孫小波，王玲玲

1.鄖陽區(qū)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，湖北十堰 442500；2.鄖陽區(qū)人民醫(yī)院麻醉科-疼痛學(xué)科，湖北十堰 442500

超聲診斷學(xué)是將超聲送到人體，在組織、器官內(nèi)傳播過程中，通過聽覺、反射、折射、衰減、吸收等過程，將其接收、放大、信息處理，形成波型、曲線、圖像或頻譜等，以進(jìn)行疾病的診治。 因而，在超聲診斷學(xué)的過程中，不僅可以加強(qiáng)和加深對其的認(rèn)識，而且還可以將其與實(shí)際情況相結(jié)合，從而提高其應(yīng)用技術(shù)和實(shí)際操作能力。超聲醫(yī)師能否迅速、精確地診斷疾病，取決于其實(shí)際操作的技術(shù)。 問題導(dǎo)向教學(xué)法（PBL）認(rèn)為問題是學(xué)習(xí)的出發(fā)點(diǎn)，所有的研究都以問題為基礎(chǔ)；問題的產(chǎn)生應(yīng)該是針對學(xué)生將來可能遇到的專業(yè)問題進(jìn)行提出，而這些問題沒有統(tǒng)一的答案，需要在充分的分析和討論中，發(fā)揮學(xué)生的創(chuàng)新思維和進(jìn)行觀念碰撞。 問題導(dǎo)向教學(xué)法（PBL）強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作和自主性，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)合作和協(xié)作技能。 問題導(dǎo)向教學(xué)法（PBL）以學(xué)生為主體，承擔(dān)自我學(xué)習(xí)的職責(zé)；在問題導(dǎo)向教學(xué)法（PBL）中，教師的主要角色是引導(dǎo)學(xué)生掌握知識技能；在每次作業(yè)和教學(xué)單元的最后進(jìn)行分組評估，給予學(xué)生一定的引導(dǎo)。 PBL 的教學(xué)特征在于：①注重知識教學(xué)到能力訓(xùn)練的教學(xué)；②從單一教學(xué)到綜合專業(yè)的教學(xué)轉(zhuǎn)變；③從課堂教學(xué)到團(tuán)體教學(xué)的轉(zhuǎn)變；④從以教師為主體到以學(xué)生為主體的轉(zhuǎn)變；⑤從常規(guī)教學(xué)方式的組織教學(xué)、復(fù)習(xí)舊課、上新課、鞏固新課、布置作業(yè)到提出問題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)、總結(jié)5 個(gè)環(huán)節(jié)的轉(zhuǎn)變。PBL 教學(xué)以學(xué)生為中心，讓知識更直觀，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)中容易掌握相關(guān)問題，及時(shí)地進(jìn)行問題的根源的探究，從而有效地提升教師的工作水平，促進(jìn)師生對課堂的認(rèn)同。 PBL 教學(xué)不僅可以增強(qiáng)學(xué)生的認(rèn)識，增強(qiáng)自主性和學(xué)習(xí)效率，而且能夠使其學(xué)習(xí)更加活躍，運(yùn)用得當(dāng)，能夠有效地提高課堂教學(xué)質(zhì)量，增強(qiáng)其綜合素質(zhì)，為日后的工作奠定基礎(chǔ)。 該研究回顧性分析該院2018年1月—2019年12月的80 名超聲診斷學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)生，探討問題導(dǎo)向教學(xué)法（PBL）在超聲診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院80 名超聲診斷學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)生，根據(jù)教學(xué)模式的差異分為常規(guī)教學(xué)組以及問題導(dǎo)向教學(xué)組。其中問題導(dǎo)向教學(xué)組年齡21～24 歲，平均（22.12±1.10）歲；男23 名、女17 名。常規(guī)教學(xué)組年齡21～25 歲，平均（22.34±1.15）歲；男24 名、女16 名。 兩組資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)教學(xué)組進(jìn)行常規(guī)教學(xué)。常規(guī)采取教師課堂統(tǒng)一教學(xué)和學(xué)生被動接受知識的過程，教師在課堂中及時(shí)幫助學(xué)生解答相關(guān)問題，在學(xué)期結(jié)束之前進(jìn)行查房帶教，并在期末進(jìn)行理論和技能考核。

問題導(dǎo)向教學(xué)組進(jìn)行問題導(dǎo)向教學(xué)。（1）預(yù)習(xí)：①問題和教案的編制：教師依據(jù)學(xué)生《超聲診斷學(xué)》中的章節(jié)，預(yù)先提問；例如十二指腸的解剖學(xué)、超聲的特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、預(yù)后等；預(yù)備案例以資料庫中比較有代表性的病人作為參考，以案例探討為主，并插入提問和探討，最后給出問題解答。②學(xué)生的組群及搜集信息：以2～3 名學(xué)生為一組，通過資料庫系統(tǒng)查找患者的臨床數(shù)據(jù)，查找患者的聲像特點(diǎn)等。（2）班級討論會：在班級里，學(xué)生互相探討、交流，由簡單到復(fù)雜。針對十二指腸梗阻的病例，教師從資料庫中抽取病史、相關(guān)檢查、臨床特征和超聲圖像，使學(xué)生對此疾病有一個(gè)基本的認(rèn)識，然后從資料庫中獲取正常的超聲圖像和需要鑒別的靜態(tài)和動態(tài)圖像，學(xué)生討論，講解超聲圖像，并通過圖像做出相應(yīng)的診斷和診斷。 最后，老師對每一小組的演講進(jìn)行歸納和解答，并著重講解了一些困難的病癥，以便加深學(xué)生對該病的認(rèn)識和理解。（3）評估教育成效：采用問卷調(diào)查法。評估的目的在于了解學(xué)生對教學(xué)計(jì)劃的滿意程度，指導(dǎo)學(xué)生掌握教學(xué)內(nèi)容、課堂氣氛活躍程度、學(xué)生的整體分析水平。 經(jīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，該方法不僅能幫助學(xué)生更好地把握超聲影像的特點(diǎn)，而且能提高學(xué)生對超聲知識的學(xué)習(xí)興趣。（4）教師總結(jié)：最后在研討階段，由教師帶領(lǐng)學(xué)生依據(jù)已有的理論基礎(chǔ)展開，復(fù)習(xí)有關(guān)實(shí)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)，并對實(shí)習(xí)計(jì)劃進(jìn)行探討和修正，最后指導(dǎo)學(xué)生做出最優(yōu)的診斷和治療計(jì)劃。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的閱片能力、對疾病的診斷能力、臨床知識掌握度、超聲診斷技能掌握度（100 分滿分，分值越高越好）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

問題導(dǎo)向教學(xué)組超聲診斷學(xué)的閱片能力、對疾病的診斷能力優(yōu)于常規(guī)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生超聲診斷學(xué)的閱片能力、對疾病的診斷能力比較[（±s），分]

表1 兩組實(shí)習(xí)生超聲診斷學(xué)的閱片能力、對疾病的診斷能力比較[（±s），分]

組別常規(guī)教學(xué)組（n=40）問題導(dǎo)向教學(xué)組（n=40）t 值P 值閱片能力 對疾病的診斷能力81.21±1.52 93.45±3.45 8.401＜0.001 81.12±2.61 94.21±4.04 8.785＜0.001

問題導(dǎo)向教學(xué)組超聲診斷學(xué)臨床知識掌握度、超聲診斷技能掌握度優(yōu)于常規(guī)教學(xué)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生超聲診斷學(xué)臨床知識掌握度、超聲診斷技能掌握度比較[（±s），分]

表2 兩組實(shí)習(xí)生超聲診斷學(xué)臨床知識掌握度、超聲診斷技能掌握度比較[（±s），分]

組別常規(guī)教學(xué)組（n=40）問題導(dǎo)向教學(xué)組（n=40）t 值P 值臨床知識掌握度 超聲診斷技能掌握度81.45±1.56 93.40±3.12 8.421＜0.001 81.45±2.68 94.74±4.21 8.045＜0.001

3 討論

超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展前景較好，在超聲監(jiān)測下，射頻、微波消融等技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)日趨成熟，除了激光等微創(chuàng)技術(shù)之外，超聲造影技術(shù)也得到了廣泛的應(yīng)用，超聲介入治療正與腫瘤、微創(chuàng)治療、生殖醫(yī)學(xué)、外科不斷融合發(fā)展，使其在未來的醫(yī)療服務(wù)體系中占有越來越重要的地位。 超聲是一門將診斷和治療結(jié)合起來的學(xué)科，其日益與臨床相結(jié)合。超聲科的成立是為了給患者提供最好的診斷結(jié)果，從而使以后的醫(yī)療工作更加順暢。 很多醫(yī)院的患者，尤其重癥患者，病情比較嚴(yán)重，所以很難確診。在大多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，超聲科以臨床為主的[1-2]。

傳統(tǒng)的教學(xué)方式，老師講完之后學(xué)生多數(shù)以死記硬背應(yīng)付考試。PBL 的主要特點(diǎn)是學(xué)生的綜合素質(zhì)和人格的發(fā)展，使學(xué)生主動參加，而且這種帶教活動可以調(diào)動學(xué)生的主體性，充分體現(xiàn)了以教師為主導(dǎo)、以學(xué)生為主體的臨床實(shí)踐帶教模式。 在PBL 教學(xué)中，學(xué)生要主動融入學(xué)習(xí)的全過程中，并能充分地發(fā)揮自己的自主性。 開始一些學(xué)生可能對PBL 的興趣不大，認(rèn)為要花太多的時(shí)間去尋找信息，太過依賴其他成員。 這時(shí)教師要對學(xué)生進(jìn)行正確的指導(dǎo)，鼓勵學(xué)生大膽去做。在此過程中，學(xué)生也獲益良多，在全面的應(yīng)用中，學(xué)生不僅鞏固了自己的基本功，開闊了自己的眼界，而且還拓展了自己的知識面。同時(shí)，也給了學(xué)生一個(gè)展現(xiàn)自己的平臺，讓學(xué)生的自信心得到了極大的提升，讓學(xué)生親身體驗(yàn)到了PBL 的優(yōu)勢。 這樣可以最大限度地激發(fā)學(xué)生的積極性和興趣，從而形成一個(gè)良好的良性循環(huán)。更重要的是，在臨床實(shí)踐中，學(xué)生自覺地形成了一種具有團(tuán)隊(duì)合作精神的臨床診斷思想，這將為以后的工作、學(xué)習(xí)奠定了良好的基礎(chǔ)[3-4]。

PBL 教學(xué)是一種以問題為導(dǎo)向、以學(xué)生為主體、以問題為導(dǎo)向、以討論為核心的知識建構(gòu)過程。 通過PBL 教學(xué)，把基礎(chǔ)與臨床、臨床與影像相結(jié)合，以自學(xué)-討論的方式，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中成為學(xué)習(xí)的主體，并能熟練地運(yùn)用所學(xué)到的知識。PBL 教學(xué)模式下的學(xué)生與學(xué)生之間的交互，也是對教師知識與能力的新需求。 老師既要認(rèn)真地設(shè)計(jì)問題，又要指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，解決學(xué)生遇到的難題，并對其進(jìn)行總結(jié)。在傳統(tǒng)的課堂上，教師的授課方式是“以教師授課”，而學(xué)習(xí)者則是被動接受。PBL 的教學(xué)是一個(gè)相互作用的、師生交往和發(fā)展的過程。要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教育理念， 不能簡單地依靠傳授知識，而是要鼓勵、指導(dǎo)和引導(dǎo)學(xué)生從消極到積極。 除了要讓學(xué)生學(xué)會獨(dú)立思考之外，還要讓學(xué)生能夠充分發(fā)揮自己的主觀能動性，并能使用所需的各種資源，突破專業(yè)局限，進(jìn)行推理。在PBL 教學(xué)中，老師要一視同仁，提倡學(xué)生參加集體討論，并鼓勵學(xué)生演示自己的觀點(diǎn)。 由于某些學(xué)生未受過專業(yè)訓(xùn)練，無法有效地使用圖書館和網(wǎng)上的資源，在尋找材料方面，能力不足，不知從何著手，從而影響了其在課堂上的交流與討論，故應(yīng)將有關(guān)材料分發(fā)給學(xué)生，并為其提供一定的幫助[5-6]。 另外需要注意的是，PBL 教學(xué)中缺少PBL 教學(xué)的專用教科書， 而以老師所熟知的常見疾病為依據(jù)進(jìn)行探討，缺乏系統(tǒng)化。因此，在教學(xué)之前，老師要對教學(xué)的資源進(jìn)行全面的規(guī)劃與準(zhǔn)備。PBL 教學(xué)法是一種多領(lǐng)域融合的教學(xué)方式，教師要對相應(yīng)的問題加以引導(dǎo)，以激發(fā)學(xué)生的主動性，讓學(xué)生能夠更好地進(jìn)行分析討論從而掌握相關(guān)知識。 除此之外，當(dāng)前高校超聲技術(shù)的教學(xué)多采用傳統(tǒng)的板書方式，學(xué)生難以從簡單的圖片和文字信息中動態(tài)地觀察到病情，所見的圖像是靜態(tài)的，缺少局部和整體性的感覺，這給記憶帶來了困難[7-8]。也有人認(rèn)為，在傳統(tǒng)的教學(xué)中，板書等花費(fèi)時(shí)間較長，而學(xué)生則會忙于記錄，從而影響聽課的效果，導(dǎo)致課堂上的學(xué)習(xí)氛圍不高， 對各類疾病的診斷和鑒別診斷也很困難。 因此，在問題導(dǎo)向教學(xué)法（PBL）實(shí)施的過程中，需要注意多媒體的輔助使用，多媒體能將圖像、視頻、音樂與傳統(tǒng)文字相融合，使課堂中的學(xué)生感受到強(qiáng)烈的視覺沖擊，充分調(diào)動學(xué)生的興趣，且多媒體能夠有效地利用教學(xué)時(shí)間，提高教學(xué)效率，在教學(xué)過程中，可以反復(fù)播放教學(xué)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。 借助多媒體，用生動的動畫形象地描述枯燥的問題，讓學(xué)生對知識的理解更加深入，并在大腦中構(gòu)建出一個(gè)立體的形象[9-10]。

該研究顯示，問題導(dǎo)向教學(xué)組實(shí)習(xí)醫(yī)生的超聲診斷學(xué)臨床知識掌握度、超聲診斷技能掌握度優(yōu)于常規(guī)教學(xué)組（P＜0.05），說明問題導(dǎo)向教學(xué)法（PBL）在超聲診斷學(xué)臨床帶教中效果確切，這是因?yàn)槌曖t(yī)學(xué)專業(yè)主要是培養(yǎng)能夠?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)提供影像診斷、介入和醫(yī)學(xué)影像技術(shù)服務(wù)的高等醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。目前，超聲是一種診斷疾病的手段，其效果將直接關(guān)系到患者的疾病診斷、治療效果和預(yù)后，因此，當(dāng)前的醫(yī)療技術(shù)和臨床實(shí)踐都受到越來越多的重視。對于超聲診斷學(xué)的實(shí)習(xí)生，通過臨床教學(xué)，可以讓其更好地理解自己的工作，提高整體素質(zhì)，從而影響到自己的擇業(yè)。如何提高教學(xué)質(zhì)量，這是教師們最關(guān)心的問題，也是希望能吸引更多有經(jīng)驗(yàn)的放射學(xué)人才。由于傳統(tǒng)的帶教流程主要是理論課，實(shí)際操作很少，采用的是“灌輸”的教學(xué)方法，課程內(nèi)容單調(diào)，容易造成學(xué)生的疲勞、倦怠、缺乏動力，從而降低了課堂的學(xué)習(xí)效果；而在傳統(tǒng)的帶教過程中，老師是主導(dǎo)性的，這使得學(xué)生很難形成獨(dú)立思考的能力[11-12]。 該課程除了具備臨床醫(yī)學(xué)的基本理論與專門的超聲波技術(shù)外，還包括對實(shí)際操作技巧的熟練運(yùn)用。當(dāng)前，普通高等醫(yī)學(xué)院校采用的是傳統(tǒng)的超聲波醫(yī)學(xué)教育方式，主要依靠老師傳授的理論知識，使學(xué)生在課堂上形成了一種消極的、不自主的、不善于分析、高度依賴的學(xué)習(xí)情況。 PBL 是一種以學(xué)生為主的教學(xué)模式，老師只負(fù)責(zé)教授和引導(dǎo)，而不是在課堂上進(jìn)行理論上的解釋。 PBL 專題型的學(xué)習(xí)方式是在提問的基礎(chǔ)上，以問題為基礎(chǔ)，用問題來指導(dǎo)學(xué)生，在學(xué)習(xí)的過程中，學(xué)生有自己的話語和選擇的權(quán)利，并對自己的回答和解決方案進(jìn)行評估和修正。 每次作業(yè)和單元課的學(xué)習(xí)都要做一個(gè)總結(jié)，并組織學(xué)生對自己的評估進(jìn)行總結(jié)， 提高自己的能力。 同時(shí)開展問題導(dǎo)向教學(xué)法（PBL）時(shí)，對于帶教老師也提出了更高的要求[13-14]。 帶教教師既要對所致的學(xué)科有一定的了解，又要具備基本的臨床帶教技巧，可以準(zhǔn)確地分析出新學(xué)生的性格特征，同時(shí)還要針對學(xué)生的特征，進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，從而達(dá)到更好的效果[15-16]。

綜上所述，問題導(dǎo)向教學(xué)法(PBL)在超聲診斷學(xué)臨床帶教中的應(yīng)用效果確切，可進(jìn)一步提高實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床知識和技能的掌握水平，是一種值得推廣的教學(xué)模式。然而，僅憑目前的PBL 教學(xué)方法無法有效滿足學(xué)生對知識的充分掌握，為此，既需要精通基本的醫(yī)療知識，又要有豐富的臨床知識，要善于運(yùn)用知識，邏輯性強(qiáng)。 因此，在PBL 教學(xué)中，教師還要不斷地學(xué)習(xí)，查閱資料，提升自己的教學(xué)能力，并在教學(xué)過程中，以多媒體作為輔助技術(shù)，充分發(fā)揮現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)的優(yōu)勢，使教師工作更好地開展。