踝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié)，主要有距骨滑車、脛腓骨下端關(guān)節(jié)面和脛骨組成，在人體運(yùn)動過程中可承受人體重量的5倍，且對人體重量起著緩沖和穩(wěn)定作用，在遭受劇烈外力沖擊下易發(fā)生骨折。有研究顯示

，踝關(guān)節(jié)骨折占人體總骨折的10%。近年來，隨著建筑業(yè)、運(yùn)輸業(yè)、健身運(yùn)動等行業(yè)的發(fā)展，踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率呈逐年上升趨勢。手術(shù)復(fù)位、固定、重建是目前治療踝關(guān)節(jié)骨折的主要方法，能夠有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，配合術(shù)后科學(xué)的康復(fù)鍛煉，關(guān)節(jié)功能大多能夠恢復(fù)。但在實(shí)際臨床工作中，患者由于害怕疼痛，擔(dān)心鍛煉加重骨折等錯誤認(rèn)知，以及各種原因?qū)е碌呢?fù)性情緒等，影響功能康復(fù)鍛煉依從性，進(jìn)而延緩康復(fù)進(jìn)程，甚至留下踝關(guān)節(jié)功能障礙等殘疾

。反芻性沉思(Rumination)是指個體在遭受意外傷害后其心理由負(fù)性逐漸向正性轉(zhuǎn)變的心理變化，是對事件認(rèn)知的加工，常作為患者心理正性調(diào)適的重要指標(biāo)

。目前臨床研究多為負(fù)性情緒對康復(fù)鍛煉依從性的影響

，很少從正性心理調(diào)適方面開展研究，為此，本研究將對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者康復(fù)鍛煉依從性與反芻性沉思的相關(guān)性進(jìn)行探討，旨在為臨床干預(yù)提供借鑒?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2019年3月至2021年8月在南陽市中心醫(yī)院接受手術(shù)治療的113例踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對象。男71例，女42例；年齡18～81歲，平均年齡(42.15±6.28)歲；致傷原因：運(yùn)動扭傷22例，交通事故49例，高空墜落42例；送醫(yī)時間：≤8 h者66例，＞8 h者47例；手術(shù)方式：切開鋼板內(nèi)固定77例，克氏釘與張力帶36例；骨折類型：A型30例，B型49例，C型34例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號：20190024。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診為踝關(guān)節(jié)骨折；僅為單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折；年齡≥18歲；接受骨外科手術(shù)治療；患者精神及意識正常，能夠獨(dú)立完成研究問卷，對本研究知情，自愿參與研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身多處骨折；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥或骨關(guān)節(jié)炎；合并惡性腫瘤或嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全；研究期間失聯(lián)或意外死亡。

1.3 方法

1.3.1 研究工具

近年來，隨著我國城鎮(zhèn)化進(jìn)程、交通、建筑、經(jīng)濟(jì)等方面的發(fā)展，意外創(chuàng)傷發(fā)生率呈逐年上升趨勢，踝關(guān)節(jié)作為下肢重要關(guān)節(jié)，不僅承受著軀體的重量，而且在工作、生活、運(yùn)動活動中承擔(dān)著重要角色，雖然踝關(guān)節(jié)骨折不會危及生命，但對患者運(yùn)動靈活度、下肢運(yùn)動功能、生活質(zhì)量等均造成嚴(yán)重影響，外科手術(shù)固定雖然能夠恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，但需要長時間的康復(fù)鍛煉，對患者心理產(chǎn)生一定影響。有研究顯示

，不良情緒對骨折患者康復(fù)鍛煉依從性產(chǎn)生負(fù)性作用；心理干預(yù)與康復(fù)鍛煉對術(shù)后肢體功能和康復(fù)效果同樣重要。由于踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能較普通骨折復(fù)雜，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度與日后生存質(zhì)量關(guān)系密切

，因此，注重踝關(guān)節(jié)骨折患者心理狀態(tài)，對促進(jìn)康復(fù)鍛煉依從性，縮短康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義。

1.3.1.2 康復(fù)鍛練依從性量表(Questionnaire of Exercise Adherence，EAQ) 該量表為目前臨床評價(jià)患者康復(fù)依從性應(yīng)用最廣泛的評價(jià)工具

，主要由主動尋求建議、身體鍛煉、鍛煉監(jiān)測3個維度，14個題目組成，每個條目采用Likert 5級評分，從“無法做到”到“完全可以做到”給予1～4分，總分14～56分，得分越高表示患者康復(fù)鍛煉依從性越高，本研究中該量表Cronbach's α系數(shù)為0.907，信度良好。1.3.2 研究方法 在術(shù)后4周，由研究者向患者發(fā)放調(diào)查問卷的方法開展研究，采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化語言一對一的向患者講解本研究的目的、方法及臨床意義，取得患者同意并簽訂知情同意書后發(fā)放調(diào)查問卷，采用統(tǒng)一語言介紹問卷填寫規(guī)范，要求患者在20 min內(nèi)完成問卷填寫，對于患者疑問，采用統(tǒng)一語言解答，避免誘導(dǎo)性語言，問卷當(dāng)場收回。本研究共發(fā)放113份問卷，回收有效113份，回收有效率100%。然后將問卷得分逐一錄入電腦，并由雙人核對，確保數(shù)據(jù)無誤。

為了研究船員疲勞，設(shè)計(jì)基于MFI-20設(shè)計(jì)船員疲勞問卷，分別對MFI-20五維和NASA-TLX六維進(jìn)行有效收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果表明船員中普遍存在疲勞現(xiàn)象。為進(jìn)一步研究造成船員疲勞的影響因素，引入了EFA并得到了8個探索性因子?；贓FA的結(jié)果，建立結(jié)構(gòu)方程模型，得出了探索性因子與船員疲勞的相關(guān)性，“物理工作環(huán)境”，“休息情況”和“工作節(jié)奏”等3個因子對船員疲勞程度的影響最為直接。所使用的方法可用于研究船員的疲勞，幫助船舶管理公司和相關(guān)管理部門有針對性地制訂疲勞管理制度，通過減少任務(wù)負(fù)荷，適當(dāng)?shù)男菹r間和改善工作的物理環(huán)境來提高船員的表現(xiàn)，切實(shí)提高船舶航行安全水平。

反芻性沉思作為個體遭受創(chuàng)傷后，心理由消極的、被動的思考向積極的、有建設(shè)性的思考轉(zhuǎn)變的過程，是認(rèn)知加工和心理正性促進(jìn)的表現(xiàn)，通過觀察患者反芻性沉思水平，不僅能夠間接評價(jià)其心理正性水平，而且還能通過其心理正性戰(zhàn)勝負(fù)性的速度來評估患者心理成長的程度

。本研究結(jié)果顯示，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者反芻性沉思總得分為(34.82±8.67)分，高于王處等

報(bào)道的急診創(chuàng)傷患者反芻性沉思(21.29±6.82)分，張斌濤等

報(bào)道的意外創(chuàng)傷患者反芻性沉思(26.72±9.46)分，陳立紅等

報(bào)道的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者反芻性沉思(33.15±9.16)分接近，分析其原因，可能與本研究對象平均年齡為中年，此年齡段對創(chuàng)傷接納程度及心理成長較好有關(guān)，另外，可能與踝關(guān)節(jié)骨折和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均需要較長時間康復(fù)，較日常意外創(chuàng)傷，人們對其從認(rèn)知上就容易接受，并容易主動通過自我思考去適應(yīng)骨折創(chuàng)傷有關(guān)。本研究顯示，踝關(guān)節(jié)骨折患者目的性反芻性沉思得分為(19.64±6.27)分，高于侵入性反芻性沉思得分(15.18±5.03)分，與張含等

研究報(bào)道的創(chuàng)傷性截肢患者反芻性沉思維度得分一致，分析其原因，目的性反芻性沉思為正性心理，骨折或截肢患者均需要面對疾病和現(xiàn)實(shí)，需要在新的環(huán)境下快速成長，才能夠回歸社會和家庭，因此目的性反芻性沉思高于負(fù)性的侵入性反芻性沉思得分，最終使反芻性沉思呈積極的正性狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者ERRI-C總分及各維度得分情況 本研究113例踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者反芻性沉思總得分為(34.82±8.67)分，其中目的性反芻性沉思得分為(19.64±6.27)分，侵入性反芻性沉思得分為(15.18±5.03)分，見表1。

在教學(xué)過程中發(fā)現(xiàn)大部分學(xué)生的C語言掌握得不夠扎實(shí)，尤其是指針部分，算法沒有理解透徹。如果在教學(xué)過程中演示程序能直接輸出直觀的圖形化結(jié)果，這樣可以幫助學(xué)生調(diào)動和激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

傳統(tǒng)新聞編輯只需要合理管理好信息資源就可以了，這也就是說，之前的新聞編輯就是各個方面信息的控制者，向大眾傳播怎樣的新聞信息的控制權(quán)、決定權(quán)都在新聞編輯的手上。但是，在媒體融合時代下，這一壟斷的局面被打破了，新聞編輯對于新聞信息的控制權(quán)極大地被削弱。如果新聞編輯一直保持原有的信息管理理念，那么對新聞信息的控制力很有可能會徹底失去。

3 討論

1.3.1.1 中文版事件相關(guān)反芻性沉思問卷(Eventrelated Rumination Inventory of Chinese Version，ERRI-C) 本研究選用由我國學(xué)者董超群等

漢化的中文版事件相關(guān)反芻性沉思問卷，此問卷是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的評價(jià)個體在遭受意外傷害事件后心理所經(jīng)歷的認(rèn)知加工程度的測評工具，該問卷包括目的性反芻性沉思和侵入性反芻性沉思2個維度，每個維度包含10個條目，每個條目采用Likert 4級評分，從“根本沒有這種想法”到“經(jīng)常產(chǎn)生這種想法”給予0～3分，每個維度得分0～30分，2個維度得分之和為ERRI-C總得分，得分越高說明患者反芻性沉思水平越高。本研究中ERRI-C問卷Cronbach's α系數(shù)為0.918，目的性反芻性沉思Cronbach's α系數(shù)為0.925，侵入性反芻性沉思Cronbach's α系數(shù)為0.919，信度良好。

2.3 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者反芻性沉思與功能康復(fù)鍛練依從性的相關(guān)性 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者反芻性沉思總分及目的性反芻性沉思維度得分與功能康復(fù)鍛練依從性總分及主動尋求建議、身體鍛煉、鍛煉監(jiān)測各維度得分呈正相關(guān)，侵入性反芻性沉思維度得分與功能康復(fù)鍛練依從性總分及主動尋求建議、身體鍛煉、鍛煉監(jiān)測各維度得分呈負(fù)相關(guān)(

＜0.05)，見表3。

2.2 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者功能康復(fù)鍛練依從性得分情況 本研究113例踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者功能康復(fù)鍛練依從性總得分為(37.29±9.05)分，其中主動尋求建議依從性得分為(7.63±2.42)分，身體鍛煉依從性得分為(22.51±6.06)分，鍛煉監(jiān)測依從性得分為(7.15±2.75)分，見表2。

推薦理由:本書由外交部中國國際問題研究院編撰，該書以語言力量為出發(fā)點(diǎn)，選取習(xí)近平同志在外交活動中使用的特色語言，分開篇、形象比喻篇、俗文俚語篇、詩文引用篇四個部分，對黨的十八大以來中國外交的總體布局、理論創(chuàng)新、實(shí)踐成就等進(jìn)行解讀，有助于讀者更好地理解習(xí)近平新時代中國特色社會主義外交思想的核心要義和精神實(shí)質(zhì)，把握蘊(yùn)含其中的思維方法和外交藝術(shù)。

功能康復(fù)鍛煉是踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后走向康復(fù)的必經(jīng)之路，也是加速康復(fù)，降低致殘率的重要手段

。由于康復(fù)鍛煉導(dǎo)致的疼痛感，以及患者對康復(fù)鍛煉的認(rèn)知不同，易導(dǎo)致患者康復(fù)鍛煉依從性下降

。有研究顯示

，患者心理狀態(tài)、自我效能水平、認(rèn)知水平是影響骨折患者康復(fù)鍛煉依從性的獨(dú)立因素。本研究結(jié)果顯示，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者功能康復(fù)鍛煉依從性得分為(37.29±9.05)分，處于中等偏低水平，與李小芳

報(bào)道的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者鍛煉依從性接近，但低于張愛淋

報(bào)道的腦卒中患者康復(fù)鍛煉依從性水平，分析其原因，可能與踝關(guān)節(jié)骨折不會危及生命，患者存在通過較長時間休養(yǎng)便可恢復(fù)的心理，與腦卒中疾病康復(fù)特征存在區(qū)別有關(guān)。另外，本研究踝關(guān)節(jié)骨折患者身體鍛煉依從性維度條目均分最高，其次是主動尋求建議依從性和鍛煉監(jiān)測依從性，且三者條目均分差距不大，說明該類患者在身體鍛煉的同時，從心理和意識上能夠主動尋求康復(fù)建議，并且注重對鍛煉方法和效果的監(jiān)測，分析其原因，可能與患者骨折后心理成長、反芻性沉思提升了患者疾病應(yīng)對方式，積極主動的正性因素作用有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者反芻性沉思與功能康復(fù)鍛練依從性呈正相關(guān)，說明踝關(guān)節(jié)骨折患者反芻性沉思對功能康復(fù)鍛練依從性具有一定的促進(jìn)作用，是提高康復(fù)效果，縮短康復(fù)進(jìn)程的重要因素。有學(xué)者報(bào)道顯示

，反芻性沉思可提升患者疾病應(yīng)對方式的積極性，從而提高治療效果，與本研究結(jié)論一致。反芻性沉思包括目的性反芻性沉思和侵入性反芻性沉思，其中目的性反芻性沉思是個體應(yīng)對事件的積極部分，其得分越高，說明個體正性心理水平越高，而侵入性反芻性沉思則相反，是個體應(yīng)對事件的被動、消極的負(fù)性部分，可引起個體的負(fù)性心理，不利于疾病康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，踝關(guān)節(jié)骨折患者目的性反芻性沉思維度得分與功能康復(fù)鍛練依從性總分及主動尋求建議、身體鍛煉、鍛煉監(jiān)測各維度得分均呈正相關(guān)，與反芻性沉思和功能康復(fù)鍛練依從性關(guān)系一致，而侵入性反芻性沉思維度得分與功能康復(fù)鍛練依從性總分及主動尋求建議、身體鍛煉、鍛煉監(jiān)測各維度得分呈負(fù)相關(guān)，說明積極的、正性的目的性反芻性沉思利于正性心理的建立，能夠充分調(diào)動患者主觀能動性，可提升踝關(guān)節(jié)骨折患者康復(fù)鍛煉依從性；相反，侵入性反芻性沉思使人產(chǎn)生負(fù)性體驗(yàn)和消極思想，容易使人產(chǎn)生消極的負(fù)性情緒，進(jìn)而影響患者疾病認(rèn)知，產(chǎn)生疾病消極應(yīng)對，進(jìn)而影響康復(fù)鍛煉依從性。與學(xué)者羅麗敏等

研究結(jié)論一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者康復(fù)鍛煉依從性與反芻性沉思水平均有待提高，且康復(fù)鍛煉依從性與反芻性沉思呈正相關(guān)，臨床應(yīng)盡早開展相關(guān)預(yù)防性干預(yù)措施，提高目的性反芻性沉思，降低侵入性反芻性沉思，從而提升康復(fù)鍛煉依從性，加速關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

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