李家豪 劉曉嵐

（1 湖南中醫(yī)藥大學2018 級碩士研究生 長沙 410208；2 湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 長沙 410005）

跖筋膜為足底深筋膜的中央增厚部分，是足底增厚的肌腱纖維筋膜，起于足跟骨結節(jié)，呈扇形縱向延展至各近節(jié)趾骨，對足底內的肌肉、血管等起到很好的保護作用，同時也幫助維持足弓的彈性[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，當跖筋膜承受超過其生理限度的作用力時，這種反復長期的超負荷牽拉機械刺激將誘發(fā)慢性炎癥反應，形成退變、纖維化，導致跖筋膜炎的發(fā)生[2]。跖筋膜炎是骨傷科臨床常見疾病跟痛癥的主要原因之一，美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（American College of Foot and Ankle Surgeons,ACFAS）2017 年發(fā)布的成人獲得性跟下足跟痛的診斷和管理共識聲明中明確說明了引起足跟痛的最主要原因是足底跖筋膜炎，占全部足跟痛病人發(fā)病原因的80%，并且在美國，足底筋膜炎是足部和踝部外科醫(yī)師遇到的最常見疾病之一，每年就有超過100 萬人次的門診就診[3]。跖筋膜炎屬于一種無菌性炎癥疾病，好發(fā)于中老年人群[4]，以女性患者多見，發(fā)病率約為10%左右[5]。跖筋膜炎的典型癥狀為晨起或雙足休息后剛剛行走時足底疼痛，而活動后卻有所減輕，但負重行走時間延長后疼痛再次加重。中醫(yī)學對于跟痛癥的認知起源很早，《黃帝內經(jīng)》中將其稱為“踵痛”，隋代著名醫(yī)學家巢元方在《諸病源候論》中稱之為“腳根頹”。跖筋膜炎歸屬于中醫(yī)學“筋傷病”范疇，可分為氣滯血瘀證、寒凝血瘀證、肝腎虧虛證三大類。目前，跖筋膜炎臨床治療方案包括保守治療和手術治療，保守治療主要有局部藥物注射、外用膏藥、休息、按摩、小針刀、沖擊波治療等[6～10]。但臨床上對本病的治療方案并無“金標準”，許多患者遷延難愈、反復發(fā)作，對個人生活造成極大困擾，也是許多骨傷科臨床醫(yī)師的一個難題。本研究觀察海桐皮湯熏洗聯(lián)合體外沖擊波治療跖筋膜炎的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年1 月至2021年6 月就診于醫(yī)院骨傷科門診的氣滯血瘀型單足足底跖筋膜炎患者60 例的臨床資料，其中男45 例，女15 例。按照治療方式不同將患者分成治療組與對照組，各30 例。其中治療組男21 例，女9 例；平均年齡（41.27±9.32）歲；平均病程（1.17±0.07）個月。對照組男24 例，女6 例；平均年齡（42.56±10.69）歲；平均病程（1.35±0.30）個月。兩組在研究過程中均未出現(xiàn)脫落病例，兩組患者全員完成治療周期。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（編號：2022-KY-006）。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參照美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會修訂的2017 版《成人足跟痛：跖筋膜炎的診斷和管理共識》[3]（簡稱《共識》）和《運動損傷臨床指南》[11]中跖筋膜炎的診斷標準制定。（1）無明顯外傷史，晨起或雙足休息后行走出現(xiàn)足底疼痛，活動后疼痛稍減輕，但久站久行后疼痛加重。（2）足底廣泛壓痛，足底跟骨結節(jié)跖筋膜附著處明顯壓痛，跖筋膜緊張，疼痛向前腳掌放射感。（3）輔助檢查，放射性檢查及超聲診斷檢查可顯示跟骨骨贅形成及跖筋膜增厚、高信號影；但影像學輔助檢查等在非創(chuàng)傷性足底跖筋膜炎的診斷中并不是必須存在的。中醫(yī)診斷及證型診斷標準：足底跖筋膜炎歸屬于中醫(yī)學“筋傷病、痹癥”范疇，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[12]，足跟部疼痛，行走加重；晨起后站立或久坐起身站立時足跟部疼痛劇烈，行走片刻后疼痛減輕，但行走或站立過久疼痛又加重。舌質紫暗，可見瘀斑瘀點，舌下脈絡迂曲，苔薄白，脈弦澀。

1.3 納入與排除標準 納入標準：（1）符合上述診斷標準的單足跖筋膜炎患者。（2）年齡18～65 歲，性別不限。排除標準：（1）不符合上述納入標準患者。（2）妊娠期或哺乳期婦女，對本課題研究所使用藥物有明顯過敏史患者。（3）有明顯外傷史患者。（4）無法判定療效或者資料不全影響療效判定者。

1.4 中止、脫落及剔除標準 （1）不遵守醫(yī)囑，治療期間接受其他治療干預措施。（2）對本課題研究中所使用治療藥物產(chǎn)生過敏反應及因各種其他原因中途自動退出患者。（3）研究數(shù)據(jù)無法完整收集患者。

1.5 治療方法 治療組采用海桐皮湯熏洗聯(lián)合體外沖擊波治療。首先進行體外沖擊波治療，患者仰臥于治療床上，暴露患足，定位足底壓痛點，記號筆標記，利用醫(yī)用超聲耦合劑作潤滑作用，囑患者放松患足，以壓痛點為中心，半徑約2 cm 圓形范圍作沖擊波治療，時間為3 min/次，每周2 次，共治療2 周，每次治療時間間隔3 d。體外沖擊波為武漢淘夢商貿有限公司生產(chǎn)的立式型號沖擊波，能量檔位從1 bar開始選擇患者最耐受的能量壓強，選擇連續(xù)沖擊模式，沖擊頻率為每分鐘2 000 次。沖擊波治療后，觀察患者患足有無腫脹充血及其他不適，休息30 min后再進行中藥熏洗治療。中藥熏洗方海桐皮湯由海桐皮、透骨草、乳香、沒藥各15 g，當歸、川椒各10 g，川芎、紅花各8 g，威靈仙、白芷、甘草、防風各6 g 組成。將上述藥材放入布包，將布包浸入于2 L 水中，浸泡30 min 后煮沸，煮沸后繼續(xù)于藥爐上小火滾開15 min。將煮沸完畢后的藥液與布包共同倒入本院中醫(yī)骨傷科門診中藥熏洗專用的木桶中，鹽水墊包裹患足，雙足或單足置于桶中木架上，蓋上桶蓋，進行藥物蒸汽熏蒸，待藥液溫度適宜后將雙足或單足置于藥液中浸洗，從熏蒸到浸洗整個過程持續(xù)約30 min，每日進行2 次。第2 次治療時將藥液與布包倒回藥爐中共同加熱煮沸，后續(xù)操作與第1 次治療相同。對照組采用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（扶他林）外用涂擦配合體外沖擊波治療。對照組體外沖擊波治療方法同治療組。沖擊波治療后，同樣觀察患者患足有無腫脹充血及其他不適，休息30 min 后囑患者涂擦雙氯芬酸二乙胺乳膠劑。雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（國藥準字H19990291），每次1～2 g，涂擦于患足足底壓痛點，以壓痛點為中心向周圍圓形范圍涂擦，稍揉搓按摩5 min 左右，使乳膠劑充分吸收，2 次/d，共治療2 周。治療組與對照組均治療2 周，治療結束后1 個月、3 個月進行隨訪。本回顧性研究納入的60例患者采用的體外沖擊波治療操作均由中醫(yī)骨傷科門診中醫(yī)特色治療室同一位臨床醫(yī)師操作完成。

1.6 觀察指標 （1）疼痛評分。采用疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale, VAS）[13]對兩組患者治療前，治療2 周及治療后1 個月、3 個月疼痛程度進行評分。疼痛VAS 評分為0～10 分，從0 開始，至10結束，0 代表無疼痛感，10 代表最劇烈疼痛，0～10 每一個間隔代表1 分，1～3 分代表輕度疼痛；4～6 分代表中度疼痛；7～10 分代表重度疼痛，分數(shù)越高疼痛程度越嚴重。（2）足踝功能。對兩組治療前，治療2 周及治療后1 個月、3 個月足踝關節(jié)功能進行評估，評估量表選用美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會（AOFAS）制定的踝-后足功能評估量表[14]。AOFAS 踝-后足功能評估量表是足踝外科醫(yī)師臨床工作中經(jīng)常使用的足踝關節(jié)活動功能的評估量表，由臨床醫(yī)師客觀評判以及患者自我評定兩部分組成，包括疼痛、活動功能以及對線穩(wěn)定性3 個組成部分，分數(shù)0～100 分，分數(shù)越高證明足踝功能恢復越滿意，其中90～100 分為優(yōu)等級，75～89 分為良等級，50～74 分為可等級，50 分以下為差等級。（3）對比兩組治療2 周及治療后1 個月、3 個月臨床療效。（4）不良反應事件：記錄兩組不良反應（如皮膚過敏、關節(jié)腫脹等）發(fā)生情況。

1.7 臨床療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[12]中“軟組織損傷的療效評定”擬定。痊愈：足跟部疼痛完全消失，無壓痛，無活動受限，可耐受長時間行走，疼痛改善率≥75%；顯效：足跟部疼痛明顯緩解，無明顯壓痛，活動基本不受限，行走基本不受限，疼痛改善率為50%～75%；有效：足跟部疼痛輕微，有輕微壓痛感，活動受限不明顯，行走時疼痛加重不能耐受長時間行走，疼痛改善率為25%～50%；無效：足跟部疼痛毫無緩解甚至有所加重，壓痛感明顯，活動受限，行走困難，疼痛改善率＜25%。疼痛改善百分率=（治療前疼痛VAS 評分－治療后疼痛VAS 評分）/治療前疼痛VAS 評分×100%。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗；組內多個時間點比較采用方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛VAS 評分比較 與治療前相比，兩組治療2 周及治療后1 個月、3 個月疼痛VAS 明顯改善（P＜0.05），且治療組治療2 周，治療后1 個月、3 個月VAS 評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組疼痛VAS 評分比較（分，±s）

表1 兩組疼痛VAS 評分比較（分，±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05；與本組治療2 周相比，#P＜0.05。

時間 治療組 對照組 t P治療前治療2 周治療后1 個月治療后3 個月7.2±0.32 1.69±0.14*1.81±0.07*2.07±0.62*#7.8±0.63 2.98±0.51*2.96±0.78*3.29±0.86*#-1.375-3.472-3.686-3.975 0.427 0.001 0.014 0.000

2.2 兩組足踝功能評分比較 兩組治療2 周及治療后1 個月、3 個月足踝功能評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且治療組治療2 周及治療后1 個月、3 個月足踝功能評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組足踝功能評分比較（分，±s）

表2 兩組足踝功能評分比較（分，±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05；與本組治療2 周相比，#P＜0.05；與本組治療后1 個月相比，△P＜0.05。

時間 治療組 對照組 t P治療前治療2 周治療后1 個月治療后3 個月63.8±2.73 93.61±3.79*91.93±1.25*89.28±2.12*#65.62±3.26 84.06±2.13*83.27±1.05*80.83±1.7*#△-0.711 9.368 11.049 9.773 0.642 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組臨床療效比較 治療組治療2 周及治療后1 個月、3 個月臨床療效高于對照組（P＜0.05）；兩組治療后3 個月臨床療效對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3～表5。

表3 兩組治療2 周臨床療效比較

表4 兩組治療后1 個月臨床療效比較

表5 兩組治療后3 個月臨床療效比較

2.4 不良反應事件發(fā)生情況 所有患者未出現(xiàn)皮膚過敏、關節(jié)腫脹等不良反應事件。

3 討論

足底筋膜是一種纖維性腱膜，在反復牽拉、摩擦下，腱膜纖維斷裂再修復，再損傷再修復，長期以往形成一種退變勞損，最終造成跖筋膜炎無菌性炎癥疾病的發(fā)生[15]。對于跖筋膜炎的治療，2017 年ACFAS在成人獲得性跟下足跟痛的診斷和治療臨床共識聲明中明確推薦了沖擊波療法，稱體外沖擊波療法（ESWT）治療足底筋膜炎是一種安全有效的治療方法[3]。ESWT 是通過對受傷組織施加高壓能量波來緩解疼痛[16～17]，ESWT 在很短的時間內產(chǎn)生持續(xù)式振幅式的能量波，并在體表小面積上傳播[18]。研究表明，這種能量可能會抑制脫髓鞘的足底感覺神經(jīng)，減少鈣化，促進生長因子的增殖，增加足跟退變組織中的外周血流量，促進新生血管生成[19～21]，因此可在短期內有效減輕患者足底疼痛感并減少足底筋膜瘢痕纖維的增生。體外沖擊波應用于治療骨骼肌肉系統(tǒng)類的運動損傷疾病時間還較短，真正開始在運動損傷疾病中應用只起源于90 年代歐洲地區(qū)，近些年來才逐漸推廣，越來越廣泛應用于臨床運動損傷類疾病的治療[22]。

海桐皮湯源自《醫(yī)宗金鑒》，海桐皮湯為傷科經(jīng)典外用方藥，對“筋傷病”氣滯血瘀之證的患者具有溫經(jīng)通絡、活血化瘀的良效[23]。方中海桐皮、透骨草有通達經(jīng)絡、祛風除痹的功效，乳香、沒藥行氣通絡，當歸、紅花活血化瘀，威靈仙、白芷、甘草、防風、川椒、川芎行氣除濕、祛瘀溫經(jīng)，全方加用溫水熏洗外用，共奏通利關節(jié)、活血溫經(jīng)、祛瘀止痛之良效[24]。湯藥煮沸后熱氣蒸騰，熏蒸患足，打開肌膚腠理，使得衛(wèi)氣榮升。熱藥洗足，氣血推動有力，氣行則血行，達到了行氣活血、溫經(jīng)通絡的功效[25]。同時外用熏洗也能有效刺激足底腧穴經(jīng)絡，對足部周圍神經(jīng)是一種刺激作用，起到了有效的輔助治療作用。本研究回顧分析了海桐皮湯外用熏洗聯(lián)合體外沖擊波治療對比雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外用涂擦聯(lián)合體外沖擊波治療足底跖筋膜炎的效果，比較組間與治療前后的疼痛VAS 評分、足踝功能評分、臨床療效3 個方面。與治療前相比，兩組治療2 周及治療后1 個月、3 個月疼痛VAS 評分、足踝功能評分均明顯改善（P＜0.05）；治療組治療2 周、治療后1 個月臨床療效均優(yōu)于對照組（P＜0.05），治療后3 個月兩組臨床療效差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療2 周時患者疼痛與足踝功能評分改善遠優(yōu)于對照組，且在后期臨床療效維持中也優(yōu)于對照組，筆者認為這可能是因為對比對照組的單純外用非甾體類藥物涂擦配合體外沖擊波治療，中藥熏洗的方法使整個人的精神狀態(tài)更為放松，可激發(fā)人體自身氣血調節(jié)的主動作用，打造了更適宜于疾病治療的人體內環(huán)境。綜上所述，海桐皮湯外用熏洗聯(lián)合體外沖擊波治療足底跖筋膜炎，效果優(yōu)于外用非甾體類藥物配合體外沖擊波治療。