張嘉賓 劉聰輝 付愛雙 劉靖軒

1華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科 河北唐山 063000 ;2內(nèi)分泌科

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是呼吸系統(tǒng)常見的感染性疾病之一，可感染病原體較多，包括細(xì)菌、真菌、病毒及非典型病原體，其中細(xì)菌感染比例較高。由于抗生素不合理應(yīng)用導(dǎo)致感染病原體產(chǎn)生耐藥性及變遷，最終使CAP的發(fā)病率及致死率呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)。研究表明，老年CAP的發(fā)病率及死亡率均較青年人高，特別是伴有高血壓、糖尿病、腦梗死等基礎(chǔ)性疾病的老年患者，由于自身免疫力較低，且發(fā)病早期癥狀如發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)不明顯，故老年CAP容易被漏診、誤診，肺部感染可迅速進(jìn)展，甚至出現(xiàn)多臟器功能障礙，導(dǎo)致病死率升高，故老年重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)成為嚴(yán)重威脅老年人生命健康的危重癥疾病[1-3]，增加了社會(huì)及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)機(jī)體受到急性重癥感染、創(chuàng)傷后可釋放多種炎癥因子，如超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)、中性粒細(xì)胞(NE)、D-二聚體(D-D)等，其中PCT是細(xì)菌感染時(shí)具有較高特異性的炎癥指標(biāo)，通常PCT升高出現(xiàn)在細(xì)菌、真菌及寄生蟲感染中，尤以細(xì)菌感染為主，而病毒感染不會(huì)出現(xiàn)PCT升高；因此，PCT也成為鑒別細(xì)菌和病毒感染的炎癥性指標(biāo)。活化部分凝血酶素時(shí)間(APTT)為反應(yīng)機(jī)體凝血功能的重要指標(biāo)之一，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較為敏感的指標(biāo)，其水平升高，通常表示凝血功能異常，常見于凝血因子缺乏，如因子XI、VIII、IX；同時(shí)也可以用于出血疾病的初篩診斷以及肝素抗凝治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)；機(jī)體遭受重癥感染出現(xiàn)菌血癥時(shí)，同樣能導(dǎo)致機(jī)體凝血功能異常，導(dǎo)致APTT延長[4]。本研究通過回顧性分析，探討PCT、APTT及肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評(píng)分對(duì)評(píng)估老年CAP病情嚴(yán)重程度及預(yù)測(cè)預(yù)后的臨床價(jià)值，為早期識(shí)別老年SCAP提供臨床依據(jù)，以期提高其生存率。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2019年11月～2021年11月華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院收治的118例老年CAP病歷資料。其中，男66例，女52例，平均年齡(69.3±7.1)歲。根據(jù)入院時(shí)PSI評(píng)分分成重癥組、非重癥組，重癥組48例，男26例，女22例，平均年齡(69.7±6.8)歲；非重癥組70例，男40例，女30例，平均年齡(68.9±7.4)歲。重癥組根據(jù)肺炎轉(zhuǎn)歸情況分為死亡組和生存存組：死亡組14例，男8例，女6例，平均年齡(69.2±6.8)歲；生存組34例，男18例，女16例，平均年齡(68.2±7.2)歲。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)中重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②無其他部位嚴(yán)重感染；③患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前半年行化療或免疫抑制劑治療者；②入院3d內(nèi)死亡或自動(dòng)出院者；③患有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的心臟疾病及肝衰竭者。

1.3PSI評(píng)分 PSI評(píng)分包括年齡、性別、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率、收縮壓、體溫、脈搏、動(dòng)脈血?dú)釶H值、氧分壓、血尿素氮、血鈉、胸腔積液、血糖、血細(xì)胞比容等參數(shù)[6]。PSI評(píng)分分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)[7]:Ⅰ級(jí)0分，Ⅱ級(jí)1～70分，Ⅲ級(jí)71～90分，Ⅳ級(jí)91～130分，Ⅴ級(jí)>130分。其中PSI評(píng)分Ⅴ級(jí)患者需要入住ICU治療[8]。

1.4血清PCT、 APTT檢測(cè) 入院后分別于1、3、7d采集空腹外周靜脈血3mL，采用法國梅里埃公司生產(chǎn)的全自動(dòng)熒光免疫分析儀檢測(cè)血清中PCT水平，采用SK5001型血凝分析儀檢測(cè)血清APTT(散射比濁法)，操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1重癥組與非重癥組基線資料比較 兩組患者年齡、性別、吸煙史、既往腦血管病史、血小板(PLT)和血紅蛋白(HGB)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。重癥組血清PCT、APTT及PSI評(píng)分均值均高于非重癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 重癥組與非重癥組基線資料比較

組別nPLT(x±s ,×109/L)HGB(x±s ,g/L)APTT(x±s,s)PCT(x±s,ng/L)PSI(x±s ,分)重癥組48231.62±6.48135.43±7.2547.23±11.043.51±2.06135.83±9.53非重癥組70253.28±6.82142.23±7.5635.37±3.571.45±0.9234.92±10.47t/χ2值2.3472.6545.3672.7282.034P值0.2570.2570.0000.0000.000

2.2生存組與死亡組基線資料比較 兩組在年齡、性別、吸煙史、既往腦血管病史、PLT和HGB水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。死亡組血清PCT、APTT及PSI評(píng)分均值均高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 死亡組與生存組基線資料比較

組別nPLT(x±s ,×109/L)HGB(x±s ,g/L)APTT(x±s,s)PCT(x±s,ng/L)PSI(x±s ,分)生存組34232.89±7.89134.26±6.0843.13±17.532.65±0.87132.44±14.78死亡組14228.56±8.92141.21±1.4753.92±16.663.69±3.02144.02±16.13t/χ2值2.1494.6045.5173.2672.536P值0.1640.4750.0000.0000.000

2.3血清APTT、PCT水平與PSI評(píng)分相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析顯示，血清APTT、PCT水平均與PSI評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.418、0.362)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血清APTT與PCT水平呈正相關(guān)(r=0.061)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 APTT、PCT與PSI評(píng)分Pearson相關(guān)性分析

3 討論

CAP在全世界均有著較高的發(fā)病率及病死率，主要癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸急促等，一般青、中年患者通過典型臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及胸部影像即可做出診斷；但隨著抗生素不合理的廣泛應(yīng)用及病原體的變遷現(xiàn)象，病原體耐藥現(xiàn)象日益增多導(dǎo)致初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療失敗較多見，出現(xiàn)肺部炎癥進(jìn)展、病情加重，導(dǎo)致炎癥變得復(fù)雜難以控制。老年肺部感染患者咳嗽反射較弱，尤其伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病者，自身免疫較差，故肺部感染早期呼吸道癥狀如咳嗽、胸痛、呼吸困難、呼吸急促等并不明顯，首發(fā)癥狀可以為胃腸道反應(yīng)、精神萎靡、意識(shí)障礙，甚至休克，導(dǎo)致患者發(fā)展為SCAP，甚至出現(xiàn)多臟器功能衰竭，易出現(xiàn)漏診、誤診現(xiàn)象[9-10]而危及生命。SCAP與CAP細(xì)菌譜不同，易感染革蘭陰性桿菌及金黃色葡萄球菌。如鮑曼不動(dòng)桿菌、耐萬古霉素腸球菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、嗜麥芽假單胞菌等，這些菌群毒力較強(qiáng)且多重耐藥，感染不易控制，極易出現(xiàn)重癥感染，導(dǎo)致患者短期內(nèi)死亡。因此，及早診斷及評(píng)估老年CAP病情嚴(yán)重程度，對(duì)及早確立臨床診療方案、降低病死率顯得極其重要。

PSI評(píng)分是臨床常用的肺炎嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[11]，涵蓋呼吸頻率、收縮壓、體溫、脈搏、精神改變、血尿素氮及動(dòng)脈血?dú)釶H值、血氧等20個(gè)參考因素，比CURB-65評(píng)分更為精準(zhǔn)；但同時(shí)其存在一定主觀性，如對(duì)意識(shí)改變的評(píng)判、基礎(chǔ)疾病的評(píng)估等，并且由于PSI評(píng)分內(nèi)容較多耗時(shí)較長等特點(diǎn)，單純PSI評(píng)分更適合重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生及急診醫(yī)生對(duì)CAP患者的精細(xì)化分級(jí)管理，對(duì)重癥患者預(yù)后死亡的判斷更具價(jià)值[12]，而對(duì)早期評(píng)估老年CAP病情嚴(yán)重程度具有一定局限性；因此需要找到合適的生物標(biāo)志物來評(píng)估老年CAP的嚴(yán)重程度及預(yù)后。

PCT是一種糖蛋白，主要在人體甲狀腺濾泡旁細(xì)胞內(nèi)合成，其分子量為13kDa，在健康人血液中通常處于較低水平，當(dāng)機(jī)體遭受急性細(xì)菌或真菌感染時(shí)，尤其細(xì)菌感染為，其水平可在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速升高，且PCT升高程度與機(jī)體感染嚴(yán)重程度及病情進(jìn)展呈正相關(guān)[13-15]。有研究顯示PCT在細(xì)菌感染時(shí)一般表現(xiàn)為較高的特異性及敏感性，但病毒感染時(shí)PCT不會(huì)升高，故PCT可作為細(xì)菌感染與病毒感染較為可靠的實(shí)驗(yàn)室鑒別指標(biāo)；因此PCT也成為重癥細(xì)菌感染的新型標(biāo)志物[16-17]，對(duì)全身炎癥反應(yīng)及感染有重要的評(píng)估價(jià)值，尤其在感染性疾病的早期篩選、治療效果評(píng)價(jià)、合理選擇抗生素及評(píng)估預(yù)后等方面均有較高的應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，重癥組血清PCT水平、PSI評(píng)分均高于非重癥組，死亡組血清PCT水平、PSI評(píng)分均高于生存組；說明血清PCT水平、PSI評(píng)分越高，則老年CAP病情嚴(yán)重程度越高，預(yù)后越差，甚至可能導(dǎo)致多臟器功能衰竭、死亡。另外，Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示血清PCT水平與PSI評(píng)分在老年SCAP中呈現(xiàn)正相關(guān)。但相關(guān)系數(shù)較低，考慮可能與本研究樣本量較小存在一定關(guān)系，因此以后的研究中應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大研究樣本量。

近年，重癥肺炎的評(píng)價(jià)方法較多，但均有其局限性，不能完全避免CAP轉(zhuǎn)入ICU。因此，PCT作為重癥感染炎性標(biāo)志物，聯(lián)合PSI評(píng)分可對(duì)CAP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后做出早期預(yù)判，以及早選擇合理治療方案，降低嚴(yán)重并發(fā)癥、提高生存率。

APTT是反應(yīng)機(jī)體凝血功能的指標(biāo)[18],APTT測(cè)定是臨床最常用的反應(yīng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活性的敏感篩選試驗(yàn)，其正常值為31～43s。既往研究發(fā)現(xiàn)，病原體感染、缺氧、炎癥刺激等均可對(duì)血管內(nèi)皮造成相當(dāng)嚴(yán)重的傷害，進(jìn)而激活內(nèi)、外源性凝血途徑，導(dǎo)致凝血功能紊亂[19]。CAP可以引起肺部甚至全身炎癥改變，同時(shí)釋放大量炎性介質(zhì)，這些炎性介質(zhì)能導(dǎo)致凝血功能異常，并伴有抗凝機(jī)制、纖溶系統(tǒng)改變，增加炎癥活性，進(jìn)一步加重病情進(jìn)展[20]。本次研究結(jié)果顯示重癥組APTT均值明顯高于非重癥組，死亡組明顯高于生存組；Pearson相關(guān)性分析顯示血清APTT均值水平與PSI評(píng)分呈正相關(guān)。說明APTT延長可能會(huì)加重老年CAP嚴(yán)重程度及預(yù)后，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。另外，APTT在死亡組明顯升高，推測(cè)老年重癥肺炎可能會(huì)繼發(fā)出現(xiàn)凝血功能障礙，與其預(yù)后可能存在一定關(guān)聯(lián)性。

綜上所述，老年CAP起病較為隱匿，早期癥狀不典型，容易被忽視、漏診，進(jìn)而可發(fā)展為重癥肺炎，而老年重癥肺炎細(xì)菌譜較普通肺炎細(xì)菌譜毒力更強(qiáng)，可導(dǎo)致多臟器功能衰竭，危及生命。因此，早期識(shí)別、評(píng)估老年社區(qū)獲得性肺炎的病情嚴(yán)重程度，及早根據(jù)病情合理選擇治療方案并及早做出預(yù)后評(píng)估尤為重要。血清PCT水平、PSI評(píng)分可以較為準(zhǔn)確的評(píng)估老年CAP的嚴(yán)重程度，并對(duì)老年重癥肺炎預(yù)后做出較為精準(zhǔn)判斷，可提高生存率；血清APTT水平可能與老年重癥肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后存在一定相關(guān)性，其延長可能會(huì)加重老年CAP嚴(yán)重程度及預(yù)后。