文 歐莉

如今，我國兒童青少年近視的發(fā)病越來越低齡化，有學者統(tǒng)計研究近視的發(fā)病年齡大約在8歲左右[1]。許多近視的兒童青少年不僅視力下降，還伴有雙眼視覺功能異常，部分外隱斜伴有調(diào)節(jié)功能和聚散功能異常的青少年更易近視[2]。角膜塑形鏡為特殊的逆幾何設計，可以改變角膜的形態(tài)并控制眼軸增長，達到矯正近視及延緩近視加深的目的，現(xiàn)已證明能有效降低兒童青少年的近視，尤其是對中高度近視的防控效果顯著[3]。

許多學者認為，角膜塑形鏡對角膜表面形態(tài)的重塑及產(chǎn)生的近視離焦效果是其控制近視的主要機制[4]。此外，角膜塑形鏡在控制近視進展的同時，還可以降低調(diào)節(jié)滯后量，提高調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度和正相對調(diào)節(jié)。以往學者的研究關注點多在于角膜塑形鏡對兒童青少年調(diào)節(jié)功能的影響，近幾年，部分學者開始關注角膜塑形鏡對兒童青少年聚散功能的影響。聚散是會聚和發(fā)散兩個過程，為雙眼相對于頭位置的雙眼鏡像運動，由兩對水平作用的眼位?。p眼的內(nèi)直肌和外直?。﹨f(xié)同作用引起[5]。調(diào)節(jié)和聚散都是維持正常視力和視覺功能的基本要素，正常的調(diào)節(jié)和集合是保持清晰視覺和用眼舒適的前提。聚散功能包括集合近點、正負融像性聚散、AC/A（調(diào)節(jié)性集合/調(diào)節(jié)）、集合靈敏度的測量等。聚散功能關系到兒童青少年能否清晰、舒適的用眼，因此，配戴角膜塑形鏡后是否會導致雙眼聚散功能改變也引起許多學者的關注。

1 角膜塑形鏡對正融像性聚散的影響

融像性聚散是為了使注視視標分別落在視網(wǎng)膜黃斑相對應的位置所產(chǎn)生的雙眼同時向內(nèi)或向外的協(xié)調(diào)運動，融像性聚散消除了復像，產(chǎn)生雙眼單視。融像性聚散有四種類型：集合、散開、上聚散、下聚散。水平融像測量包括遠距和近距，臨床上多采用平滑聚散的方法進行測量，測量時需測量模糊點、破裂點及恢復點三個值。模糊點是指患者開始出現(xiàn)雙眼不能代償由于棱鏡帶來的視網(wǎng)膜視差，但保留一點的調(diào)節(jié)力，代表著融像性集合用完，調(diào)節(jié)性集合的啟動[6]；破裂點是指雙眼完全不能代償棱鏡引起的視網(wǎng)膜視差，無法保持雙眼單視的最小棱鏡度，代表著調(diào)節(jié)性集合用完；恢復點是指棱鏡度的減少，雙眼可以補償由于棱鏡帶來的視網(wǎng)膜視差。

融像性聚散實際上是一種補償機制，當眼位出現(xiàn)異常時需要融像性聚散來彌補。外隱斜眼位偏外，此時需要向內(nèi)的力量來抵抗，使眼位保持正位，即需要正融像性聚散來彌補，同理，內(nèi)隱斜時需要負融像性聚散來彌補。因為融像性聚散是一種代償機制，所以在視遠時，由于沒有調(diào)節(jié)防聚散及近感防聚散，眼位僅由張力防聚散決定，視近時由于調(diào)節(jié)的參與，調(diào)節(jié)性聚散使得眼睛產(chǎn)生向內(nèi)的集合作用。近感知性聚散一般可忽略，因此，近眼位由張力性聚散、調(diào)節(jié)防聚散一起決定。徐曉騰[7]等通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡前與配戴后1個月、3個月相比，遠距的BI、BO值及近距的BI值變化不大，而近距BO恢復點配戴前（7.33±4.36）△、1個月（7.50±4.64）△、3個月（10.90±4.91）△，各組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），戴鏡后3個月與戴鏡前、戴鏡1個月均存在顯著的統(tǒng)計學差異。戴鏡3個月近距BO恢復點較戴鏡前增長約3.5△。李梅等[8]通過對配戴角膜塑形鏡后近距正融像聚散模糊點和破裂點的測量發(fā)現(xiàn)，近距融像性集合隨著戴鏡時間延長而增加。推測原因可能是因為許多近視患者在觸發(fā)近視時調(diào)節(jié)功能和聚散功能都異常，其中正融像性聚散的值低于正常，同時調(diào)節(jié)和聚散是聯(lián)動的，現(xiàn)有研究已明確配戴角膜塑形鏡后兒童青少年調(diào)節(jié)功能有改善[9]。調(diào)節(jié)的改變帶動了聚散的改變，特別是正融像性聚散值的增加。正融像性聚散值的增加可以更好補償近視患者的外隱斜眼位。

2 角膜塑形鏡對AC/A的影響

AC/A是指每單位的調(diào)節(jié)可以帶動的集合的量，調(diào)節(jié)和聚散是一個聯(lián)動系統(tǒng)，調(diào)節(jié)的變化會引起相應的聚散，而聚散也會誘發(fā)調(diào)節(jié)的改變。臨床上AC/A的正常值為3/1～5/1，平均值為4，單位是△/D。臨床上有兩種方法確定AC/A的值：梯度性的AC/A和計算性的AC/A。臨床上多使用梯度法測量AC/A值。有學者[10]研究發(fā)現(xiàn)，未矯正或未正確矯正的近視患者的AC/A值比正常人群要高，且隨著近視度數(shù)的增加而增加。但當近視的度數(shù)趨于穩(wěn)定時，AC/A的比率又會下降[11]。羅俊[12]等認為近視患者AC/A值高是未矯正情況下集合與調(diào)節(jié)的一種不平衡的表現(xiàn)。任秋錦[13]等通過對配戴角膜塑形鏡（試驗組）和配戴框架眼鏡（對照組）的青少年相關視功能研究發(fā)現(xiàn)，與對照組比較，低、中度近視患者在1、3、6、12個月時AC/A值均減小，并推測原因是配戴角膜塑形鏡后患者視近時調(diào)節(jié)需求較戴框架眼鏡增加了，而其融像性集合不變，為了保持眼位的正常，故需AC/A值降低，或因配戴角膜塑形鏡后調(diào)節(jié)功能得以改善，進而調(diào)節(jié)與集合的關系能更好地協(xié)調(diào)。趙宏偉等[14]通過23例角膜塑形鏡配戴者與34例框架眼鏡配戴者進行一年的對比研究發(fā)現(xiàn)：框架眼鏡組AC/A值較矯正前增加了0.12±0.06，而角膜塑鏡組AC/A值較矯正前降低了-0.83±0.23。丁磊等[15]研究發(fā)現(xiàn)對于初發(fā)近視患者，配戴角膜塑形鏡與配戴框架眼鏡相比，AC/A值降低更多。因此，通過上述研究表明角膜塑形鏡比框架眼鏡更能有效降低近視眼的高AC/A值，這有可能是其延緩近視發(fā)展的機制之一。

3 角膜塑形鏡對外隱斜的影響

隱斜視是指在無融像需求的情況下，雙眼的視線沒有保持平衡或落在同一視標上的斜視。當雙眼同時視時，病人的融像性聚散會使得雙眼保持一致，而未出現(xiàn)眼位偏斜，當缺乏融像刺激時，隱斜就會暴露出來。臨床上，一般采用Von Grafe法檢查水平和垂直方向的隱斜量，單位為△。外隱斜視的患者必須通過集合使得眼球的位置移到雙眼單視的位置，即需要正融像性聚散來補償隱斜視。外隱斜視的測量包括遠距、近距的測量。有學者研究發(fā)現(xiàn)，近視患者在近視的早期，因不使用或很少使用調(diào)節(jié)導致外隱斜視的發(fā)生[16]，而近視有外隱斜患者的調(diào)節(jié)和集合處于失調(diào)的狀態(tài)，會導致正融像范圍減小而負融像范圍增加。因調(diào)節(jié)和集合的聯(lián)動作用，正融像低而引發(fā)彌補外隱斜，為了使眼位能夠處在正位，會使用過多的調(diào)節(jié)來帶動集合，而過度使用調(diào)節(jié)會導致近視的加深[17]。外隱斜患者常要使用調(diào)節(jié)性集合量來補償正融像性集合的減少，如果注視距離越近，使用調(diào)節(jié)性集合就越多，這種調(diào)節(jié)的異常會致使外隱斜患者出現(xiàn)近視的幾率更高[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，通過配戴角膜塑形鏡，可以降低患者的調(diào)節(jié)滯后量，從而提高外隱斜近視患者的調(diào)節(jié)靈敏度和調(diào)節(jié)功能[19]。因調(diào)節(jié)功能的改善，調(diào)節(jié)性集合量會逐漸回歸正常，融像性集合量也隨之正常，使融像功能的不協(xié)調(diào)狀態(tài)得到改善[20]。李梅等[8]學者通過比較41例（82眼）外隱斜近視患者配戴角膜塑形鏡前與配戴角膜塑形鏡后1、3、6、12個月雙眼正融像性集合和調(diào)節(jié)性集合的改變發(fā)現(xiàn)，外隱斜近視患者配戴角膜塑形鏡后 1、3、6、12個月的正融像性集合均高于配戴角膜塑形鏡前，而調(diào)節(jié)性集合均低于配戴角膜塑形鏡前。還有學者[7]研究發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡患者中，遠距水平隱斜配戴角膜塑形鏡前（-4.30±3.73）△，1 個月（-5.06±2.66）△，3個月（-2.72±2.74）△，戴鏡3個月與戴鏡前及戴鏡1個月時都有所降低，差異具有統(tǒng)計學意義。因此，角膜塑形鏡在控制近視的同時也會使外隱斜患者的眼位得到改善。

在現(xiàn)有的研究中，青少年配戴角膜塑形鏡后對其他的聚散功能影響如遠距融像性聚散、近距負融像性聚散、集合近點等還沒有發(fā)現(xiàn)差異，也可能是現(xiàn)有的研究還不夠深入、全面?？傊?，現(xiàn)有的研究表明青少年配戴角膜塑形鏡后，近距正融像聚散值逐漸趨于正常，原有高 AC/A值有所下降，同時，外隱斜視測量值下降，眼位好轉，青少年的聚散能力乃至雙眼視功能得到改善。