腰椎退行性病變是指腰椎生理結(jié)構(gòu)及病理改變，導(dǎo)致椎間盤功能異常，椎管狹窄，脊柱失穩(wěn)，韌帶及周圍肌群勞損引起的病變，疼痛和活動(dòng)障礙是腰椎退行性病變最常見的臨床癥狀，其治療方案主要包括非手術(shù)和手術(shù)治療，減輕或消除臨床癥狀、改善活動(dòng)功能及提高患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力是治療該病的主要目的

。本研究對(duì)筋骨并重理論方案治療腰椎退變性疼痛患者疼痛感覺及腰椎功能活動(dòng)進(jìn)行分析，觀察臨床療效，為臨床治療該病提供更有效的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2020年8月至2021年12月桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院確診腰椎退變性疼痛患者，共160例，男82例，女78例，依據(jù)隨機(jī)分配原則按1∶1比例分為4組，每組40例?？诜a(bǔ)腎壯筋湯組，男21例，女19例，平均年齡(60.53±6.13)歲，四子散熨燙治療組，男20例，女20例，平均年齡(60.03±6.29)歲，理筋正骨手法組，男19例，女21例，平均年齡(60.68±6.75)歲，口服補(bǔ)腎壯筋湯聯(lián)合四子散熨燙治療與理筋正骨手法綜合治療組，男性21例，女性19例，平均年齡(60.13±6.22)歲?；颊咝詣e、年齡等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)。此研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn) (批準(zhǔn)文號(hào)：2020KY008)。所有患者了解治療方案并簽署知情同意書。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀、病史、X線、CT、MRI等檢查證實(shí)為腰椎退行性改變患者；能接受中藥內(nèi)服及熨燙手法外治；患者及其家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往行腰椎手術(shù)治療，有脊柱感染、腫瘤、結(jié)核等疾病患者；妊娠期、哺乳期女性；有嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者；不同意參與試驗(yàn)患者。

1.3 治療方法 口服補(bǔ)腎壯筋湯組：補(bǔ)腎壯筋湯方由杜仲、牛膝、白芍、五加皮各10 g，當(dāng)歸、熟地、山萸肉、茯苓、續(xù)斷各12 g，青皮5 g組成，用法為水煎400 mL，分早晚兩次飯后溫服，服用療程為2周。

會(huì)計(jì)師事務(wù)所通過審查核對(duì)上市公司的財(cái)務(wù)報(bào)表和會(huì)計(jì)賬簿，發(fā)表獨(dú)立審計(jì)意見。然而，由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展導(dǎo)致審計(jì)行業(yè)不斷受到重視，審計(jì)市場不斷火熱，從事審計(jì)行業(yè)能夠獲得的利潤變得愈發(fā)地可觀。因此投入到審計(jì)行業(yè)的從業(yè)人員與日俱增，而我國目前的情況是經(jīng)濟(jì)的發(fā)展遙遙領(lǐng)先，許多相應(yīng)的配置卻還未跟上，因此對(duì)于審計(jì)行業(yè)并沒有設(shè)立應(yīng)有的準(zhǔn)入門檻，導(dǎo)致會(huì)計(jì)師事務(wù)所的數(shù)量逐年增加。

igus GmbH是國際領(lǐng)先的拖鏈系統(tǒng)和工程塑料滑動(dòng)軸承制造商。該家族公司總部設(shè)在科隆，業(yè)務(wù)遍布35個(gè)國家或地區(qū)，全球員工約2 950人。igus運(yùn)營著業(yè)內(nèi)最大的測試實(shí)驗(yàn)室和工程，根據(jù)客戶需要提供創(chuàng)新產(chǎn)品和解決方案并快速交付。作為德國易格斯在中國的唯一子公司，易格斯拖鏈軸承倉儲(chǔ)貿(mào)易（上海）有限公司全面負(fù)責(zé)其中國地區(qū)的技術(shù)服務(wù)和銷售業(yè)務(wù)。

四子散熨燙治療組：將紫蘇子、萊菔子、白芥子、吳茱萸各100 g攪拌均勻后裝入布袋，熱敷腰部及疼痛部位處，用力均勻，來回推熨或回旋運(yùn)轉(zhuǎn)，2次/d，15 min/次，療程為2周。

理筋正骨手法組：采用點(diǎn)、壓、搖、滾、推、掌揉、拍、彈撥等理筋手法與俯臥拔伸法、斜扳腰椎法、牽引按壓法、腰椎旋扳法等整復(fù)手法相結(jié)合，15 min/次，隔日1次，療程為2周。

視差角是衡量視差的一種方法，主要由屏幕視差與觀看者距屏幕距離決定.根據(jù)研究[8]發(fā)現(xiàn)視差角的范圍應(yīng)在0.5到2.0之間，當(dāng)視差角為0.5時(shí)對(duì)視覺舒適度的影響較小，而當(dāng)視差角的度數(shù)大于2.0時(shí)，許多受試者會(huì)出現(xiàn)復(fù)視，因此需要控制視差角在合理范圍內(nèi).為獲取視差角，本文首先在感興趣區(qū)域視差圖中，令d(x,y)為視差圖中像素(x,y)處的視差值，設(shè)前景區(qū)域的平均視差值為Df，如式(3)所示，其中of表示前景區(qū)域，|of|表示of區(qū)域內(nèi)像素總數(shù).則前景區(qū)域的平均視差角dθ可由式(4)計(jì)算得出.其中，k為放映放大率，D表示視差，L為觀看時(shí)距屏幕距離.

綜合治療組：口服補(bǔ)腎壯筋湯聯(lián)合四子散熨燙治療及理筋正骨手法治療，治療療程為2周。

通過上述微波功率、堆放厚度、微波時(shí)間等因素試驗(yàn)，優(yōu)選出3個(gè)因素水平，以此為基礎(chǔ)進(jìn)行三因素三水平L9（34）正交試驗(yàn)，并記錄每組試驗(yàn)的感官評(píng)分及水分含量。

治療前各組VAS評(píng)分，JOA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)。治療后各組VAS評(píng)分均低于治療前(

＜0.05)，JOA評(píng)分均高于治療前(

＜0.05)；治療后綜合組VAS評(píng)分低于口服補(bǔ)腎壯筋湯組、四子散熨燙組及理筋正骨手法組(

＜0.05)，綜合組JOA評(píng)分高于口服補(bǔ)腎壯筋湯組、四子散熨燙組及理筋正骨手法組(

＜0.05)，見表1。

2 結(jié)果

1.4 療效評(píng)價(jià) 觀察指標(biāo)：①疼痛視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)：0～10分，根據(jù)疼痛程度評(píng)分，0分表示無疼痛，輕度疼痛為1～4分，中度疼痛為5～7分，重度疼痛為8～10分，得分越高表示疼痛越劇烈

。②日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(Japanese orthopaedic association scores，JOA)腰椎功能分標(biāo)準(zhǔn)：0～29分，根據(jù)主觀癥狀、膀胱功能、臨床體征、日?；顒?dòng)受限度等評(píng)分，滿分29分，得分越高表示腰部功能越好

。

3 討論

《靈樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干”“筋為剛”，骨是組成人體結(jié)構(gòu)的支架，筋為肌肉、筋膜、韌帶等附著于骨的組織，筋與骨是一個(gè)動(dòng)靜平衡的整體，共同維持著人體外觀形體，組織結(jié)構(gòu)及生理功能

。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》提出“筋骨并重”的理論，該書描述了正骨復(fù)位，牽引固定手法，以及內(nèi)服外用等方藥，對(duì)骨傷科疾病診治起到指導(dǎo)作用，隨著時(shí)代發(fā)展，筋骨并重理論進(jìn)一步擴(kuò)展到創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、脊柱等方向，調(diào)和氣血臟腑，舒經(jīng)理筋正骨，恢復(fù)脊柱平衡是治療脊柱疾病的基本原則

。在筋骨并重理論指導(dǎo)下內(nèi)在注重臟腑氣血之間的關(guān)系，予補(bǔ)益肝腎，調(diào)和氣血，外在理筋正骨相結(jié)合，使筋柔骨正，達(dá)到筋骨并治的目的，外治手法的力量應(yīng)做到深透、柔和、持久，以剛?cè)岵?jì)之法達(dá)到理筋正骨之功

。

補(bǔ)腎壯筋湯記載于清代《傷科補(bǔ)要》，由當(dāng)歸、山茱萸、茯苓、續(xù)斷、杜仲、熟地、白芍、青皮、五加皮、牛膝10味中藥組成，具有補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨之功效，基于“外傷筋骨，內(nèi)治肝腎”“肝腎同源”理論，該方廣泛用于治療腎虛腰痛、骨質(zhì)疏松癥、腰椎間盤突出癥、膝骨性關(guān)節(jié)炎等疾病，并有研究證實(shí)補(bǔ)腎壯筋湯可以抑制軟骨細(xì)胞凋亡，延緩腰椎間盤退變

。臨床研究顯示，補(bǔ)腎壯筋湯治療骨質(zhì)疏松及腰椎間盤突出引起的腰痛具有顯著療效，能夠緩解癥狀改善功能，并能有效調(diào)控NLRP3炎癥小體表達(dá)水平，抑制炎癥反應(yīng)

。中藥熨燙是中醫(yī)常用的外治療法，四子散方中白芥子通絡(luò)止痛、萊菔子行氣、紫蘇子通絡(luò)祛濕、吳茱萸燥濕，四藥合用熱敷于患處，沿經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，達(dá)到調(diào)和氣血，祛濕散寒，通絡(luò)止痛的治療效果

。手法治療時(shí)，先用按、揉、滾、推、彈、撥等理筋手法放松肌肉、韌帶、筋膜，再用旋轉(zhuǎn)、拔伸、斜扳等正骨手法調(diào)整脊柱平衡，遵循理筋正骨原則，促進(jìn)筋骨平衡

。脊柱手法治療腰部疼痛，能夠調(diào)整紊亂小關(guān)節(jié)、放松腰背部肌群、維持軀體平衡，從而加快腰部疼痛緩解，改善腰椎活動(dòng)

。

筋骨并重是中醫(yī)藥治療骨科疾病重要理論依據(jù)和治療原則，強(qiáng)調(diào)內(nèi)調(diào)氣血臟腑，外治理筋正骨，在脊柱關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的臨床診斷、治療及康復(fù)方面具有指導(dǎo)意義

。基于“肝主筋，腎主骨”理論，從“肝腎論治，筋骨并重”將OPG/RANKL/RANK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)與骨代謝內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)相結(jié)合，通過改善骨代謝分子生物學(xué)效應(yīng)強(qiáng)化筋骨系統(tǒng)的生物力學(xué)性能，從而抑制骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生

。腰椎小關(guān)節(jié)退變后出現(xiàn)的疼痛、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“腰痛”范疇，以筋骨并重治療為原則，從肝腎論治口服健腎強(qiáng)骨膏方，以改善疼痛，恢復(fù)脊柱功能

。對(duì)慢性腰痛的治療，松筋配合整骨筋骨并重，可同時(shí)解決腰部軟組織勞損及腰椎小關(guān)節(jié)紊亂的問題

。以筋骨并重理論為指導(dǎo)治療腰椎管狹窄，腰椎與軟組織的病變同等重視，既要改變椎體間的位置擴(kuò)大管腔空間，也要處理周圍粘連攣縮的肌肉韌帶，恢復(fù)正常生理狀態(tài)，應(yīng)用筋骨同調(diào)之法柔筋正骨使腰椎達(dá)到正常生理狀態(tài)

。采用調(diào)筋理脊通絡(luò)法治療腰椎間盤突出癥，傳統(tǒng)推拿手法聯(lián)合微調(diào)關(guān)節(jié)法和疏經(jīng)通絡(luò)法，以疏通脈絡(luò)，調(diào)節(jié)脊柱平衡，可明顯緩解腰痛和改善腰椎功能，顯著降低血清炎癥因子等指標(biāo)

。脊柱微調(diào)手法可精準(zhǔn)定位病變節(jié)段調(diào)整椎體間位置，聯(lián)合導(dǎo)引功法有利于脊柱整體肌肉關(guān)節(jié)的功能鍛煉，達(dá)到身體運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)與平衡

。對(duì)于脊柱退變性疾病以筋骨并重為理論的中醫(yī)治療方法豐富，以補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨為法，創(chuàng)造骨正筋柔的脊柱平衡狀態(tài)，而“微創(chuàng)化”是脊柱外科的發(fā)展方向，也是筋骨并重的具體體現(xiàn)

。

本研究各組治療后VAS 評(píng)分低于治療前(

＜0.05)，JOA評(píng)分高于治療前(

＜0.05)；治療后綜合組VAS評(píng)分低于口服補(bǔ)腎壯筋湯組、四子散熨燙組及理筋正骨手法組(

＜0.05)，綜合治療組JOA評(píng)分高于口服補(bǔ)腎壯筋湯組、四子散熨燙組及理筋正骨手法組(

＜0.05)。綜上所述，以筋骨并重理論方案治療腰椎退變性疼痛能有效緩解腰部疼痛癥狀，改善腰椎活動(dòng)功能，取得了很好的臨床療效。

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