尼曼- 匹克病(niemann pick disease，NPD)是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，屬先天性糖脂代謝紊亂疾病

，主要分為4型：A型和B型是由于編碼酸性鞘磷脂酶 (acid sphingomyelinase，ASM)的SMPD1基因突變所致，C型和D型是由于NPC1或NPC2基因突變所致

。高通量二代測序可檢測到約95%以上的SMPD1基因治病變異，再根據(jù)是否出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來區(qū)分該病是NPD-A型和NPD-B型。高通量二代測序可檢測到約80%～90%以上的NPD-C1基因致病變異，100%NPD-C2基因致病變異

。本次患者因呼吸功能障礙并發(fā)缺血缺氧性腦病，臨床上較少見，為了提高對本病的康復(fù)治療方面的認識，現(xiàn)總結(jié)廈門弘愛康復(fù)醫(yī)院收治的1名NPD-C1型患者的臨床康復(fù)資料，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，分析報告如下。

工程機械的噪聲主要來源就是發(fā)動機，發(fā)動機作為工程機械的動力源也是主要噪聲源。因此想要降低工程機械的噪聲那么就必須從發(fā)動機入手。一般在發(fā)動機與機架連接處加裝內(nèi)阻尼性能高的減震塊能有效減輕發(fā)動機運轉(zhuǎn)時產(chǎn)生的振動。同時在保證散熱能力不受影響的條件下可以將發(fā)動機用耐熱吸音的材料包裹起來，減少噪聲的向外輻射，將噪音屏蔽在發(fā)動機外殼內(nèi)。對于發(fā)動機內(nèi)部的燃燒噪聲控制根據(jù)其產(chǎn)生的原理一般是通過設(shè)置噴油提前角，控制噴油規(guī)律達到減緩速燃期活塞缸內(nèi)部壓力升高程度，以及減少著火延遲期內(nèi)活塞缸內(nèi)部的可燃混合氣體數(shù)，以此達到有效降低燃燒噪聲。

四川省醫(yī)門診患者服務(wù)中心成立兩年來，通過一系列改革措施，取得了諸多成績。牟雁東告訴記者，在掛號方面，掛號窗口由14個/天減少到5～6個/天，門診掛號大廳排隊人數(shù)減少80%左右，人工窗口掛號人次明顯下降，大廳分流取得了良好的效果。另一方面，醫(yī)生停換診管理以日報表的形式存檔并逐級上報，使醫(yī)生計劃外停換診下降30%左右，保證了充足的號源釋放。

1 臨床資料

患者母親孕6個月超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒偏小(具體不詳)，注射營養(yǎng)針治療，治療后未再復(fù)查。孕35周因羊水早破及胎位不正行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，患者出生約1.95 kg，出生無搶救及窒息病史。出生3個月會抬頭，6個月會坐，1歲2個月會走，1歲余會喊爸媽。出生后患者不喜運動，易疲乏，平素言語模糊，對答慢，膽小，依賴性大，易緊張。小學(xué)二年級時發(fā)現(xiàn)患者走路易跌倒，小學(xué)四年級時學(xué)習(xí)成績差，智力發(fā)育落后于正常同齡兒，平素身體發(fā)育不良。2015年行“腺樣體切除術(shù)”(具體不詳)。2016年2月無明顯誘因出現(xiàn)嗆咳、行走不穩(wěn)至今，并逐漸加重。遂查視頻腦電圖，結(jié)果提示：“異常腦電圖，雙側(cè)額極、額、前顳區(qū)棘慢波、慢波發(fā)放，左右不同步”，異常腦電地形圖：“δ頻段雙側(cè)前頭部功率增高”，智測提示發(fā)育落后。予維生素B

口服治療1個月，無好轉(zhuǎn)。2016年7月12日行韋氏兒童智力量表檢查，結(jié)果提示：IQ測驗總分為47分。行激素六項檢查結(jié)果示：催乳素28.00 mg/mL↑，睪酮6.240 nmol/L↑，余正常。生長激素0.047 ng/mL↓。醫(yī)師診斷：“精神發(fā)育遲緩、身材矮小癥”。收入院治療，無明顯好轉(zhuǎn)，后行中醫(yī)調(diào)理。2017年開始出現(xiàn)雙手手指關(guān)節(jié)變形、屈曲、僵硬，言語不清、記憶力下降，間斷流口水。發(fā)病后患者眼球明顯突出，曾行眼部檢查，患者雙側(cè)眼球下視靈活度差。2018年12月29日行頭顱MRI平掃及全脊髓MRI平掃，結(jié)果提示：“考慮腦橋小腦發(fā)育不全，余無明顯異?！?。醫(yī)師診斷：“橄欖體腦橋小腦萎縮”。

2019年1月22日行全外顯子組測序檢測(Trio)，檢測區(qū)域：人類基因組中約2萬個基因的外顯子區(qū)。檢測策略：針對受檢者主訴，對OMIM數(shù)據(jù)庫收錄的所有明確致病關(guān)系的3 583個基因進行逐個分析。檢測方法：芯片捕獲高通量測序。結(jié)果提示：基因NPC1序列“NM-000271.4”，核苷酸變化/突變名稱“c.3634G＞T”，氨基酸變化“p.Val1212Leu”，基因亞區(qū)“EX24”，雜合性“雜合”，染色體位置“chrl18：21113439”，變異類型“已知致病突變”。2020年9月13日于上海復(fù)旦兒科確診“尼曼-匹克病C型”。給予患者口服米格魯特(Miglustat)，1個月后出現(xiàn)嚴重脫發(fā)的不良反應(yīng)，遂停止使用此藥物。

2 康復(fù)治療

2021年4月1日此患者因“意識喪失伴呼吸困難2個月”入廈門市弘愛康復(fù)醫(yī)院行康復(fù)治療。

行四肢及手指小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練，改善四肢關(guān)節(jié)活動度。2021年4月1日(入院時)四肢被動關(guān)節(jié)活動度：雙肩前屈40°，外展0°；肘關(guān)節(jié)屈曲0°，伸展0°；腕關(guān)節(jié)保持背伸50°位，屈曲不能；雙手指間關(guān)節(jié)屈曲狀態(tài)，伸展受限；雙髖關(guān)節(jié)屈曲：30°，外展0°；雙膝關(guān)節(jié)屈曲0°，伸展0°；雙踝關(guān)節(jié)固定于跖屈50°位，背伸不能。2021年10月26日四肢被動關(guān)節(jié)活動度：雙上肢前屈60°，外展40°；肘關(guān)節(jié)屈曲30°，伸展0°；腕關(guān)節(jié)保持背伸50°～90°位，屈曲15°；雙手指間關(guān)節(jié)屈曲伸展正常；雙髖關(guān)節(jié)屈曲：60°，外展20°；雙膝關(guān)節(jié)屈曲5°，伸展0°；雙踝關(guān)節(jié)被動活動范圍：跖屈20°～50°，背伸不能。

2021年2月1日11：45患者在家護理時因“口唇蒼白，呼吸急促”撥打120急救，于11：55予心肺復(fù)蘇并轉(zhuǎn)送至綜合醫(yī)院急診科，急診予氣管插管、升壓、持續(xù)心外按壓等處理，12：17恢復(fù)心跳。后患者轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護室進一步治療，期間予以呼吸機輔助通氣，考慮患者自主呼吸能力弱及無明顯咳痰反應(yīng)，為行更有效的氣道管理，于2021年2月23日行氣管切開術(shù)并接呼吸機輔助通氣，予以規(guī)律纖支鏡吸痰、抗感染、化痰、加強營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂、補充維生素微量元素等治療。期間予以完善腦電圖提示：“持續(xù)性低電壓，尚未達到電靜息”，考慮患者自主呼吸節(jié)律差可能與基礎(chǔ)神經(jīng)鞘磷脂沉積癥及缺血缺氧性腦病相關(guān)，尚無法脫機。期間患者G試驗、GM試驗持續(xù)陽性，但無真菌感染證據(jù)，體溫正常，未再予以抗真菌治療。直至2021年4月1日轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護室。

特殊工種作業(yè)人員需要進行相關(guān)培訓(xùn)并考取相應(yīng)資質(zhì)后方可上崗作業(yè)，嚴禁無資質(zhì)人員進行特殊作業(yè)行為。作業(yè)中須嚴格按照《電業(yè)安全工作規(guī)程》中要求，落實各項安全措施。必須嚴格執(zhí)行工作票制度，作業(yè)前應(yīng)認真進行作業(yè)風(fēng)險預(yù)控分析，工作負責(zé)人根據(jù)作業(yè)內(nèi)容、作業(yè)方法、作業(yè)環(huán)境、人員狀況等分析可能發(fā)生危及人身或設(shè)備安全的危險因素，采取有針對性的措施，預(yù)防事故的發(fā)生，安全管理人員要檢查到位。

2.4 整體化、個體化康復(fù)治療 具體康復(fù)治療介入時間及病情變化如下：2021年4月1日起行呼吸康復(fù)治療，主要包括呼吸肌抗阻訓(xùn)練，輔助呼吸訓(xùn)練，機械輔助排痰，氣道廓清訓(xùn)練，體外膈肌起搏治療(位置：雙側(cè)胸鎖乳突肌外緣，中下1/3交界處，雙側(cè)鎖骨中線第二肋間；脈沖頻率：30 Hz，刺激強度根據(jù)患者耐受度調(diào)整；時間：30 min)，每2 h翻身扣背；2021年5月15日至6月19日開始介入呼吸機輔助呼吸訓(xùn)練及體外膈肌起搏治療5 min[呼 吸 模 式：CAPA 支 持 壓12 cmH

O(1 cmH

O ＝0.098 kPa)，PEEP：5 cmH

O]逐 步 延 長 至30 min( 呼 吸 模 式：CAPA 支 持 壓10 cmH

O，PEEP：5 cmH

O)。2021年6月19日至9月16日，介入呼吸機輔助呼吸訓(xùn)練及體外膈肌起搏治療(呼吸模式：CAPA支持壓10 cmH

O，PEEP：5 cmH

O) 逐步延長至2 h(呼吸模式：CAPA支持壓7 cmH

O，PEEP：5 cmH

O)；2021年7月7日開始心電監(jiān)護下人工鼻吸氧伴試脫機訓(xùn)練，30 s/次，共3次，指脈氧飽和度降至93%或心率＞120次/min時停止脫機訓(xùn)練。2021年7月7日至8月27日，可人工鼻脫機伴人工鼻吸氧2 L/min持續(xù)時長30 min。2021年9月16日至10月26日行脫機伴人工鼻吸氧訓(xùn)練配合呼吸輔助治療，吸氧濃度2 L/min降至1 L/min，時間從30 min逐步延長至2 h。

2.3 相關(guān)輔助檢查情況 入院時血氣分析：pH值7.511，氧分壓143.1 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，二氧化碳分壓39.3 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根30.5 mmol/L，乳酸1.78 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余7.0 mmol/L。2021年5月11日12：30行纖維支氣管鏡檢查：左主支氣管及各段可見中等量白色膿痰，右主及上葉、中葉支氣管通暢，右下葉基底段可見中等量白色黏痰，吸引困難。

相關(guān)輔助檢查結(jié)果前后變化。①胸部CT：2021年9月8日復(fù)查胸部CT，對比前片2021年3月2日胸部CT，氣管插管，雙肺紋理紊亂，肺內(nèi)結(jié)節(jié)狀、斑片狀影較前減少。右肺下葉實變影現(xiàn)不具體。雙下肺支氣管擴張較前減輕；肺門結(jié)構(gòu)正常，縱隔結(jié)構(gòu)無偏移，內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。心腔密度不低。雙側(cè)胸腔未見積液。胸腹壁水腫明顯好轉(zhuǎn)。見圖1～4。②纖維支氣管鏡檢查：2021年10月15日行纖支鏡檢查：左側(cè)下葉背段見少量白色黏痰，右主及上葉、中葉、右下葉基底段可見少許白色稀痰。

2.1 臨床查體 神志深昏迷，嚴重營養(yǎng)不良，被動體位，查體不能合作，氣管切開接呼吸機輔助呼吸。背部可見一1.5 cm×1.5 cm陳舊壓瘡，已愈合；右側(cè)足底可見3.0 cm×1.5 cm不可分期壓瘡，創(chuàng)面光滑；左足小趾頭外側(cè)可見3.0 cm×2.0 cm四期壓瘡，創(chuàng)面可見肉芽狀血性分泌物；骶尾部可見一處2.0 cm×1.5 cm三期壓瘡，見少量分泌物，予“美皮康”覆蓋減壓保護。耳后區(qū)、頸部淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小正常無畸形，雙側(cè)眼瞼重度水腫，結(jié)膜紅腫，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等圓、不等大(左小右大)，左瞳孔直徑4.0 mm，右瞳孔直徑5.0 mm，雙眼瞳孔對光反射缺失。

低頻脈沖電刺激治療：2021年4月1日開始給予患者四肢低頻脈沖電刺激治療，刺激四肢感覺及肌肉神經(jīng)，防止肌肉萎縮，截止2021年10月26日患者肌圍度明顯增加至正常范圍，肌力無改變。

(3)道路兩邊成對出現(xiàn)橫縫，且大多數(shù)貫通路幅的橫縫在路邊的縫寬比路中間的大；推測是先成對出現(xiàn)道路兩邊的橫縫，然后逐漸發(fā)展搭接形成貫通路幅的橫縫。

腦電生物反饋、經(jīng)顱重復(fù)磁刺激治療、外周重復(fù)磁刺激治療：患者經(jīng)過腦電生物反饋療法聯(lián)合經(jīng)顱重復(fù)磁刺激治療后，出現(xiàn)睜眼及眼球不自主轉(zhuǎn)動表現(xiàn)，手指出現(xiàn)不自主屈曲，經(jīng)外周重復(fù)磁刺激治療(吞咽功能區(qū))后患者會厭出現(xiàn)不自主活動。2021年9月8日行頭顱CT，對比前片2021年3月9日頭顱CT：側(cè)腦室旁密度減低，境界不清，兩側(cè)腦室、第3、第4腦室擴大，中線結(jié)構(gòu)無明顯偏移，腦溝、腦裂增寬。鼻竇及雙側(cè)乳突內(nèi)密度增高，以上頜竇及蝶竇為重。

電動起立床訓(xùn)練：患者氣管切開接呼吸機輔助呼吸時站立電動起立床訓(xùn)練，改善本體感覺，預(yù)防骨質(zhì)疏松及泌尿系感染。截止出院時，患者電動起立床可至65°，30 min/次，雙下肢皮膚出現(xiàn)青紫予暫停增加直立床角度及時長。

近年來，隨著經(jīng)濟水平的提高，我國各項發(fā)展項目積極穩(wěn)妥地進行，這對我國現(xiàn)代化建設(shè)具有重要意義。我國北方更新造林是現(xiàn)階段發(fā)展建設(shè)中的一項重要內(nèi)容。更新造林是改善我國生態(tài)環(huán)境基本狀況的重要舉措。我國北方林業(yè)發(fā)展較快，但近年來的主要問題是樹木更新速度慢，這使得北方的森林面積逐漸減少。本研究將對當(dāng)前我國北方退耕還林改革進行詳細的分析和思考，并提出合理的改革措施，對今后我國林業(yè)的發(fā)展起到積極的作用。

營養(yǎng)管理：2021年4月1日起患者鼻飼營養(yǎng)科配制腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，1 000 mL/d，提供能量約1 000 kcal，采用持續(xù)泵注法，初始速度40 ～60 mL/h，患者無腹脹、嘔吐、腹瀉等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況?；颊郀I養(yǎng)途徑以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，采取鼻腸管幽門后喂養(yǎng)。在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注期間，做好患者導(dǎo)管護理，避免鼻腸管堵塞，預(yù)防鼻咽食管和胃黏膜損傷和炎癥、防止反流、誤吸、肺部感染、腹瀉、腹脹、便秘等胃腸道反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生。給予加溫器加溫；床頭常規(guī)抬高30°～50°；鼻飼藥物前后給予溫水20 mL沖洗鼻腸管，常規(guī)每4 h沖洗鼻腸管，避免堵管。在腸內(nèi)營養(yǎng)期間，患者血生化檢查總蛋白維持在70 g/L水平；患者依靠開塞露1～2 d排便1次，量中等，無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況。

吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練：2021年4月1日給予吞咽功能電刺激、病刺激，口腔分泌物未見明顯改善，于7月中旬遂停止吞咽康復(fù)治療。追蹤病例，2021年11月19日患者因口腔分泌物持續(xù)增多，于超聲引導(dǎo)下行A型肉毒毒素注射治療200 IU(注射部位：兩側(cè)腮腺共12點)，口水減少約1周后，口腔分泌物逐漸增多，效果未達預(yù)期。

心理護理：2021年4月1日入院時患者意識仍為深昏迷，經(jīng)過促醒治療后出現(xiàn)流淚伴隨心率增快、睜眼等反應(yīng)。由于患者年齡較小，對母親的依戀非常強烈，再加上之前入住ICU封閉環(huán)境、各種儀器的報警聲以及陌生的醫(yī)護人員會加重患兒的恐懼感。為減輕患兒的恐懼感，安排其親屬在旁陪伴，穩(wěn)定患兒情緒。醫(yī)護人員在交流中常以主動語言溝通為主，與患者建立信任感，進行各種康復(fù)治療時，以日常溝通進行親切詢問，與患者建立良好的關(guān)系。

3 討論

尼曼-匹克病C型分NPD-C1型和NPD-C2型。NPD-C1或NPD-C2基因突變導(dǎo)致溶酶體內(nèi)NP-C1或NP-C2蛋白功能缺陷引起細胞內(nèi)外源膽固醇酯化和運輸障礙

。NPD-C1型占95%，NPD-C1型通常以肝脾腫大和嚴重的進行性神經(jīng)功能障礙為臨床特征，而累及肺部者并不多見；NPD-C2型占5%，NPD-C2型患兒通常在嬰兒期出現(xiàn)呼吸窘迫，合并肺泡蛋白沉積癥

。尼曼匹克病是糖脂代謝紊亂疾病，不涉及骨鹽代謝過程，因此與一般代謝性骨病不同

。尼曼- 匹克病C型較為嚴重，導(dǎo)致脂質(zhì)在溶酶體中貯積異常，膽固醇代謝紊亂，引起細胞內(nèi)膽固醇的堆積，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟病變

。

NPD-C1典型的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)包括垂直核上凝視麻痹、盲點眼動異常、小腦共濟失調(diào)、肌張力障礙、辨識障礙、吞咽困難和構(gòu)音障礙?？谘释萄世щy是一突出問題，因為它通常導(dǎo)致食物或液體吸入引起肺炎。流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，進食或液體吸入后的支氣管肺炎是NPD-C和其他神經(jīng)退行性疾病死亡的主要原因。這些發(fā)現(xiàn)表明，改善或穩(wěn)定吞咽功能的治療可能會降低吸入性肺炎的風(fēng)險，并可能對患者的生存產(chǎn)生積極影響

。根據(jù)此患者的臨床表現(xiàn)，實驗室檢測指標(biāo)以及一級基因檢測結(jié)果，確診為“尼曼-匹克病C1型”。美格魯特(Miglustat)是唯一的底物減少療法，也是歐洲藥品管理局批準(zhǔn)的治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的改良藥物，且已被證明在臨床可終止或減緩NPD-C型的病情進展

，包括吞咽困難。但此病例中患者口服此藥物后出現(xiàn)“脫發(fā)”不良反應(yīng)，遂停止服用此藥物，因此患者以對癥治療為主。由此可以提示此患者可進一步完善吞咽康復(fù)治療及外周重復(fù)磁刺激治療，改善吞咽困難癥狀。因患者口水分泌物較多，可擇期再次行超聲引導(dǎo)下注射肉毒毒素，減少口腔分泌物，降低吸入性肺炎的風(fēng)險，延長生存年限。該病目前尚無特效治療方法，主要以對癥治療為主

，加強營養(yǎng)?；颊呖砷L期服用抗氧化劑，維生素C、E及丁羥基二苯乙酰以阻止神經(jīng)鞘磷脂的氧化、聚合，對該病有一定的作用

。

此外，尼曼- 匹克病的病情通常會隨時間的推移而進展，但物理治療有助于保持并盡可能改善肢體運動功能?？祻?fù)醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常評估此類患者的平衡功能、活動度、穩(wěn)定性、軀干控制力、肌張力、足部姿勢及整體肌力，嘗試保持最佳活動度并減少跌倒的治療方法。物理治療的目標(biāo)是提供適當(dāng)?shù)妮o助(如：使用踝足矯形器)、步行訓(xùn)練等物理治療計劃，整體化、個體化的康復(fù)計劃可以改善患者運動及轉(zhuǎn)移能力。因尼曼匹克病的病情逐漸進展，在治療期間，應(yīng)經(jīng)常評估患者狀況和疾病嚴重程度后確定治療目標(biāo)，以維持或改善患者及家屬的心理、社會和身體功能健康。

在近期于倫敦召開的世界核協(xié)會(WNA)2018年年會上，經(jīng)合組織核能機構(gòu)(OECD/NEA)總干事威廉·馬格伍德表示，如果各國仍致力于應(yīng)對氣候變化，則應(yīng)改革電力市場。

該患者經(jīng)過6個月的康復(fù)治療與精心護理，各系統(tǒng)功能改善明顯，主要表現(xiàn)為：呼吸功能明顯改善，痰液及肺部感染明顯減少，肌圍度明顯增加至正常范圍，四肢及關(guān)節(jié)活動度明顯改善，意識出現(xiàn)微小變化。尤其是呼吸康復(fù)的介入后，患者肺部CT客觀數(shù)據(jù)提示肺功能明顯改善，呼吸功能也可以在脫機并鼻導(dǎo)管吸氧1 L/min下行自主呼吸2 h，為患者外出行CT、腦電圖等檢查提供了安全可行的條件，從而明確病情變化、及時改進康復(fù)治療方案提供更準(zhǔn)確的客觀依據(jù)。另外，運用中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)危重疾病及疑難雜癥越來越受重視

。由此可見，整體化個體化的康復(fù)治療可以使NPD-C1患者的病情進入良性循環(huán)。

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