疾病的產(chǎn)生和發(fā)展，形、氣、神是生命活動的重要組成因素，從形氣神的角度思考病因和診療是極其重要的。針刀作為一種新興的療法，因具有操作簡便、創(chuàng)傷性小、療效顯著、適用范圍廣等優(yōu)勢，在臨床治療中運用廣泛。肖文萍等［1］認(rèn)為，形氣神的改變是造成疾病發(fā)生的關(guān)鍵，三者未能協(xié)調(diào)即可出現(xiàn)其中某一者甚至三者所代表的相應(yīng)癥狀。本文探討基于形氣神理論在針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的思路，分析針刀治療與調(diào)形、調(diào)氣及調(diào)神之間的關(guān)系。

1 KOA的內(nèi)涵及針刀治療

KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“膝痹”范疇，是一種以軟骨退變?yōu)橹饕卣鞯墓峭诵行约膊?，其特征為軟骨下骨和軟組織的改變［2］。隨著人口老齡化的加劇，其患病率隨著年齡的增長而增加，通常女性多于男性［3］。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，我國KOA的發(fā)病率為8.1%，其中女性為10.3%，男性為5.7%［4］。KOA不僅是一個磨損的過程，而且影響關(guān)節(jié)的重塑和功能。本病的復(fù)雜起始和發(fā)展過程中，主要由軟骨、滑膜、骨和骨髓以及半月板、韌帶、肌肉和神經(jīng)組織參與［5］。針刀治療的核心是恢復(fù)人體生命活動的平衡，即針刀治療要恢復(fù)人體的力平衡，從另一方面講即恢復(fù)人體“形氣神”的總體平衡。針刀創(chuàng)始人朱漢章［6］認(rèn)為，慢性軟組織損傷的主要病機是“力平衡失調(diào)”，針刀治療的主要作用是“恢復(fù)力平衡”。針刀療法以解剖學(xué)理論為基礎(chǔ)，以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，治療原則為“骨突筋所結(jié)，結(jié)為痛之根，以痛為腧”，認(rèn)為經(jīng)筋“結(jié)”“聚”處經(jīng)脈閉阻、氣血不通，應(yīng)松解筋結(jié)達到疏通氣血的作用，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“骨正筋柔，氣血自流?！贝送猓樀兑葬樀睦砟畲倘肴梭w，在體內(nèi)能夠發(fā)揮刀的治療作用，是針灸針和手術(shù)刀的有機結(jié)合［7］。《靈樞·根結(jié)》曰：“用針之要，在與知調(diào)陰陽?！薄罢{(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏?！币虼?，針刀通過切開、剝離、松解等手段作用于人體相應(yīng)的筋結(jié)點、局部病灶調(diào)節(jié)人體功能，使形、氣、神三者平衡，達到防治疾病的目的。

2 形氣神生命一體觀

形氣神生命一體觀首見于《淮南子·原道訓(xùn)》［8］，首次對形、氣、神三者之間的關(guān)系進行描述，“夫形者，生之舍也；氣者，生之充也；神者，生之制也。一失位則三矣……?！币磺猩顒佑尚螝馍袢笾匾蛩亟M成，三者缺一不可，相互依存、相互區(qū)別、相互影響，并且在一定條件下可相互轉(zhuǎn)化?！靶纬！敝甘挛镏误w、形狀、形象，即“形”是人體生命活動的基礎(chǔ)，包括四肢百骸、皮肉、筋脈、臟腑、經(jīng)絡(luò)等構(gòu)成形體的物質(zhì)。凡是有形的實體均屬于“形”的范疇，被喻為人體生命活動的房舍?！皻狻笔菢?gòu)成宇宙萬物的本原，不僅是構(gòu)成人體基本物質(zhì)之一，而且維持著人體生命活動，是生命活動的載體?！吧瘛笔侨梭w生命活動的主宰，不僅是精神意識和思維活動的主導(dǎo)，也是臟腑經(jīng)氣的運動變化和相互作用的結(jié)果，反映著臟腑功能和氣血的盛衰。在人體生命活動中，形、氣、神三者須協(xié)調(diào)統(tǒng)一，相互依存，才能保持正常穩(wěn)定的生命活動，使人體不受邪氣侵襲［9］。

3 針刀治療與調(diào)形氣神之間的關(guān)系

3.1 針刀治療與調(diào)形 人體之形即筋脈肉皮骨，即解剖學(xué)上的肌肉、肌腱、骨骼，以及周圍的軟組織等。針刀的優(yōu)勢就是恢復(fù)局部以及整體的力平衡。力平衡側(cè)重于肌肉，而與肌肉相關(guān)的又有骨骼、韌帶、滑囊，以及筋膜等，這些組織及結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成了肌肉的力平衡。針刀治療時，骨骼不僅是力平衡的主要支點，而且是肌肉的起點或者止點附著處，當(dāng)發(fā)現(xiàn)某一塊或者多塊肌肉導(dǎo)致的病變時，運用針刀對肌肉的起止點進行松解，亦是針刀治療安全的關(guān)鍵。膝關(guān)節(jié)作為人體最大、最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)外側(cè)髁及髕骨組成，在關(guān)節(jié)周圍除了有大量的肌肉附著，還有很多韌帶及滑囊，這些肌肉及眾多關(guān)節(jié)囊和韌帶共同構(gòu)成了膝關(guān)節(jié)的力平衡。從力平衡角度出發(fā)，當(dāng)有病變時，不僅需要考慮某一塊肌肉的病變，還需要考慮其周圍主動肌群和拮抗肌群之間的關(guān)系?？偠灾?，這些肌肉及組織最終影響了膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)關(guān)系。此時，運用針刀對相關(guān)產(chǎn)生病變的肌肉做一松解，使攣縮及硬韌的組織得以恢復(fù)，正所謂“結(jié)為痛之根”和“不通則痛”的應(yīng)用，利用針刀解筋結(jié)，達到恢復(fù)局部力平衡以及調(diào)和氣血運行的目的。

3.2 針刀治療與調(diào)氣 調(diào)氣即調(diào)氣化，即調(diào)節(jié)人體之氣因運動產(chǎn)生所出現(xiàn)的各種變化。人體之氣不僅流至全身，內(nèi)達五臟六腑，外透筋骨皮毛，具有推動、調(diào)控、溫煦、涼潤、固攝，以及防御等作用，通過調(diào)節(jié)人體精氣血以及津液的輸布、運行和代謝，從而維持人體正常的生命活動。五臟六腑既受氣的調(diào)控，也具有強大的氣化功能。腰腿部的針刀治療思想便是扶正固本，通過調(diào)節(jié)局部的神經(jīng)支配及血液循環(huán)改善局部關(guān)節(jié)功能。十二經(jīng)脈為十二經(jīng)筋的“活動”提供氣血，亦具有一定的氣化功能。經(jīng)絡(luò)“中有空隙”，主要功能為運行氣血，經(jīng)筋可以保持經(jīng)脈循道通暢。正如韋英才［10］認(rèn)為，十二經(jīng)筋為十二經(jīng)脈“著床”提供載體，兩者在生理上相互依存，在病理上相互影響。與此同時，目前大量研究表明，運用經(jīng)筋理論治療疾病，往往取得極好的療效。劉晶等［11］基于經(jīng)筋理論運用針刀治療KOA，對經(jīng)筋循行的局部病灶松解，膝關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙有效改善，并指出基于經(jīng)筋理論“解結(jié)”是治療KOA的重要治則。同時，劉建成等［12］認(rèn)為，在經(jīng)筋理論的指導(dǎo)下，對病變筋結(jié)點針刺，可明顯改善周圍血液循環(huán)。陳日新［13］指出，膝關(guān)節(jié)疼痛“雖痛在關(guān)節(jié)”，然而其實質(zhì)卻是“病在經(jīng)筋”，經(jīng)筋受損，會使氣機不通，經(jīng)脈失養(yǎng)，甚者傷及內(nèi)臟，致臟腑功能失常，出現(xiàn)經(jīng)筋所過之處的功能障礙?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰：“足少陽經(jīng)筋，……上結(jié)外踝，上循脛外廉，結(jié)于膝外廉；其支者……后者，結(jié)于尻?！薄白闾栔?，……邪上結(jié)于膝?！薄白闾幹睿j(luò)于膝內(nèi)輔骨?！薄白汴柮髦睿辖Y(jié)于膝外廉。”“足少陰之筋，……而上結(jié)于內(nèi)輔之下?！薄白阖赎幹睿辖Y(jié)內(nèi)輔之下?！贝?條經(jīng)筋均循行過膝關(guān)節(jié)，在KOA不同病變階段，可觸及經(jīng)筋病灶點，說明膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋病變涉及KOA整個病變過程［14］。膝部經(jīng)筋失于氣血濡養(yǎng)，不榮則痛，日久成痹。故對于膝關(guān)節(jié)疼痛或者出現(xiàn)周圍異常感覺的患者，根據(jù)經(jīng)筋循行治療往往產(chǎn)生較好的效果。

3.3 針刀治療與調(diào)神 神即元神，主宰著人體的生命活動。中醫(yī)學(xué)將五神、七情及人的思維活動均歸屬于“神”的范疇，認(rèn)為心為神之主，腦為元神之府，腦為接受自身或外部各種信息產(chǎn)生的思維活動和最終的指導(dǎo)思想，通過經(jīng)絡(luò)上傳下達信息。《靈樞·本神》說：“凡刺之法，必先本于神?！敝赋稣{(diào)神的重要性。游敏玲等［15］利用宮氏腦針理念對腦部特定區(qū)域給予刺激，通過調(diào)整肌筋膜內(nèi)的力學(xué)平衡進而改變神經(jīng)系統(tǒng)的力學(xué)平衡，以影響所支配的下級神經(jīng)，從而減輕患者的疼痛，目前已運用于癌性疼痛、神經(jīng)痛等多種痛癥的治療。張永紅等［16］運用針刀刺入枕外隆突以及大腦中線的骨膜和骨皮質(zhì)，可降低顱外的筋膜張力、輕度改變顱骨結(jié)構(gòu)，進而影響顱內(nèi)應(yīng)力和腦的功能區(qū)，從而改善下肢運動障礙，臨床效果顯著。近年來，隨著學(xué)者們對經(jīng)筋理論認(rèn)識的不斷深入，認(rèn)為運用經(jīng)筋理論亦可達到調(diào)神的作用［17-18］。《靈樞·經(jīng)筋》云：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收?！贝竽X作為人體最關(guān)鍵的神經(jīng)中樞，對異常的感覺具有最高的調(diào)節(jié)作用。故對于KOA患者出現(xiàn)的疼痛及異常的知覺，通過針刀刺激大腦以調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的力學(xué)平衡，達到調(diào)神的作用。

4 病案舉例

患者，女，51歲，2021年3月15日就診。以右膝關(guān)節(jié)疼痛10年余，加重1個月為主訴?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為單側(cè)KOA，予針刺及局部敷藥治療后癥狀有所緩解。1個月前無明顯誘因疼痛加重，為求進一步系統(tǒng)治療，遂來就診?？滔掳Y見：右膝關(guān)節(jié)疼痛，久行及勞累后加重，休息后緩解，蹲起受限，甚者上下樓梯困難，膝以下冰涼不適，右側(cè)腰部疼痛，納可，寐欠安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。右膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X線片示：右側(cè)關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，骨皮質(zhì)連續(xù)，脛骨髁間嵴增生、變尖，髕骨向外上方偏移，關(guān)節(jié)周圍軟組織未見明顯異常。查體：局部壓痛陽性，臀中肌及臀大肌筋結(jié)點壓痛明顯。西醫(yī)診斷：單側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：膝痹。遂予針刀治療，患者取俯臥位，充分暴露右膝關(guān)節(jié)，選股骨內(nèi)外側(cè)髁即腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭的附著點、腘肌止點、收肌結(jié)節(jié)，以及半膜肌止點等筋結(jié)點為治療部位；醫(yī)者戴一次性無菌手套，給予患者局部消毒及表面浸潤麻醉，運用一次性無菌小針刀（江西老宗醫(yī)牌0.6 mm×50 mm），刀口線的方向要與肌纖維、神經(jīng)和血管走行一致，快速進刀；到達骨面后，行縱行疏通；在松解腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭時，當(dāng)針刀達骨面后，提起針刀與皮面呈45°向髁上滑囊進行松解1～2刀；待刀下有松動感后出刀，其他治療點針刀到達骨面后即可；術(shù)畢消毒，貼創(chuàng)可貼，囑患者預(yù)防術(shù)部感染且勿過量活動，以防影響治療效果及加重?fù)p傷。

2021年3月22日二診，患者自訴經(jīng)上次小針刀治療后右膝關(guān)節(jié)疼痛基本消失、蹲起活動改善?？滔掳Y見：久行及勞累后右膝關(guān)節(jié)疼痛，右側(cè)腰部疼痛，膝以下冰涼不適較前緩解，蹲起時偶有困難，納可，寐欠安，二便調(diào)，余無特殊。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。選臀大肌及臀中肌的筋結(jié)點為治療點，操作同上。針刀到達骨面，待刀下有松動感后出刀。注意事項同前。

2021年3月29日三診，患者自訴經(jīng)上次針刀治療后腰痛及膝關(guān)節(jié)以下冰涼不適明顯好轉(zhuǎn)?？滔掳Y見：久行及勞累后右膝關(guān)節(jié)偶有疼痛，膝以下冰涼不適緩解，納可，寐安，二便調(diào)，余無特殊。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。選擇枕外隆突處筋結(jié)點為治療點，刀口線的方向要與肌肉纖維、神經(jīng)和血管平行，以避免損傷，快速進刀；到達骨面后刺破骨膜及骨皮質(zhì)，待患者疼痛感消失后出刀；術(shù)后，囑患者加強膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。半年后隨訪，患者訴關(guān)節(jié)疼痛消失，膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常。

5 小 結(jié)

形氣神本身是一個整體，相互促進、相互影響。筆者認(rèn)為，調(diào)形作用于筋脈肉皮骨，主要調(diào)節(jié)人體的力平衡，可根據(jù)弓弦力學(xué)、“穴位次”筋結(jié)點以及神經(jīng)卡壓點治療，以減張減壓，或解除卡壓，恢復(fù)形體力平衡。對于膝關(guān)節(jié)疼痛，初次治療應(yīng)以調(diào)形為先，選擇局部病灶或筋結(jié)點治療，以恢復(fù)人體局部及整體的力平衡；調(diào)氣，針對于氣化，氣行則血行，經(jīng)絡(luò)作為氣的運行通路，主要通過調(diào)節(jié)氣血使機體正常運轉(zhuǎn)。針刀治療作用于筋結(jié)點及局部病灶使經(jīng)脈氣血循道通暢，能較好地調(diào)整氣化。對于膝關(guān)節(jié)疼痛并出現(xiàn)髕骨向外上偏移的患者，其病因與腰臀部緊密相關(guān)，尤以臀大肌和臀中肌損傷多見，且此處循行以少陽經(jīng)筋病變?yōu)橹?。少陽?jīng)筋發(fā)生病理變化、粘連受損時，致使經(jīng)筋系統(tǒng)受其牽連，影響到經(jīng)脈的通暢，進而可能出現(xiàn)經(jīng)筋所過之處的功能障礙［19］。因而，需先解除少陽經(jīng)筋阻滯，恢復(fù)經(jīng)筋功能，達到氣血調(diào)和的目的。調(diào)神，主要是通過對人體的上層調(diào)節(jié)，進而對機體進行整體調(diào)節(jié)，當(dāng)出現(xiàn)痛覺及異常感覺，通過針刀刺激大腦以調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的力學(xué)平衡，達到調(diào)神的作用。本文從形氣神理論出發(fā)，闡述針刀與調(diào)形、調(diào)氣以及調(diào)神三者之間的關(guān)系，在治療上使形、氣、神三者協(xié)調(diào)統(tǒng)一，同時符合臨床治療的需要，為KOA的治療提供了新的思路，值得臨床推廣。

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