田昕，張萌，徐曉恒，胡起波，張?jiān)品?，?chē)廣華

吉林大學(xué)第二醫(yī)院兒科，吉林長(zhǎng)春 130041

2020年9 月發(fā)布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》多處提出注重醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)和加強(qiáng)實(shí)踐技能的考核，并指出要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，推進(jìn)兒科等緊缺專(zhuān)業(yè)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)[1]。模擬教學(xué)已被證明是一種效果顯著的培養(yǎng)臨床醫(yī)生的方法，尤其適用于兒科和急診等臨床專(zhuān)業(yè)[2-3]。 將模擬教學(xué)引入到醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中，有助于提升醫(yī)學(xué)生的臨床勝任力[4]。

臨床勝任力主要是指醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、臨床操作技能、臨床思維能力、溝通能力、工作態(tài)度、團(tuán)隊(duì)合作和危機(jī)處理能力等[5-7]，臨床勝任力是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為合格醫(yī)生的必備條件[8-9]。而兒科又由于其診治對(duì)象年齡小、不配合、醫(yī)患矛盾多等特點(diǎn)，其臨床勝任力培養(yǎng)又有其特殊性[10]。醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)是近年來(lái)臨床實(shí)踐教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生臨床勝任力的重要教學(xué)方法，具有不可替代的優(yōu)勢(shì)[8，11]。 該院從兒科模擬教學(xué)的特點(diǎn)出發(fā)，針對(duì)兒科模擬教學(xué)中的各種問(wèn)題，以培養(yǎng)學(xué)生臨床勝任力為目標(biāo)，構(gòu)建了多維度、貫穿式的兒科模擬教學(xué)新模式，并對(duì)模擬教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系和如何解決教學(xué)團(tuán)隊(duì)師資薄弱等問(wèn)題進(jìn)行了探討，在兒科臨床實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)用，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 模擬教學(xué)中存在的問(wèn)題

模擬教學(xué)可以模擬臨床的操作和場(chǎng)景，來(lái)培養(yǎng)學(xué)生的臨床勝任力，但由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和可變性，臨床思維能力和實(shí)踐技能需要長(zhǎng)時(shí)間的臨床積累才能獲得，如何在模擬教學(xué)中培養(yǎng)臨床勝任力一直是模擬教學(xué)的難點(diǎn)，也是被容易被忽視的問(wèn)題。 技能培訓(xùn)時(shí)很多教師都是臨床醫(yī)生，臨床任務(wù)繁忙，都是臨時(shí)去做模擬教學(xué)，故如何提高教師教學(xué)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量，也是迫切需要解決的問(wèn)題。 如何在模擬教學(xué)中做到理論聯(lián)系實(shí)踐；如何緊密連接兒科模擬教學(xué)與臨床實(shí)踐，如何培養(yǎng)臨床勝任力，如何對(duì)臨床勝任力進(jìn)行評(píng)價(jià)，如何解決培養(yǎng)師資薄弱等都是模擬教學(xué)必須面對(duì)的問(wèn)題。

2 以培養(yǎng)臨床勝任力為核心的兒科模擬教學(xué)模式的構(gòu)建與實(shí)施

2.1 應(yīng)用多維化、貫穿式的模擬教學(xué)模式，加強(qiáng)兒科模擬教學(xué)與臨床的銜接，提高學(xué)生臨床勝任力

2.1.1 “多維化”模擬教學(xué)模式 “多維化”模擬教學(xué)指多種模擬教學(xué)培訓(xùn)模式的應(yīng)用，“多維化”指在空間維度、時(shí)間維度、培訓(xùn)和評(píng)價(jià)方法維度和線(xiàn)上線(xiàn)下維度，通過(guò)頂層設(shè)計(jì)，多角度、多元化地進(jìn)行以臨床勝任力為核心的兒科模擬教學(xué)的培訓(xùn)。

①空間維度。 按照模擬教學(xué)-臨床實(shí)踐-模擬教學(xué)-再臨床實(shí)踐的路徑，在實(shí)習(xí)場(chǎng)景的空間化上不同，實(shí)現(xiàn)了模擬教學(xué)的“虛實(shí)結(jié)合”，解決模擬教學(xué)和臨床脫節(jié)的問(wèn)題。 學(xué)生臨床實(shí)習(xí)后，見(jiàn)到了真實(shí)患者的腰穿、骨穿、心肺復(fù)蘇等，對(duì)這些操作有了感性認(rèn)知，但是并沒(méi)有機(jī)會(huì)動(dòng)手操作，這時(shí)再次回到模擬教學(xué)，學(xué)生對(duì)各項(xiàng)操作的適應(yīng)證、禁忌證、操作步驟都有了新的認(rèn)知，并有機(jī)會(huì)“親自操作”，記憶非常深刻。 通過(guò)學(xué)以致用、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、模擬改進(jìn)，再回歸臨床驗(yàn)證的順序，符合人類(lèi)認(rèn)知事物螺旋式上升的認(rèn)知特點(diǎn)，同時(shí)學(xué)生帶著問(wèn)題學(xué)習(xí)，提高了學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效率。

②時(shí)間維度。采用兒科模擬教學(xué)與內(nèi)科模擬教學(xué)聯(lián)合授課，即多科聯(lián)動(dòng)教學(xué)，實(shí)現(xiàn)了從新生兒到兒童到成人模擬教學(xué)的無(wú)縫鏈接，安排符合人類(lèi)成長(zhǎng)和思維的特點(diǎn)。同時(shí)可整合內(nèi)科學(xué)和兒科學(xué)相似學(xué)科（如“四穿”：腰穿、胸穿、骨穿、腹穿）授課，合理安排學(xué)時(shí)。內(nèi)科學(xué)與兒科學(xué)模擬教師可相互溝通、共同學(xué)習(xí)、激發(fā)創(chuàng)新熱情，在授課中可共同編寫(xiě)案例，授課內(nèi)容各有側(cè)重，有助于學(xué)生建立立體全面的臨床思維。如在講授腰穿適應(yīng)證時(shí)，兒科以各種感染性腦炎腦膜炎為主，自身免疫性腦炎少見(jiàn)，而神經(jīng)內(nèi)科在講授腰穿時(shí)可增加自身免疫性腦炎這部分。有些腰穿適應(yīng)證如蛛網(wǎng)膜下腔出血，甚至可以與神經(jīng)外科教師一起備課，共同設(shè)計(jì)題干，以擴(kuò)展學(xué)生對(duì)腰穿適應(yīng)證的掌握。

③培訓(xùn)方法維度。采用情景模擬教學(xué)法、案例教學(xué)法、微格教學(xué)法等多種教學(xué)方法，進(jìn)行兒科模擬教學(xué)授課，加強(qiáng)臨床綜合能力的培訓(xùn)。臨床思維的培養(yǎng)是臨床實(shí)踐教學(xué)的重點(diǎn)，也是醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)難點(diǎn)，如何避免模擬教學(xué)中只重視模擬和操作，而忽略臨床思維的問(wèn)題，也是模擬教學(xué)改革的重心之一。 臨床思維的形成需要漫長(zhǎng)的臨床實(shí)踐與臨床經(jīng)驗(yàn)積累才能逐漸內(nèi)化，因此通過(guò)構(gòu)建臨床情景，學(xué)習(xí)臨床案例，采用更有效的方式進(jìn)行培訓(xùn)效果檢驗(yàn)和反思，對(duì)切實(shí)提高模擬教學(xué)質(zhì)量具有重要意義。在模擬培訓(xùn)中，通過(guò)采用生動(dòng)形象的情景模擬教學(xué)法和案例教學(xué)法，讓學(xué)生在基本模擬操作過(guò)程中既掌握了技能操作的步驟，又掌握了該項(xiàng)技能的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥的處理。 通過(guò)精心安排的臨床場(chǎng)景，讓學(xué)生學(xué)會(huì)如何利用已經(jīng)掌握的技能，來(lái)處理各種臨床問(wèn)題，進(jìn)行醫(yī)患溝通，并學(xué)會(huì)人文關(guān)懷。在模擬臨床實(shí)踐過(guò)程中，通過(guò)各種方式，如題卡、標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演、模型模具改良等，提供足夠的病情變化信息，使學(xué)生通過(guò)這些信息決定該采取何種應(yīng)對(duì)措施，安全有效地完成臨床操作過(guò)程。培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考能力和臨床思維能力。例如腰穿過(guò)程中，出現(xiàn)腦脊液后測(cè)腦脊液壓力，給出題卡250 mmH2O，學(xué)生判斷出高顱壓，并需要立即靜滴甘露醇，小組內(nèi)其他同學(xué)需配合計(jì)算甘露醇的劑量并靜脈輸液。這個(gè)過(guò)程需要學(xué)生在掌握腰穿理論知識(shí)的基礎(chǔ)上實(shí)際解決臨床問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和應(yīng)急處理能力。又如培訓(xùn)小兒體格測(cè)量時(shí)給出需要測(cè)量的各項(xiàng)指標(biāo)，學(xué)生需討論后決定測(cè)量指標(biāo)的先后順序，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷和團(tuán)隊(duì)配合。測(cè)量后學(xué)生需判斷小兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，并向家長(zhǎng)解釋測(cè)量結(jié)果。在嬰兒喂養(yǎng)時(shí)，奶粉的選擇和奶量的計(jì)算是難點(diǎn)， 題干可設(shè)定不同的臨床情景，如牛奶蛋白過(guò)敏、乳糖不耐受、腹瀉、早產(chǎn)兒等，每種臨床情景均選擇不同的奶粉。在喂養(yǎng)結(jié)束后可結(jié)合體格測(cè)量和病史對(duì)每個(gè)患兒提出兒童保健建議，這部分內(nèi)容對(duì)學(xué)生的整體理論結(jié)合實(shí)踐的能力要求較高。微格教學(xué)法和模擬教學(xué)相結(jié)合，提高了技能操作的精確性和規(guī)范性。微格教學(xué)法主要是利用攝錄像設(shè)備實(shí)錄受培訓(xùn)者的教學(xué)行為并進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，以期在短期內(nèi)掌握一定的教學(xué)技能，后來(lái)逐步完善形成了一門(mén)微格教學(xué)課程[12]。 通過(guò)巧妙地把微格教學(xué)法和模擬教學(xué)法結(jié)合在一起，錄制的主體是學(xué)生，而不是教師，觀摩評(píng)價(jià)的主體也是學(xué)生，教師起到指引的作用。這種教學(xué)方法的開(kāi)展也得益于智能手機(jī)攝像功能的便捷應(yīng)用。在學(xué)生技能操作時(shí)用手機(jī)錄下操作視頻，然后學(xué)生和教師共同觀摩和點(diǎn)評(píng)，如此反復(fù)，最后達(dá)到整個(gè)技能操作的精準(zhǔn)和規(guī)范。

④線(xiàn)上、線(xiàn)下維度。 為使技能培訓(xùn)規(guī)范化和教學(xué)資源的利用最大化，進(jìn)行了線(xiàn)上線(xiàn)下混合教學(xué)和微課的錄制。 經(jīng)錄制系列兒科技能操作視頻，學(xué)生可通過(guò)“學(xué)習(xí)通”對(duì)技能操作進(jìn)行反復(fù)觀摩，一般是先線(xiàn)上觀摩，然后線(xiàn)下實(shí)物模擬培訓(xùn)，最后可通過(guò)視頻反復(fù)觀看，加深理解記憶。該課程由獲得第七屆高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽總決賽特等獎(jiǎng)的學(xué)生錄制操作， 動(dòng)作規(guī)范完整，示范性強(qiáng)。在新冠疫情期間，這種線(xiàn)上模擬教學(xué)發(fā)揮了很大的作用。

2.1.2 “貫穿式”模擬教學(xué)模式 “貫穿式”模擬教學(xué)是指把提高臨床勝任力的培訓(xùn)理念按分層次、遞進(jìn)式的方式貫穿兒科模擬過(guò)程的始終。 由于不同年級(jí)、不同臨床實(shí)習(xí)階段的教學(xué)目標(biāo)，在不同層次的教學(xué)過(guò)程中開(kāi)展的模擬教學(xué)內(nèi)容、模擬教學(xué)方法和手段也各有不同。 具體如下：①基本操作培訓(xùn)階段。主要應(yīng)用局部解剖模型，培訓(xùn)小兒體格測(cè)量、嬰兒喂養(yǎng)、小兒骨穿和小兒腰穿，此階段在各種操作的適應(yīng)證和禁忌證及結(jié)果評(píng)價(jià)等方面注意知識(shí)和技能的培訓(xùn)，同時(shí)引入臨床思維，在每個(gè)操作的注意點(diǎn)上都引入臨床案例，指明臨床意義。 在培訓(xùn)方法上更多應(yīng)用微格教學(xué)法和情景模擬教學(xué)法。

②綜合模擬培訓(xùn)階段。此階段模擬教學(xué)內(nèi)容擴(kuò)展到新生兒的復(fù)蘇、兒童的心肺復(fù)蘇、小兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)的評(píng)價(jià)、各種穿刺的并發(fā)癥等方面，加入了更多的臨床思維、團(tuán)隊(duì)合作及人為關(guān)懷等臨床勝任力的培訓(xùn)。 在培訓(xùn)方法上更多地引入情景模擬教學(xué)和案例教學(xué)法。

③進(jìn)入臨床前的培訓(xùn)階段。此階段的培訓(xùn)地點(diǎn)包括技能培訓(xùn)中心和病房。培訓(xùn)內(nèi)容包括病史采集、查體、病歷書(shū)寫(xiě)的模擬教學(xué)，可用到標(biāo)準(zhǔn)化病人（患兒家長(zhǎng)和臨床醫(yī)生扮演），故此階段臨床勝任力的培養(yǎng)任務(wù)更重，對(duì)學(xué)生應(yīng)急應(yīng)變能力、處理問(wèn)題的能力要求更高。 培訓(xùn)以標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬教學(xué)為主，并且臨床實(shí)習(xí)后會(huì)再次進(jìn)入模擬教學(xué)、再臨床的教學(xué)模式，遞進(jìn)式地提升臨床勝任力。 見(jiàn)圖1。

圖1 “多維化”模擬教學(xué)模式流程

2.2 建立全方位的模擬教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，解決模擬教學(xué)效果評(píng)價(jià)方式單一問(wèn)題

①形成性評(píng)價(jià)與傳統(tǒng)的終結(jié)性評(píng)價(jià)相結(jié)合。課堂上師生共同參與形成性評(píng)價(jià)， 學(xué)生考核的最終成績(jī)中，含有臨床思維能力和操作技能成績(jī)。 ②增加可視化評(píng)價(jià)。通過(guò)微格教學(xué)法與模擬教學(xué)的結(jié)合，通過(guò)回放錄制的操作視頻，評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床技能操作和教師的教學(xué)質(zhì)量。③在校學(xué)生問(wèn)卷和畢業(yè)生跟蹤調(diào)查表。 通過(guò)學(xué)生反饋，對(duì)模擬教學(xué)進(jìn)行反思和修正。

2.3 建立激發(fā)教師興趣、培養(yǎng)教學(xué)能力、減輕教師負(fù)擔(dān)的用人機(jī)制，解決教學(xué)團(tuán)隊(duì)師資薄弱問(wèn)題

①依托“模擬教學(xué)俱樂(lè)部”，激發(fā)教師教學(xué)興趣，提高教學(xué)質(zhì)量。模擬教學(xué)俱樂(lè)部為該院為促進(jìn)模擬教學(xué)發(fā)展而組織的，會(huì)定期舉辦講座、交流，通過(guò)參加模擬教學(xué)講座和教學(xué)比賽，可提高教師對(duì)模擬教學(xué)的認(rèn)識(shí)和興趣，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提升。②設(shè)立模擬教學(xué)師資導(dǎo)師，建立試講制度，培養(yǎng)年輕師資教學(xué)能力。由科室有模擬教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的老師，尤其是有參加技能競(jìng)賽指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)的老師擔(dān)當(dāng)模擬教學(xué)師資導(dǎo)師，進(jìn)一步培養(yǎng)年輕教師，起到教學(xué)中的“傳、幫、帶”作用。③錄制微課和線(xiàn)上教學(xué)，可反復(fù)觀看，避免重復(fù)講解，減輕教師負(fù)擔(dān)。

3 應(yīng)用效果

經(jīng)過(guò)近幾年兒科模擬教學(xué)實(shí)踐，學(xué)生在臨床思維能力、臨床操作技能、人文素質(zhì)、團(tuán)隊(duì)合作等臨床勝任力各方面都得到了顯著提升，同時(shí)也培養(yǎng)了模擬教學(xué)教師團(tuán)隊(duì)。具體為：①提升教師自身教學(xué)水平，提高學(xué)院教學(xué)質(zhì)量。部分指導(dǎo)教師參加了第七屆全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競(jìng)賽的兒科指導(dǎo)工作，獲得了總決賽特等獎(jiǎng)。②有益于醫(yī)學(xué)模擬師資儲(chǔ)備，緩解兒科教師短缺問(wèn)題。通過(guò)兒科模擬教學(xué)的培訓(xùn)，不僅提升了兒科教學(xué)質(zhì)量，還有益于兒科師資人才的儲(chǔ)備。很多年輕醫(yī)生加入模擬教學(xué)師資團(tuán)隊(duì)。③有益于學(xué)生規(guī)范、有效掌握臨床技能操作，為未來(lái)職業(yè)生涯夯實(shí)專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)。 通過(guò)畢業(yè)生跟蹤調(diào)查，許多學(xué)生對(duì)兒科模擬教學(xué)記憶猶新，并認(rèn)為以培養(yǎng)臨床勝任力為核心的模擬教學(xué)為其現(xiàn)在的臨床工作奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4 思考與展望

以培養(yǎng)臨床勝任力為核心的兒科模擬教學(xué)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它的順利實(shí)施需要多部門(mén)的通力合作，包括頂層設(shè)計(jì)、課程建設(shè)、教學(xué)管理部門(mén)支持等。尤其在多學(xué)科課程整合和模擬-臨床-再模擬-再臨床的過(guò)程中，需要教學(xué)管理部門(mén)的支持和配合才能完成，一般對(duì)于目標(biāo)明確的培訓(xùn)和學(xué)生人數(shù)較少的培訓(xùn)容易實(shí)施。 其次，臨床勝任力的培養(yǎng)是一個(gè)持續(xù)性過(guò)程，本科生和研究生（包括住培生）培訓(xùn)之間的嚴(yán)格界限很可能會(huì)在很大程度上消失，故教師可以思考如何設(shè)計(jì)針對(duì)不同層次、不同培養(yǎng)目標(biāo)的模擬教學(xué)模式。最后要注意模擬教學(xué)的靈活性，以符合臨床實(shí)際為根本出發(fā)點(diǎn)，進(jìn)行“多維度”的模擬教學(xué)。