楊晨，黃方，劉瑜，郭蕾，陳陽(yáng)希，嚴(yán)妤函，萬(wàn)文輝

(中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部病房一科，南京 210002)

甲狀腺激素在維持心血管系統(tǒng)功能及血流動(dòng)力學(xué)中起著重要作用，在各種非甲狀腺性全身性疾病中，時(shí)常會(huì)出現(xiàn)血清三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，T3)降低、甲狀腺素(thyroxine，T4)降低或正常、促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)一般正常的現(xiàn)象，稱之為低T3綜合征(low triiodothyronine syndrome，LT3S)。研究表明T3降低會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化，使冠心病發(fā)生率增加[1]，并與冠心病的血管病變程度[2]及預(yù)后[3]相關(guān)。目前關(guān)于LT3S和急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)性的研究較少。本研究以行冠狀動(dòng)脈造影的ACS患者為研究對(duì)象，分析低LT3S與ACS患者冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性，探討游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)對(duì)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年8月至2019年12月中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的204例ACS患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛診斷明確，診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[4]和《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[5]；(2)入院后行冠狀動(dòng)脈造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往明確有甲狀腺功能異常、垂體、下丘腦疾病；(2)使用胺碘酮、甲狀腺素制劑等影響甲狀腺功能的藥物治療；(3)既往或入院前行血管開(kāi)通術(shù)；(4)嚴(yán)重肝腎功能不全、心功能不全、膿毒癥或惡性腫瘤。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

收集所有入組患者的年齡、性別、吸煙飲酒史、既往史、甲狀腺功能、總膽固醇(total cholesterol, TC)、甘油三脂(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇 (low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、B型腦鈉肽(B-type natriuretic peptide,BNP)及冠狀動(dòng)脈造影各血管分支的病變情況。甲狀腺功能各指標(biāo)的參考范圍分別為： FT3 3.8～6.5 pmol/L；FT4 7.9～17.2 pmol/L；TSH 0.49～4.5 mIU/L。204例患者中甲狀腺功能正常者153例 (FT3、FT4、TSH均正常)，甲亢0例，亞臨床甲亢4例，甲減4例，亞臨床甲減7例，LT3S(FT3<3.8 pmol/L)36例。排除甲亢、亞臨床甲亢、甲減、亞臨床甲減后，將其余189例患者分為甲狀腺功能正常組(對(duì)照組，n=153)和LT3S組(n=36)。

采用Gensini評(píng)分法[6]對(duì)納入患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行評(píng)估，并將患者分為輕度冠狀動(dòng)脈狹窄組(<60分，n=129)和重度冠狀動(dòng)脈狹窄組(≥60分，n=60)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 LT3S組與對(duì)照組患者患者臨床資料比較

LT3S組和對(duì)照組高血壓病史、腦梗死病史、年齡、吸煙史、飲酒史、TC、LDL-C、FT4及TSH比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；LT3S組女性患病率及糖尿病患病率更高，F(xiàn)T3、TG降低，HDL-C、BNP升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05；表1)。

表1 低T3綜合征組與對(duì)照組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between LT3S group and control group

2.2 LT3S組與對(duì)照組患者冠狀動(dòng)脈病變情況比較

LT3S組與對(duì)照組相比，Gensini評(píng)分、支架個(gè)數(shù)、主干病變≥50%比例明顯升高(均P<0.05；表2)。

表2 低T3綜合征組與對(duì)照組冠狀動(dòng)脈病變情況比較Table 2 Comparison of coronary artery lesions between LT3S group and control group

2.3 FT3與Gensini評(píng)分、支架個(gè)數(shù)及BNP的相關(guān)性

Spearman相關(guān)性分析顯示，F(xiàn)T3與Gensini評(píng)分(r=-0.306，P<0.01)、支架個(gè)數(shù)(r=-0.297，P<0.01)及BNP(r=-0.315，P<0.01)均呈負(fù)相關(guān)。

2.4 冠狀動(dòng)脈病變程度的危險(xiǎn)因素分析

以患者是否發(fā)生重度冠狀動(dòng)脈狹窄作為因變量，以單因素分析顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)及公認(rèn)的冠心病危險(xiǎn)因素作為自變量，進(jìn)行非條件logistic回歸分析，結(jié)果顯示FT3、糖尿病是ACS患者發(fā)生重度冠狀動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

表3 logistic回歸分析冠狀動(dòng)脈病變程度的危險(xiǎn)因素Table 3 Logistic regression analysis of risk factors for degree of coronary artery lesions

2.5 FT3對(duì)ACS患者冠狀動(dòng)脈病變程度的預(yù)測(cè)價(jià)值

繪制ROC曲線，結(jié)果顯示FT3預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈發(fā)生重度狹窄的曲線下面積(area under the curve, AUC)為0.697，最佳截?cái)嘀禐?.195 pmol/L，靈敏度為69.8%，特異度為70.0%(圖1)。

圖1 FT3預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈病變程度的ROC曲線Figure 1 ROC curve for predicting severity of coronary lesions by FT3FT3: free triiodothyronine; ROC: receiver operating characteristic.

3 討 論

甲狀腺素有T4和T3兩種主要形式，T3較T4具有更強(qiáng)的生物活性，T4主要來(lái)源于甲狀腺本身，而甲狀腺分泌T3的量?jī)H占全部T3的20%，其余80%的T3是在外周組織中由T4在脫碘酶的作用下轉(zhuǎn)化產(chǎn)生，而T4在脫碘酶的作用下轉(zhuǎn)化為反三碘甲狀腺原氨酸(reverse triiodothyronine，rT3)，其生物活性基本消失[7]。在癌癥、心肌肥厚、心肌梗死、慢性炎癥或危重癥等病理狀態(tài)下，脫碘酶的活性會(huì)發(fā)生改變[8]，尤其在低組織灌注的情況下更為明顯[9]。本研究以行冠狀動(dòng)脈造影的ACS患者為研究對(duì)象，分析LT3S與ACS冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性及FT3判斷冠狀動(dòng)脈病變程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，ACS患者中LT3S的患病率為5%～35%[10]。本研究對(duì)204例ACS患者的臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)合并LT3S患者是ACS患者中發(fā)病率最高的一種甲狀腺功能異常。與甲狀腺功能正常組相比，LT3S組Gensini評(píng)分、支架個(gè)數(shù)、主干病變≥50%比例明顯升高，LT3S與ACS患者冠狀動(dòng)脈病變程度明顯相關(guān)。

LT3S患者常伴有血清中脂質(zhì)的改變，王國(guó)峰等[11]研究發(fā)現(xiàn)，與甲狀腺功能正常組相比，LT3S患者TC、TG、LDL-C水平顯著升高。而本研究中，LT3S組較甲狀腺功能正常組TC、LDL-C無(wú)明顯差異，而TG明顯下降(P<0.05)。侯海文等[12]對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，LT3S組與正常甲狀腺功能組相比，兩者TC也無(wú)明顯差異。低T3與冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)，考慮這種結(jié)果可能由于LT3S患者更傾向于曾服用降脂藥物治療或降脂治療強(qiáng)度更強(qiáng)，從而掩蓋了2組間TC、LDL-C的差異，同時(shí)降低了TG。

Daswani 等[13]在甲狀腺功能正常的穩(wěn)定性心絞痛患者中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T3水平與Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.30，P=0.002) 。薛書峰等[14]對(duì)存在嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變而心功能尚未明顯受損的不穩(wěn)定心絞痛患者分析發(fā)現(xiàn)，血清 FT3水平與冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.3942，P<0.01)。本研究也得出相似結(jié)論，Spearman相關(guān)分析顯示FT3與Gensini評(píng)分及支架個(gè)數(shù)負(fù)相關(guān)，表明FT3下降是ACS患者冠狀動(dòng)脈病變程度加重的危險(xiǎn)因素。甲狀腺激素可以保護(hù)線粒體功能，具有抗纖維化和促血管生成作用，對(duì)預(yù)防心力衰竭至關(guān)重要[15]。本研究發(fā)現(xiàn)FT3與BNP呈負(fù)相關(guān)，因此我們認(rèn)為L(zhǎng)T3S會(huì)加重ACS患者心功能的惡化。

Daswani等[13]納入100例甲狀腺功能正常的穩(wěn)定性心絞痛患者，結(jié)果顯示FT3≤2.7 pg/ml(文中正常參考范圍：2.0～4.4 pg/ml)預(yù)測(cè)冠心病嚴(yán)重程度的AUC為0.755，靈敏度為70%，特異度為60%。目前國(guó)內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)FT3對(duì)ACS患者冠狀動(dòng)脈病變程度預(yù)測(cè)價(jià)值的研究。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)T3是ACS患者發(fā)生重度冠狀動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，F(xiàn)T3預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈重度狹窄的AUC為0.697，F(xiàn)T3<4.195 pmol/L預(yù)測(cè)的靈敏度為69.8%，特異度為70.0%。

綜上，LT3S是ACS患者最常見(jiàn)的一種甲狀腺功能異常綜合征。FT3降低是ACS患者冠狀動(dòng)脈病變程度加重的的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度具有良好預(yù)測(cè)價(jià)值，因此臨床醫(yī)師必須重視ACS患者的甲狀腺功能檢查。本研究是回顧性分析，且樣本量偏小，未來(lái)仍需大規(guī)模的前瞻性研究對(duì)結(jié)果進(jìn)行證實(shí)，并進(jìn)一步對(duì)FT3與ACS患者預(yù)后的相關(guān)性進(jìn)行探討。