宋佳偉 唐中鋒 楊 磊 李全琳 徐生芳 徐元哲

1 病例資料

例1，孕婦，31歲，孕12周，G2P1。既往身體健康，夫妻雙方均否認(rèn)遺傳病及傳染病史，均無(wú)煙酒嗜好。孕12周至甘肅省婦幼保健院(我院)產(chǎn)前診斷中心行單胎孕早期彩色多普勒超聲檢查，圖1顯示，胎兒頂臀徑5.1 cm，心率167次/min，胎盤位于前壁，羊水暗區(qū)32 mm，胎心、胎動(dòng)良好。胎兒顱骨光環(huán)顯示，腦中線居中，雙側(cè)脈絡(luò)膜可見(jiàn)；頭皮與顱骨回聲呈雙環(huán)征，最厚處約3.9 mm，其內(nèi)可見(jiàn)分隔光帶，鼻骨可見(jiàn)。心臟可見(jiàn)，僅見(jiàn)單心房及單心室，房室間見(jiàn)1組房室間瓣，單心房發(fā)出1支大動(dòng)脈。腹壁未見(jiàn)明顯連續(xù)性中斷。雙側(cè)大腿及股骨可見(jiàn)，雙側(cè)小腿及脛、腓骨可見(jiàn)，雙足可見(jiàn)；雙側(cè)上臂及肱骨可見(jiàn)，雙側(cè)前壁及尺骨可見(jiàn)，橈骨未探及，雙手呈“鉤狀”姿勢(shì)。臍動(dòng)脈1條。超聲提示：活胎，胎兒大小相當(dāng)于孕11+6周；頸部水囊瘤；單心房，單心室、永存動(dòng)脈干；橈骨缺失；單臍動(dòng)脈。

例2，孕婦，32歲，孕23周，G1P0。夫妻雙方均否認(rèn)遺傳病及傳染病史。孕23周因外院產(chǎn)檢超聲提示胎兒唇腭裂至我院產(chǎn)前診斷中心行系統(tǒng)可疑彩色多普勒超聲診斷，圖2顯示，胎兒雙頂徑5.7 cm，頭圍20.9 cm，腹圍17.8 cm，股骨長(zhǎng)4.0 cm；側(cè)腦室寬0.66 cm，小腦橫徑2.4 cm，后顱窩池寬0.7 cm；胎盤附著于胎盤前壁，厚2.78 cm；羊水暗區(qū)最大深度4.7 cm，羊水指數(shù)12.7 cm；胎動(dòng)良好，胎心154次/min。左側(cè)上唇皮膚回聲連續(xù)性中斷，斷端寬約0.84 cm,同側(cè)上牙槽回聲連續(xù)性中斷。正中矢狀面可見(jiàn)明顯頜骨前突，經(jīng)梨狀孔斜冠狀切面可見(jiàn)上顎回聲連續(xù)性中斷，斷端寬約0.86 cm。雙側(cè)眼眶等大、對(duì)稱，正中矢狀位鼻骨可顯示。超聲提示：活胎，胎兒大小相當(dāng)于孕22+6周；胎兒唇腭裂。

圖1 例1孕12周時(shí)胎兒超聲圖像注 A:頸部水囊瘤;B:單心房、單心室;C:單心房、單心室血流圖;D:永存動(dòng)脈干;E:左側(cè)橈骨缺失;F:右側(cè)橈骨缺失;G:單臍動(dòng)脈

與孕婦及其家屬充分交代胎兒情況后，2例孕婦均要求引產(chǎn)胎兒。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)(審批號(hào)分別為2021-48KYSL、2021-45GSFY)并征得夫妻雙方知情同意后，取胎兒臍帶及皮膚組織和夫妻血清樣本，送北京全譜醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室有限公司行trio全外顯子檢測(cè)(WES)。

全外顯子捕獲芯片為IDT The xGen Exome Research Panel v2.0,經(jīng)Illumina-NovaSeq-6000系列測(cè)序儀(PE150)測(cè)序?；贑linVar、HGMD、gnomAD、外顯子組測(cè)序項(xiàng)目(Exome-Sequencing-Project)、1000 Genomes-Project等公共突變數(shù)據(jù)庫(kù)和群體頻率數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)檢測(cè)變異進(jìn)行生物信息學(xué)注釋，并行 Sanger 測(cè)序驗(yàn)證，根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)以及基因組學(xué)學(xué)會(huì)(ACMG)遺傳變異分類標(biāo)準(zhǔn)與指南進(jìn)行解讀與分析[1]。

2例胎兒均檢測(cè)到FGFR2基因(10號(hào)染色體NM_022970)的1個(gè)變異，例1為c.544(exon5)G>T (p.Gly182Trp),例2為c.1855(exon13)G>C (p.Ala619Pro), 均為錯(cuò)義突變，2例夫妻均未檢測(cè)到相同變異。根據(jù) ACMG 指南，2例胎兒基因突變均為新發(fā)變異(PS2)，在所有正常人群數(shù)據(jù)庫(kù)中的頻率<0.000 5(PM2)，預(yù)測(cè)該變異對(duì)基因產(chǎn)物有影響(PP3)， 初步判定為可能致病(PS2+PM2+PP3)。染色體非整倍體分析(CNV-Seq)：2例染色體組成均為46，XY，染色體數(shù)目均正常。

2 討論

FGFR2基因位于染色體10q26區(qū)，編碼蛋白為酪氨酸激酶受體，內(nèi)含277個(gè)氨基酸。目前已發(fā)現(xiàn)多個(gè)可能致病的FGFR2基因突變位點(diǎn)[2]，至少與10種臨床綜合征有關(guān)，包括 Apert綜合征、Crouzon綜合征、Pfeiffer綜合征、Saethre-Chotzen綜合征、淚-耳-牙-指綜合征(LADD)等，其中以Apert綜合征最常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為顱面部及手足畸形等[3,4]。

本文例1 胎兒超聲顯示單心房、單心室、橈骨缺失，CNV-seq結(jié)果為陰性，trio WES檢測(cè)顯示FGFR2基因存在新發(fā)雜合錯(cuò)義突變c.544G>T(p.Gly182Trp)，高度符合FGFR2基因突變相關(guān)的Saethre-Chotzen綜合征(OMIM:101400)和LADD(OMIM:149730)已報(bào)道的臨床表型(心臟形態(tài)異常與橈骨發(fā)育不全或無(wú)橈骨)。Saethre-Chotzen綜合征是一種常染色體遺傳病，患病率約為1/50 000～1/25 000，常見(jiàn)的表型為單側(cè)或雙側(cè)冠狀骨連接、面部不對(duì)稱、并指畸形等，還有身材矮小、頂骨發(fā)育不全、心臟形態(tài)異常等，多數(shù)患者采取手術(shù)干預(yù)，預(yù)后較好；該綜合征涉及的常見(jiàn)突變基因包括FGFR1、FGFR2、上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)變調(diào)控因子TWIST1等[5-7]。LADD是一種影響眼、耳、口和手的遺傳性疾病，較罕見(jiàn)，目前文獻(xiàn)報(bào)道約60例，其臨床表現(xiàn)主要為淚管系統(tǒng)、耳、牙齒和手的畸形，如無(wú)腮腺管，眼距過(guò)寬，牙、尺骨、橈骨發(fā)育不全，無(wú)橈骨等；在不同患者間表型異質(zhì)性較大，目前尚無(wú)治愈方法；多種臨床表型的共同機(jī)制是由TBX4-FGF10-FGFR2通路調(diào)控的涎腺、淚腺和肺泡末端分支的缺陷，目前確定的致病基因包括FGFR2、FGFR3和FGF10[8-10]。

例2 胎兒超聲顯示唇腭裂，CNV-seq結(jié)果陰性，trio WES檢測(cè)顯示FGFR2基因存在新發(fā)雜合錯(cuò)義突變c.1855G>C (p.Ala619Pro)。文獻(xiàn)報(bào)道，目前FGFR2基因突變導(dǎo)致唇腭裂畸形的相關(guān)綜合征主要有 Apert綜合征(OMIM：101200)和 Crouzon綜合征(OMIM：123500)。Apert綜合征又稱尖頭并指/趾畸形，表現(xiàn)為頭顱畸形、突眼和顏面部畸形，常伴有并指/趾畸形；而Crouzon綜合征通常無(wú)并指/趾畸形，僅有顱面部畸形。本文例2高度符合Crouzon綜合征的臨床表型[11]。Crouzon綜合征是顱縫早閉綜合征中較常見(jiàn)的一種，發(fā)病率約為1/60 000，其特征是顱縫早閉，顱縫過(guò)早融合導(dǎo)致顱骨無(wú)法正常發(fā)育，引起面部骨骼和面部結(jié)構(gòu)的繼發(fā)性改變，其致病基因?yàn)镕GFR2，目前已發(fā)現(xiàn)51種以上的突變類型[12]。

在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，以 “FGFR2”和“胎兒”、“FGFR2”和“Fetus”為關(guān)鍵詞，檢索近5年國(guó)內(nèi)外FGFR2基因突變的病例報(bào)告，共檢索到16例，其中通過(guò)產(chǎn)前超聲及WES檢測(cè)明確病因診斷9例[13-21]，表1顯示，Apert綜合征5例，Crouzon 綜合征和Pfeiffer綜合征各2例。產(chǎn)前超聲檢查提示9例均有較明顯的顱面部畸形，7例伴手足畸形。產(chǎn)前超聲檢查孕周為12～37周，c.758C>G(p.Pro253Arg)和c.755 C>G(p.Ser252Trp)各2例，均為Apert綜合征；c.870G>C(p.Trp182Cys)、c.1040C>G(p.Ser347Cys)、c.410C>G(p.S137W)、c.1012G>C(p.G338R)、新發(fā)突變各1例。

表1 文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)前超聲及WES檢測(cè)明確病因診斷的9例FGFR2基因突變患兒的超聲表現(xiàn)和基因突變

續(xù)表1 22021[14]30顱早閉、前額突出、側(cè)腦室前角增寬、鼻淚管囊腫、并指/趾孕31周MR檢查:冠狀位顱早閉、胎兒顱骨窄而尖;矢狀位時(shí),額向上隆起,鼻根稍高;鼻淚管囊腫;經(jīng)引產(chǎn)后大體外觀顯示手腳完全并指/趾FGFR2基因存在c.755C>C (p.S252W突變)Apert綜合征32021[15]28短股骨和大頭畸形:三葉草顱骨,尖頭,中等腦室腫大(13mm),眼孔過(guò)長(zhǎng),眼球突出,低耳位無(wú)FGFR2基因新發(fā)突變Pfeiffer綜合征42021[16]35三葉草頭顱,雙側(cè)側(cè)腦室增寬,后顱窩池消失。三尖瓣輕度返流,隱性脊柱裂產(chǎn)后外觀:分葉狀頭顱,眼距寬,眼球突出,結(jié)膜充血,鼻梁塌陷,低耳位,雙側(cè)外耳道閉鎖,高腭弓,短而粗大的大拇指及大腳趾FGFR2基因存在c.870G>C雜合突變,導(dǎo)致氨基酸改變(p.Trp182Cys)Pfeiffer綜合征52021[17]37脊柱側(cè)彎、骶椎孔未閉、脊柱分裂和先天性白內(nèi)障,以及雙側(cè)第五指斜指畸形、大腳趾寬、腳趾錯(cuò)位產(chǎn)后CT:嚴(yán)重的后顱骨陷窩,以及冠狀縫、矢狀縫和鱗片縫未閉。人字縫和顱底縫(尤其是枕乳突縫)融合FGFR2基因存在c.1040C>G,p.Ser347Cys突變Crouzon綜合征62020[18]23左心室比正常寬,雙側(cè)顱骨變形,雙側(cè)顳骨異常,顯示向內(nèi)移動(dòng)和凹形外觀,"三葉草"征,食指至小拇指四指并指;第二腳趾至小腳趾四趾并指引產(chǎn)兒外觀:與超聲診斷結(jié)果相符合,患兒存在食指至小拇指四指并指;第二腳趾至小腳趾四趾并指。X線檢查結(jié)果顯示沒(méi)有顱縫骨裂FGFR2基因存在c.1040C>G (P.Ser347ys)Apert綜合征72019[19]16上頜小頜畸形、眼眶、眼球突出,鼻梁突出,上顎正中可見(jiàn)裂縫,下顎突出。顱縫早閉產(chǎn)后外觀:眼眶淺、眼球突出,眼睛腫脹,鼻梁突出,上顎發(fā)育不全,下顎突出并伴有顱骨早閉。產(chǎn)后CT:雙眼淺眼眶和外斜視FGFR2基因的第10號(hào)外顯子c.1012G>C (P.G338R)Crouzon綜合征82019[20]12胎兒頭型不規(guī)則,鼻根凹陷,前額突出明顯,丘腦融合,雙側(cè)腦室體部融合,手指、足趾因孕周及體位因素顯示不清。引產(chǎn)兒外觀:特殊面容,尖頭,額骨前突,額部正中有一較寬的顱骨缺損區(qū),鼻梁塌陷;手指腳趾融合。FGFR2基因的第7外顯子中存在C.758C>G(P253R)雜合突變Apert綜合征92018[21]35特殊面容:顏面部呈舟狀,冠狀縫閉合,前囟擴(kuò)大,上腭正中可見(jiàn)裂縫、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉,房間隔缺損,雙手2-5指融合,手掌成勺狀,雙足1-4趾融合,呈對(duì)稱性并指(趾)畸形產(chǎn)后胸腹部X片:兩側(cè)胸廓對(duì)稱,兩肺紋理增多,可見(jiàn)小絮影,心影飽滿,兩膈面光整,腹部腸腔充氣較多,腸曲擴(kuò)張,略僵直,下腹部可見(jiàn)小液平,膈下無(wú)游離氣體FGFR2基因第7外顯子c.755>G (P.Ser252Trp)Apert綜合征

綜上所述，本文2例胎兒超聲診斷存在特殊結(jié)構(gòu)畸形，通過(guò)WES發(fā)現(xiàn)存在FGFR2基因突變并確診。因此，在產(chǎn)前超聲篩查存在特殊臨床表型的基礎(chǔ)上，可應(yīng)用WES檢測(cè)可能存在的基因突變，分析其致病基因與臨床表型之間的關(guān)系，以提高該疾病的產(chǎn)前診斷率，并為再次妊娠提供遺傳學(xué)參考。