沈 陽，朱慶強(qiáng)

（1.揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院影像科，江蘇 揚(yáng)州 225000；2.江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院影像科，江蘇 盱眙 211700）

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，通常認(rèn)為其起源于胃腸道固有肌層Cajal 細(xì)胞或其前體細(xì)胞，可發(fā)生于胃腸道的任何區(qū)域，也可見于網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜后、盆腔等［1］。其確診主要依靠病理學(xué)檢查、免疫組織化學(xué)檢查及基因檢測。CD117、DOG1 陽性支持診斷；CD117 和/或DOG1 陰 性 的 疑 似GISTs，KIT 或PDGFRA 激活突變的基因分析有助于確診。小GISTs為直徑＜2 cm 的GISTs［1］，術(shù)前CT 增強(qiáng)掃描易漏誤診。既往研究大多分析直徑＞2 cm 的GISTs［2］，而小GISTs CT 增強(qiáng)掃描表現(xiàn)的相關(guān)研究較少。因此，筆者對小GISTs 的CT 增強(qiáng)掃描圖像及臨床資料進(jìn)行分析，總結(jié)其CT 增強(qiáng)掃描表現(xiàn)及漏誤診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月至2021 年3 月在揚(yáng)州大學(xué)附屬蘇北人民醫(yī)院行手術(shù)治療且術(shù)前行CT 增強(qiáng)掃描的小GISTs 患者56 例，男23 例，女33 例；平均年齡（60.57±8.83）歲，其中男性（62.78±10.38）歲，女性（59.03±7.35）歲。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理證實(shí)為GISTs；術(shù)前接受CT 增強(qiáng)掃描；腫瘤長徑＜2 cm。②排除標(biāo)準(zhǔn)：GISTs 術(shù)后轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)；因其他胃腸道腫瘤手術(shù)術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)者。

1.3 儀器與方法 采用GE Optima CT660、Light SpeedVCT、Discovery CT750 HD、寶石能譜CT、聯(lián)影UCT780 等CT 機(jī)，對患者行增強(qiáng)掃描。掃描前常規(guī)禁食8 h，掃描前1.5 h 分3 次飲2.0%泛影葡胺溶液1 500 mL 以充盈腸道。掃描參數(shù)：120 kV，200 mA，層厚、層距均為5 mm。對動(dòng)脈期、門靜脈期圖像分別行1 mm 薄層重建及冠狀位、矢狀位重建。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈注射對比劑碘海醇（碘濃度350 mg/mL），劑量80～100 mL，流率2.5～3.0 mL/s，于注射對比劑后25～30、60～70 s 行動(dòng)脈期和門靜脈期掃描。

1.4 圖像分析 由3 名高年資診斷醫(yī)師在不知病理的情況下，對CT 圖像進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)胃腸道準(zhǔn)備情況及影像表現(xiàn)。胃腸道準(zhǔn)備情況包括檢查前是否禁食、是否飲入泛影葡胺溶液及胃腸道是否充盈等；影像表現(xiàn)主要包括病灶部位、生長方式（腔內(nèi)、腔外或腔內(nèi)外）、大小（最大層面最長徑）、形狀（類圓形、不規(guī)則形）及強(qiáng)化表現(xiàn)等。腫瘤CT 值的測量方法：測量面積3～10 mm2，測量3 次，取平均值，測量時(shí)盡量避開腫瘤邊緣、囊變區(qū)、鈣化區(qū)及有偽影的區(qū)域。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，2 組間持續(xù)變量的比較采用t 檢驗(yàn)。2 組計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或費(fèi)希爾精確概率檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 56 例中，位于胃49 例，其中賁門區(qū)12 例（圖1）、胃底21 例（圖2，3）、胃體15 例（圖4，5）、胃竇1 例，小腸4 例（圖6），結(jié)直腸1 例（圖8），肛周1 例（圖7），胃腸道外1 例。傳統(tǒng)開腹手術(shù)6 例，腹腔鏡手術(shù)9 例，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）26 例，內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFR）15 例。56 例核分裂象均≤5/50 HPF，CD34、DOG-1 均呈陽性；SMA 陽性4 例，陰性52 例。腫瘤危險(xiǎn)度（NIH 改良版）：極低危55 例，高危1 例（瘤體破裂出血，圖8）。

2.2 小GISTs 的CT 增強(qiáng)掃描表現(xiàn) 56 例中，10 例經(jīng)3 位診斷醫(yī)師討論研究后仍未能明確腫瘤位置，CT 增強(qiáng)掃描明確顯示46 例。其中，類圓形36 例，形態(tài)不規(guī)則10 例；腔內(nèi)型31 例（67.39%），腔外型7 例，混合型8 例；7 例伴鈣化；強(qiáng)化不均勻6 例，出現(xiàn)局部囊變壞死。46 例瘤體實(shí)質(zhì)部分均可見強(qiáng)化，瘤體實(shí)質(zhì)部分動(dòng)脈期、門靜脈期的CT 值分別為（55.70±19.16）、（76.28±19.46）HU，平均值差為（-20.59±13.88）HU，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-10.060，P＜0.001）。

2.3 小GISTs 的漏誤診情況 56 例中，CT 增強(qiáng)掃描漏診19 例（33.93%），其中9 例（16.07%）經(jīng)3 位診斷醫(yī)師討論研究后明確腫瘤位置。本研究影像表現(xiàn)及誤診分析主要針對能明確顯示腫瘤的46 例CT增強(qiáng)掃描圖像；漏診分析則針對56 例CT 增強(qiáng)掃描圖像。

46 例中誤診10 例（21.74%），其中誤診為神經(jīng)鞘瘤2 例、平滑肌瘤2 例、異位胰腺1 例、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1 例、上皮源腫瘤2 例、鈣化灶2 例（圖9）。

漏診19 例中，胃部漏診17 例，其中賁門區(qū)4 例、胃底區(qū)8 例、胃體區(qū)5 例；小腸部位漏診2 例。不同腫瘤大小的漏診率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同胃腸道準(zhǔn)備情況的漏診率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。CT 增強(qiáng)掃描5 mm 層厚圖像漏診25 例，發(fā)現(xiàn)病灶31 例，漏診率44.64%；薄層重建后圖像漏診19 例，發(fā)現(xiàn)病灶37 例，漏診率33.93%，2 種方法漏診率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.348，P=0.246）。

表1 不同腫瘤大小、胃腸準(zhǔn)備情況的漏誤診情況（n=56）

3 討論

近年來，無明顯癥狀的小GISTs 檢出率明顯提高。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，胃小GISTs 在年齡＞50 歲的人群尸檢中檢出率高達(dá)22.5%［3］。本研究平均年齡（60.57±8.83）歲，女性（58.93%，33/56）多于男性（41.07%，23/56），與以往研究［4］相符。目前對小GISTs 的診療尚無統(tǒng)一意見，有學(xué)者認(rèn)為，隨訪可能是必要的［5］，也有學(xué)者認(rèn)為，小GISTs 有一定的惡性潛能，非胃來源小GISTs 的生物學(xué)行為更差，須考慮早期完整切除［6］，手術(shù)通常根據(jù)腫瘤大小、位置、生長方式和腫瘤學(xué)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行選擇。近年來，內(nèi)鏡下切除在小GISTs 治療中應(yīng)用越來越廣泛，本研究內(nèi)鏡下治療（包括ESD、EFR）41 例（73.21%）。內(nèi)鏡下治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，可縮短患者住院時(shí)間、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；但存在出血、穿孔風(fēng)險(xiǎn)，能否達(dá)到顯微鏡下切緣無腫瘤組織殘留（R0 切除）也是應(yīng)考慮的問題［7］。

超聲內(nèi)鏡能夠準(zhǔn)確顯示腫瘤起源、范圍、局部臟器浸潤情況等，診斷小GISTs 具有獨(dú)特優(yōu)勢［8］。近年來超聲內(nèi)鏡應(yīng)用廣泛，但其對其他常見黏膜下腫物，如脂肪瘤、異位胰腺、平滑肌瘤和施萬細(xì)胞瘤等的鑒別診斷有一定困難。而CT 增強(qiáng)掃描可清晰顯示腫瘤位置、形態(tài)、大小、與周圍組織關(guān)系、強(qiáng)化表現(xiàn)等，在小GISTs 的術(shù)前鑒別診斷及隨訪中具有重要意義［9］。另外，CT 增強(qiáng)掃描方便、安全，患者依從性較好，適用于體質(zhì)差、年齡大等不能耐受侵入性、有創(chuàng)性檢查的GISTs 患者。

本研究小GISTs 多發(fā)生于胃（49 例，87.50%），46 例能在CT 增強(qiáng)掃描明確顯示，其中36 例形態(tài)規(guī)則，呈類圓形，與高芙蓉等［10］的研究相符。7 例伴鈣化。瘤體實(shí)質(zhì)部分均可見強(qiáng)化，動(dòng)脈期平均CT值（55.70±19.16）HU，靜脈期平均CT 值（76.28±19.46）HU，平均差值（-20.59±13.88）HU，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與楊興益等［11］研究結(jié)果基本一致。43 例（93.48%）門靜脈期強(qiáng)化程度高于動(dòng)脈期，3 例（胃、小腸、肛周各1 例）增強(qiáng)掃描后動(dòng)脈期及門靜脈期均呈明顯強(qiáng)化，門靜脈期高于動(dòng)脈期。

小GISTs 的CT 增強(qiáng)掃描表現(xiàn)易與胃腸道神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、異位胰腺及平滑肌瘤等混淆，應(yīng)注意鑒別診斷。①He 等［12］研究指出，GISTs 與胃腸道神經(jīng)鞘瘤大小、形狀、是否囊變、腫瘤周圍淋巴結(jié)、腫瘤血管、強(qiáng)化方式及程度的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胃腸道神經(jīng)鞘瘤通常表現(xiàn)為胃部圓形、均質(zhì)、低密度病變［13］，強(qiáng)化程度相對較低（圖10）。②大部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的動(dòng)脈早期強(qiáng)化更加明顯，延遲期強(qiáng)化減低明顯，一般低于胃腸間質(zhì)瘤［14］。③異位胰腺通常表現(xiàn)為壁內(nèi)橢圓形腫塊，直徑較小，且往腔內(nèi)生長。以腺泡組織成分為主的異位胰腺在CT 圖像上呈均勻明顯強(qiáng)化，其密度和強(qiáng)化模式與正常胰腺相似；而以導(dǎo)管為主的異位胰腺則呈不均勻輕度強(qiáng)化［15］。且異位胰腺多位于胃竇遠(yuǎn)端，長徑與短徑比值大，胃的異位胰腺在腫瘤與漿膜層之間可能會有脂肪間隙，而小GISTs 在腫瘤與漿膜層之間存在脂肪間隙的可能性極低［16］。④胃腸道平滑肌瘤通常位于食管胃交界處，密度均勻，呈輕度強(qiáng)化，向管腔內(nèi)生長［17］。當(dāng)小GISTs 瘤體大部分鈣化時(shí)，可誤診為鈣化灶。

圖1 女，54 歲，賁門下小胃腸間質(zhì)瘤（GISTs），腔內(nèi)型（黑箭）圖1a CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶CT 值32 HU圖1b 門靜脈期CT 值55 HU圖2 女，55 歲，胃底小GISTs，腔內(nèi)型（黑箭）圖2a CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶CT 值46 HU圖2b 門靜脈期CT 值約67 HU圖3 女，64歲，形態(tài)不規(guī)則的小胃腸間質(zhì)瘤，腔內(nèi)型（黑箭）圖3a CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶CT 值44 HU圖3b 門靜脈期CT 值86 HU圖4 女，60 歲，胃體小彎側(cè)小GISTs，混合型（黑箭）圖4a CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶CT 值75 HU圖4b 門靜脈期CT 值90 HU圖5 女，51 歲，胃體小GISTs，腔外型（白箭）圖5a CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶CT 值50 HU圖5b 門靜脈期CT 值94 HU圖6 男，61 歲，十二指腸降段小GISTs，腔內(nèi)型（白箭）圖6a CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶CT 值132 HU圖6b 門靜脈期CT 值130 HU圖7 男，77 歲，肛管左緣小GISTs，腔外型（白箭）圖7a CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期瘤體的CT 值61 HU圖7b 門靜脈期CT 值96 HU圖8 男，50 歲，降結(jié)腸小GISTs 破裂、出血，可見局部壞死區(qū)（白箭）圖8a CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期實(shí)質(zhì)部分CT 值51 HU圖8b 門靜脈期CT 值81 HU圖9 男，77 歲，含有鈣化灶的胃體小彎側(cè)小GISTs，腔內(nèi)型，邊緣可見部分腫瘤實(shí)質(zhì)（白箭）圖9a CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期瘤體實(shí)質(zhì)區(qū)CT 值63 HU圖9b 門靜脈期CT 值90 HU圖10 男，72 歲，胃體部小神經(jīng)鞘瘤，呈腔內(nèi)生長（白箭）圖10a CT 增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶CT 值15 HU圖10b 門靜脈期CT 值30 HU

腫瘤大小及胃腸道準(zhǔn)備不佳可能是漏診的主要原因：本組長徑＜1 cm 者，漏診率73.33%（11/15）；長徑1～2 cm 者漏診率19.51%（8/41），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究56 例小GISTs 中，胃腸道準(zhǔn)備不佳者漏診率40.91%（9/22），明顯高于胃腸道準(zhǔn)備較好者（29.41%，10/34），表明胃腸道準(zhǔn)備在CT 增強(qiáng)掃描中的重要性。

本研究中漏診的小GISTs 多位于胃底、賁門、胃體及小腸。原因可能是：①腫瘤位于胃與鄰近臟器（包括膈肌、脾臟、肝臟）交界區(qū)，受呼吸偽影或容積效應(yīng)的影響；部分可能形態(tài)不規(guī)則，呈匍匐生長，與胃黏膜層分界不清［18］。②部分腔內(nèi)生長型的小GISTs，可能會因陽性對比劑的影響，而顯示不清［5］。③小腸迂曲細(xì)長，不易觀察可能會增加漏診的可能性。本研究薄層重建圖像的漏診率（33.93%）低于5 mm 層厚CT 增強(qiáng)掃描圖像的漏診率（44.64%）；且薄層及三維重建后，CT 增強(qiáng)掃描中小GISTs 的腫瘤形態(tài)、邊界、密度顯示更清晰。

本研究存在的不足：①為單中心研究，樣本量較小，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果可能存在偏差，相關(guān)結(jié)論還需大樣本的研究證實(shí)。②本研究均為小GISTs 的CT 增強(qiáng)掃描圖像，未對其他黏膜下腫瘤進(jìn)行對比，其影像學(xué)差異的科學(xué)性需進(jìn)一步分析。③患者僅行CT 增強(qiáng)掃描，未將CT 增強(qiáng)掃描的CT 值與平掃CT 值進(jìn)行比較分析。

綜上所述，小GISTs 多位于胃及小腸，以腔內(nèi)型多見；大多形態(tài)規(guī)則，呈類圓形，可出現(xiàn)局部鈣化、囊變壞死；CT 增強(qiáng)掃描后實(shí)質(zhì)區(qū)均可見強(qiáng)化，且多呈漸進(jìn)性強(qiáng)化（門靜脈期強(qiáng)化高于動(dòng)脈期）。長徑＜1 cm的小GISTs 較長徑為1～2 cm 者在CT 增強(qiáng)掃描中更易漏診。腹部CT 檢查時(shí)，應(yīng)盡量做好胃腸道準(zhǔn)備，以降低小GISTs 的漏診率；薄層及三維重建可能更有利于病灶的檢出。應(yīng)充分掌握小GISTs 的CT 增強(qiáng)掃描征象，減少小GISTs 的誤診、漏診。