張帆

解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院放射診斷科，海南三亞 572013

心血管疾病是危害我國(guó)人民健康的頭號(hào)殺手。如何早期防治、進(jìn)展期合理對(duì)癥處理，是臨床棘手的難題。特別是疫情常態(tài)化以來(lái)，醫(yī)療資源的不均衡局面暴露得更加明顯[1-2]。 如何利用已經(jīng)到來(lái)的5G 高速網(wǎng)絡(luò)，萬(wàn)物互聯(lián)，迭代互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，大幅度提高全國(guó)人民醫(yī)療服務(wù)感受是衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)療管理研究人員探索的新方向。心血管疾病多從影像學(xué)入手，以影像學(xué)監(jiān)控為基礎(chǔ)來(lái)治療。 建立以醫(yī)學(xué)影像為核心的臨床、影像、病理多學(xué)科會(huì)診是診療的最佳方式。 盡管心血管醫(yī)生掌握了一整套方法，但心血管疾病常涉及全身多血管床，往往并非單一器官受累，防治也需全身多系統(tǒng)綜合考量。 傳統(tǒng)的MDT 多為一所醫(yī)療單位的多個(gè)學(xué)科專家共同參與會(huì)診。對(duì)于基層醫(yī)院，綜合實(shí)力欠佳，無(wú)法最大效應(yīng)地發(fā)揮多學(xué)科會(huì)診的效果。如何充分利用上級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的專家優(yōu)勢(shì)？ 如何在醫(yī)學(xué)影像學(xué)輔助下，早期、有效地確診心血管疾病是專家思考的新方向。 基于此構(gòu)建培養(yǎng)并促進(jìn)住院醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)師、研究生、進(jìn)修生等對(duì)心血管影像診斷能力的提升，開展PBL為導(dǎo)向的教學(xué)方法，在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)培訓(xùn)，促使影像團(tuán)隊(duì)的系統(tǒng)性提高，從而推動(dòng)心血管疾病臨床診療的精準(zhǔn)化及個(gè)性化。

1 新時(shí)期醫(yī)療新局面

繼續(xù)教育是醫(yī)學(xué)事業(yè)的前進(jìn)重要?jiǎng)恿Γ瑹o(wú)法集中進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，是困擾我國(guó)醫(yī)療水平不斷提升的障礙。 隨著網(wǎng)絡(luò)硬軟件的突變，在線培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流漸漸由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)[3-4]。 各學(xué)科在初期的嘗試后，已經(jīng)漸漸熟悉在線交流模式，并且呈現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。未來(lái)，即使疫情得到完全控制，這種互聯(lián)網(wǎng)在線的學(xué)術(shù)交流模式預(yù)料能得到進(jìn)一步發(fā)展。

2 心血管疾病影像學(xué)教學(xué)存在的問(wèn)題

心血管影像是放射影像亞?？浦凶顬殡y啃的硬骨頭。主要因?yàn)樾难芟到y(tǒng)的解剖非常復(fù)雜，涉及全身繁復(fù)的血管網(wǎng)，各種動(dòng)脈名稱的記憶非常困難，并且容易遺忘。 還有各種解剖變異更增加了學(xué)習(xí)的難度。 尤其是心臟影像學(xué)，質(zhì)量控制要求最嚴(yán)格的檢查。 涉及的知識(shí)點(diǎn)繁多。 除此之外，心臟冠狀動(dòng)脈CTA、心臟磁共振、左心耳肺靜脈成像等檢查都需要克服千奇百怪的偽影干擾，如何區(qū)分疾病和偽影也是心血管影像的難點(diǎn)之一[5]。

3 MDT 模式為心血管疾病影像學(xué)教學(xué)提供新思路

MDT 是國(guó)內(nèi)外目前公認(rèn)的主流診療模式，是規(guī)范心血管疾病診斷和治療的重要工具。這將使成像醫(yī)生和學(xué)生能夠從臨床醫(yī)生的角度分析和解決問(wèn)題，并改善診斷能力。 以成像為中心的心血管MDT 團(tuán)隊(duì)的建設(shè)包括放射科、心血管外科、心血管內(nèi)科和超聲科（住院醫(yī)師和本科生、研究生、規(guī)培學(xué)員等）。MDT 討論之前，教師總結(jié)病例數(shù)據(jù)，開展頭腦風(fēng)暴，允許老師和學(xué)生總結(jié)和推測(cè)盡可能多的信息，從病理生理學(xué)診斷和治療方面展示他們的觀點(diǎn)，預(yù)測(cè)相關(guān)預(yù)后，并創(chuàng)建一個(gè)文字結(jié)論[6-10]。

MDT 病例討論包括新病例和復(fù)發(fā)病例、困難病例和隨訪資料等。 一般討論每周舉行一次，≥2 h/次為宜。 臨床科負(fù)責(zé)報(bào)告相關(guān)病史和檢查結(jié)果，影像診斷相關(guān)科需要將相關(guān)影像學(xué)檢查相結(jié)合，準(zhǔn)確定性、定位、明確診斷心血管疾病，病理科負(fù)責(zé)分析心血管病變的病理圖片和疾病發(fā)展中的病理變化。相關(guān)臨床科室總結(jié)下一步治療和預(yù)后。在MDT 討論后，住院醫(yī)師和學(xué)生將討論的想法與討論之前的文件進(jìn)行比較，總結(jié)并確定優(yōu)缺點(diǎn)。 好的案例和MDT 討論被用作本系和團(tuán)隊(duì)的教學(xué)模板，以促進(jìn)后續(xù)的教學(xué)。 作為一名資深影像學(xué)醫(yī)師，應(yīng)該注重根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)病例進(jìn)行總結(jié)指導(dǎo)，激勵(lì)學(xué)生進(jìn)一步歸納總結(jié)形成病例報(bào)告或教學(xué)文章，以指導(dǎo)臨床診斷和治療。通過(guò)這種方法，學(xué)生鍛煉自己的綜合能力，并發(fā)表相關(guān)文章。這種新穎的模式可以深化實(shí)踐教學(xué)改革，豐富心血管疾病的教學(xué)模式，“互聯(lián)網(wǎng)+MDT”教學(xué)模式不僅加強(qiáng)了成像住院醫(yī)師對(duì)心血管疾病的理解，而且促進(jìn)了成像學(xué)生向臨床醫(yī)生角色的不斷轉(zhuǎn)變，將心血管疾病的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為閱讀電影的實(shí)際能力；同時(shí)，定期舉辦心血管疾病教學(xué)讀片比賽，加強(qiáng)成像住院醫(yī)師和學(xué)生的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)、創(chuàng)新和團(tuán)隊(duì)精神。 此外，還需定期組織心血管外科或心血管醫(yī)學(xué)疑難病例的討論，將理論與實(shí)踐聯(lián)系起來(lái)，對(duì)心血管疾病進(jìn)行綜合分析；根據(jù)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行短期實(shí)習(xí)和教學(xué)就診，使影像學(xué)住院醫(yī)師和學(xué)生能夠參與報(bào)告撰寫、患者掃描、臨床就診等，掌握心血管疾病不同影像學(xué)檢查的適應(yīng)證和禁忌證。心血管疾病的教學(xué)是以短期實(shí)習(xí)和教學(xué)訪問(wèn)為基礎(chǔ)。通過(guò)優(yōu)化心血管疾病的教學(xué)模式，住院醫(yī)師和學(xué)生可以充分調(diào)動(dòng)自己的學(xué)習(xí)興趣，提高角色意識(shí)，進(jìn)而提升其專業(yè)成像能力和素質(zhì)[11-15]。

4 互聯(lián)網(wǎng)+MDT 模式的構(gòu)建

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療已開展多年，已經(jīng)有較為成熟的互聯(lián)網(wǎng)會(huì)診平臺(tái)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，云膠片等相關(guān)衍生物[3]。 但多年來(lái)，基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療活動(dòng)都只是在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中占很小的比重。 但隨著5G 和計(jì)算機(jī)學(xué)、信息學(xué)、生物信息學(xué)等相關(guān)學(xué)科的不斷發(fā)展，使得互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的命題成為下一輪的紅海。特別是結(jié)合多學(xué)科會(huì)診的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，更能為患者提供越加豐富的診療信息，就醫(yī)體驗(yàn)進(jìn)一步改善。放射診斷是整個(gè)醫(yī)療流程中最為關(guān)鍵的支撐節(jié)點(diǎn)之一，也是最適合率先開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)療學(xué)科[16-19]。擬制未來(lái)針對(duì)心血管影像的互聯(lián)網(wǎng)+MDT 云端運(yùn)行的模式圖。5G 全面普及后，將有很大可能出現(xiàn)在中國(guó)的醫(yī)療體系中。 見(jiàn)圖1。

圖1 運(yùn)行模式圖

該互聯(lián)網(wǎng)+MDT 心血管醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)包括：①心血管掃描現(xiàn)場(chǎng)示教中心；②VR 課時(shí)化展示系統(tǒng)；③頭頸聯(lián)合CTA 讀片課堂；④心臟磁共振讀片課堂；⑤冠狀動(dòng)脈及外周動(dòng)脈CTA 讀片課堂；⑥仿真心血管影像技術(shù)培訓(xùn)平臺(tái)；⑦在線MDT 平臺(tái)；⑧在線考試及評(píng)估系統(tǒng)。 在充分融合從掃描端到診斷評(píng)估端的各個(gè)環(huán)節(jié)，做充分的展示和示范。 為進(jìn)修生、規(guī)培生、研究生、實(shí)習(xí)生對(duì)心血管影像學(xué)的學(xué)習(xí)有階梯性的時(shí)空層次。更好地把知識(shí)融會(huì)貫通[20-23]。

5 醫(yī)學(xué)影像網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)

①5G 網(wǎng)絡(luò)支持的平臺(tái)，可以自動(dòng)形成評(píng)估，獲得醫(yī)學(xué)生的得分，生成的定量化的反饋信息可以在平臺(tái)上及時(shí)顯示，便于分析調(diào)整教學(xué)任務(wù)和程度。 這有助于提高教育和教學(xué)的質(zhì)量。

②以多點(diǎn)多終端的形式支持學(xué)生實(shí)時(shí)流媒體和實(shí)時(shí)在線互動(dòng)，可以開展了一系列基于5G 網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)學(xué)融合教育課程。

③平臺(tái)不僅可以提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)倡議和熱情，而且還可以培養(yǎng)和改善醫(yī)學(xué)生的核心競(jìng)爭(zhēng)力[24-28]。

④5G 網(wǎng)絡(luò)提供了基于大數(shù)據(jù)的豐富的數(shù)據(jù)，速度驚人，滿足了下行帶寬和上行吞吐量的要求[6]。

6 5G 為互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療教學(xué)插上翅膀

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+MDT”教學(xué)模式在心血管疾病成像教學(xué)，突破傳統(tǒng)成像教學(xué)的局限性，通過(guò)以成像為中心的MDT 團(tuán)隊(duì)整合資源，討論和學(xué)習(xí)，加強(qiáng)成像跡象和癥狀的分析，解決成像的缺點(diǎn)和增加學(xué)生的心血管疾病的臨床診斷和治療的知識(shí)。通過(guò)整合資源、以成像為中心的MDT 團(tuán)隊(duì)的討論和學(xué)習(xí)，加強(qiáng)成像信號(hào)的分析，建立以學(xué)生為中心的、個(gè)性化的、充分積極的學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)心血管疾病成像教學(xué)的全面整合。

5G 網(wǎng)絡(luò)正為這種新教學(xué)模式插上了騰飛的翅膀。高速網(wǎng)絡(luò)支持形成考核反饋周期，可以在平臺(tái)上更快、更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣和成績(jī)，有助于提高教育教學(xué)質(zhì)量。通過(guò)5G 網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育是教學(xué)模式的新探索。 它不僅可以提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，而且可以培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生的核心能力。5G 帶來(lái)的新網(wǎng)絡(luò)革命還沒(méi)有完全被充分發(fā)掘利用。在醫(yī)療教學(xué)面臨瓶頸的關(guān)鍵時(shí)刻，5G 無(wú)疑是給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療插上了騰飛的發(fā)動(dòng)機(jī)。 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在超高速無(wú)延遲的網(wǎng)絡(luò)上沖浪，需要有智慧的規(guī)則制訂組織和合理管轄。 在未來(lái)的區(qū)塊鏈技術(shù)納入網(wǎng)絡(luò)核心地帶時(shí)， 之前的努力和建設(shè)，都將是非常有價(jià)值和廣闊前景。