羅強(qiáng)軍 柴翠翠 劉春霞 王晗 林婧

摘要：目的：探討影響A型急性主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者圍手術(shù)期成分血制品輸注量眾多因素中年齡、性別、血小板計(jì)數(shù)、血壓、D-二聚體等的作用，為此類(lèi)患者的科學(xué)合理用血提供參考依據(jù)。方法：搜集整理相關(guān)病歷資料，回顧性分析蘭州大學(xué)第一醫(yī)院2016年1月至2018年6月期間不同年齡、性別、血小板計(jì)數(shù)、血壓、D-二聚體的79例行急性主動(dòng)脈A型夾層手術(shù)患者在圍術(shù)期成分血的輸注情況。結(jié)果：術(shù)前凝血功能、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異時(shí)，年齡對(duì)患者圍術(shù)期懸浮紅細(xì)胞和冷沉淀的輸注量影響差異顯著;性別對(duì)患者成分血的輸注量影響差異不顯著;血小板計(jì)數(shù)對(duì)患者懸浮紅細(xì)胞和冷沉淀的輸注量影響差異顯著;血壓對(duì)患者成分血輸注量影響差異不顯著; D-二聚體濃度對(duì)患者懸紅細(xì)胞和血漿的輸注量影響差異顯著性。結(jié)論：年齡、血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體的濃度在一定程度上影響主動(dòng)脈夾層手術(shù)的患者圍術(shù)期成分血制品輸注量，而性別、血壓未明顯影響主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者圍術(shù)期成分血輸注。

關(guān)鍵詞：A型急性主動(dòng)脈夾層;年齡;血小板計(jì)數(shù);血壓; D-二聚體

中圖分類(lèi)號(hào)： R654.3;R457.1????????? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

主動(dòng)脈夾層是臨床上較為嚴(yán)重的一種心血管疾病[1]，我國(guó)是主動(dòng)脈夾層的高發(fā)區(qū)，患者以50～60歲最為常見(jiàn)，主動(dòng)脈夾層的發(fā)生與高血壓、年齡、性別、先天性疾病等有關(guān)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道79.6%的主動(dòng)脈夾層患者合并高血壓，高血壓是主動(dòng)脈夾層發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素，合理且規(guī)律服用降壓藥，每天監(jiān)測(cè)血壓，對(duì)預(yù)防主動(dòng)脈夾層的發(fā)生及控制疾病有重要意義。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，主動(dòng)脈夾層作為最常見(jiàn)的動(dòng)脈急癥之一，發(fā)病率約為0.03‰[2-5]。主動(dòng)脈夾層如果得不到及時(shí)有效治療，病死率較高，因此應(yīng)提高臨床重視度。Stanford 法根據(jù)病變部位不同，分為 Stan-ford A 型和 Stanford B 型。A型主動(dòng)脈夾層的破口累及升主動(dòng)脈，病變范圍較廣泛，病情兇險(xiǎn)，是臨床常見(jiàn)的一種起病急，極為兇險(xiǎn)的大血管疾病[6-8]。目前在臨床上外科手術(shù)治療是A型主動(dòng)脈夾層的最為有效的治療手段，這類(lèi)手術(shù)難度大、費(fèi)時(shí)長(zhǎng)、出血多[6，9]，牽涉多個(gè)臟器的血液供應(yīng)，輸血治療是圍手術(shù)期不可缺少的治療手段[7]，且通常用血量較大。血液是一種源于人體的、特殊的不可替代的資源，盡管近年我國(guó)無(wú)償獻(xiàn)血規(guī)模不斷擴(kuò)放，獻(xiàn)血量仍然難以滿(mǎn)足不斷增加的臨床需求[10]。目前血液資源緊張，血液供需不平衡，季節(jié)性缺血、結(jié)構(gòu)性缺血等時(shí)有發(fā)生[11]。因此科學(xué)有效的輸注血制品是影響動(dòng)脈夾層手術(shù)成功與否的重要因素。本研究對(duì)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)蘭一院）近年來(lái)成功治療的79例A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者術(shù)中輸血量的特點(diǎn)，以期能夠?yàn)榕R床有效救治主動(dòng)脈夾層患者提供幫助。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

選取2016年1月至2018年6月蘭一行急性主動(dòng)脈夾層A型夾層手術(shù)患者，病例資料完整，輸血記錄和手術(shù)記錄完整，共79例，其中男59例，女20例;年齡22～81歲，平均53.97±11.33歲。本研究已征得蘭州大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方式

根據(jù)患者情況采用傳統(tǒng)的手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

查閱醫(yī)院輸血信息系統(tǒng)和病案管理系統(tǒng)，整理本研究中患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后相關(guān)病例資料，記錄主動(dòng)脈夾層手術(shù)術(shù)前凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、血小板記數(shù)（Plt），圍術(shù)期血小板輸注量、懸紅細(xì)胞（RBC）輸注量、冷沉淀輸注量、新鮮冷凍血漿輸注量（FFP）等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s ）表示，計(jì)量資料2組間比較采用t 檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，以P <0.05表明具有顯著性差異并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同年齡階段患者術(shù)前凝血功能指標(biāo)無(wú)顯著差異統(tǒng)計(jì)分析患者術(shù)前常規(guī)凝血功能檢測(cè)指標(biāo)表明不同的年齡階段患者的凝血功能不存在顯著性差異（P>0.05，見(jiàn)表1所列）。

2.2年齡在小于等于35歲時(shí)紅細(xì)胞、冷沉淀的輸注量與其它2組相比較少，且有差異

年齡分層及圍術(shù)期血制品使用情況：分別將不同年齡階段的主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者血制品的輸注量進(jìn)行兩兩對(duì)比分析，結(jié)果表明不同的年齡階段在成分血制品懸紅細(xì)胞和冷沉淀的輸注量上存在著顯著性差異（P<0.05，見(jiàn)表2所列）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3同一年齡階段不同性別的主動(dòng)脈夾層手術(shù)的患者成分血輸注量無(wú)顯著差異

性別分組及圍術(shù)期血制品使用情況比較：將同一年齡段36～50歲的主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者根據(jù)不同性別進(jìn)行對(duì)比，分析不同血制品輸注量，結(jié)果表明成分血制品血小板、懸紅細(xì)胞、冷沉淀和冷凍血漿各組之間差異不顯著（P>0.05，見(jiàn)表3所列）。

2.4血小板計(jì)數(shù)大于150×109的患者圍術(shù)期紅細(xì)胞和冷沉淀的輸注量相對(duì)減少

患者血小板計(jì)數(shù)分組及圍術(shù)期血制品使用情況比較：統(tǒng)計(jì)分析患者術(shù)前血常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)表明血小板計(jì)數(shù)與小于120×109的患者相比，血小板計(jì)數(shù)大于150×109的患者在成分血制品懸紅細(xì)胞和冷沉淀的輸注量均減少，且存在著顯著性差異（P<0.05，見(jiàn)表4所列）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5血壓范圍不同的患者圍術(shù)期成分血制品的輸注量無(wú)差異

患者血壓對(duì)圍術(shù)期血制品輸注量的影響：將血壓低于等于110/70 mmHg 與血壓高于110/70 mmHg 的主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者進(jìn)行對(duì)比，分析不同血制品輸注量，結(jié)果表明成分血制品血小板、懸紅細(xì)胞、冷沉淀和冷凍血漿各組之間差異不顯著（P>0.05，見(jiàn)表5所列）。

2.6患者D-二聚體的濃度在1.73～6.22 ug/mL 時(shí)與0～1.73 ug/mL相比，懸浮紅細(xì)胞、血漿的輸注量輸注量減少，且差異顯著

患者血清中 D-二聚體的濃度對(duì)圍術(shù)期血制品輸注量的影響：統(tǒng)計(jì)分析患者術(shù)前D-二聚體的濃度及患者圍術(shù)期用血情況表明，與 D-二聚體的濃度為0～1.73 ug/mL 的患者相比，濃度在1.73～6.22 ug/mL 的患者在成分血制品懸紅細(xì)胞和血漿的輸注量減少，存在著顯著性差異（P<0.05，見(jiàn)表6所列）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是指由于內(nèi)膜局部撕裂，受到強(qiáng)有力的血液沖擊，內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，造成正常動(dòng)脈壁的分離，是最常見(jiàn)主動(dòng)脈疾病之一。主動(dòng)脈夾層是一種嚴(yán)重危及患者生命的疾病[12]，如果不進(jìn)行恰當(dāng)及時(shí)的治療，破裂的機(jī)會(huì)非常大，死亡率也非常高。手術(shù)治療是目前治療主動(dòng)脈夾層的有效方法，已被廣泛應(yīng)用于臨床。周玉姣[13]等人的研究發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)使復(fù)雜的心血管手術(shù)得以實(shí)施，但也導(dǎo)致血液的血流動(dòng)力學(xué)改變、紅細(xì)胞與異物接觸以及一些炎癥反應(yīng)，更容易發(fā)生紅細(xì)胞損傷。主動(dòng)脈夾層手術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間也會(huì)增加術(shù)中輸血的風(fēng)險(xiǎn)[7]。主動(dòng)脈夾層手術(shù)作為外科大型手術(shù)之一，在圍手術(shù)期需要輸注大量的血液及各種血液制品，術(shù)中輸注紅細(xì)胞可緩解貧血引起的缺氧損傷[14]，但輸異體血有傳播甲肝、乙肝、艾滋、梅毒等傳染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，增加發(fā)生非傳染性輸血不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)绊懠膊〉倪h(yuǎn)期預(yù)后[15-16]，且血液資源緊張，因此合理有效的進(jìn)行輸血治療對(duì)主動(dòng)脈夾層手術(shù)的成功及患者的預(yù)后非常重要。

近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)研究表明不同的年齡階段對(duì)膀胱切除術(shù)圍術(shù)期輸血量影響顯著[17]，此外也有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于嚴(yán)重的燒傷患者的用血情況調(diào)查表明，年齡是影響患者圍手術(shù)期血制品輸注量的重要因素[18]。血小板計(jì)數(shù)、血壓、D-二聚體等對(duì)急性主動(dòng)脈夾層的病情診斷及治療等方面有一定的臨床意義。

圍術(shù)期血制品及時(shí)有效的輸注是影響主動(dòng)脈夾層手術(shù)成功與否的關(guān)鍵性因素。近幾年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)量的增加，血液供給呈現(xiàn)緊張的態(tài)勢(shì)。為總結(jié)和積累在主動(dòng)脈夾層手術(shù)方面的輸血經(jīng)驗(yàn)，以便能夠及時(shí)提供足量而合適的血液制品，保證患者得到合理、有效的輸血治療，本文通過(guò)對(duì)79例行A型急性主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者在術(shù)前凝血功能、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間無(wú)顯著性差異的情況下，統(tǒng)計(jì)分析不同年齡階段（性別無(wú)顯著性差異）、同一年齡階段不同性別與圍手術(shù)期成分血制品輸注量的相關(guān)性，血小板計(jì)數(shù)不同、血壓不同、D-二聚體濃度不同分別與圍手術(shù)期成分血制品輸注量的相關(guān)性。研究結(jié)果顯示不同年齡階段患者的凝血功能在術(shù)前無(wú)顯著性差異（P>0.05）;對(duì)于不同年齡階段的主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者圍手術(shù)期成分血制品輸注量，其中年齡在≤35歲時(shí)懸浮紅細(xì)胞（2.9±0.58）、冷沉淀（14.4±6.92）的輸注量與其它兩組相比輸注量最少并且差異顯著;同一年齡階段不同性別的主動(dòng)脈夾層手術(shù)的患者在成分血制品上的輸注差異不顯著（P>0.05）;血小板計(jì)數(shù)>150×109的患者與計(jì)數(shù)<120×109的患者相比，圍術(shù)期懸紅細(xì)胞和冷沉淀的輸注量均減少，存在著顯著性差異（P<0.05）;血壓≤110/70 mmHg與血壓>110/70 mmHg 的急性A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者圍術(shù)期成分血制品的輸注差異不顯著（P>0.05）;分析D-二聚體濃度不同的患者圍手術(shù)期成分血制品輸注量，D-二聚體的濃度在1.73～6.22 ug/mL 時(shí)與D-二聚體的濃度為0～1.73 ug/mL相比，懸浮紅細(xì)胞（4.94±2.48）、血漿（930.77±296.71）的輸注量輸注量均減少，并且差異顯著。

主動(dòng)脈夾層是一種嚴(yán)重的心血管疾病，具有很高的病死率[19]。在我國(guó)主動(dòng)脈夾層的患者多以50～60歲年齡組最為常見(jiàn)，我們的調(diào)查結(jié)果顯示患者主要集中在年齡50歲以上的患者，且男性患者多于女性患者，這也與之前的報(bào)道相一致[20-21]。

主動(dòng)脈夾層手術(shù)的是治療主動(dòng)脈夾層患者的重要手段，因此及時(shí)的血制品輸注是確保手術(shù)成功與否的關(guān)鍵因素。結(jié)合調(diào)查結(jié)果我們認(rèn)為年齡、患者術(shù)前血常規(guī)中的血小板計(jì)數(shù)、及血清中D-二聚體的濃度是影響主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者圍手術(shù)期成分血制品輸注量的眾多因素中的重要因素。因此可以根據(jù)患者的年齡、血小板計(jì)數(shù)及D-二聚體濃度，合理有效的平衡好缺血和輸血的風(fēng)險(xiǎn)，提高輸血的安全性、有效性、合理性[7，22]，以準(zhǔn)備適量患者所需要的血制品，滿(mǎn)足A 型主動(dòng)脈夾層患者在圍手術(shù)期的輸血要求，促進(jìn)提高手術(shù)的成功率和患者的術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)能節(jié)約血液資源，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組資料存在一定的局限性，主要在于只能初步推斷患者圍術(shù)期血制品的輸注范圍。此外樣本例數(shù)不夠大，可能對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)有一定影響，將來(lái)通過(guò)增加樣本量或納入其他中心的病例，將能獲得更有說(shuō)服力的研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]彭俊.原發(fā)和繼發(fā) Stanford A 型主動(dòng)脈夾層施行孫氏手術(shù)的臨床療效比較[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，37（1）：107-111.

[2]石烽，王志維.主動(dòng)脈夾層發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2020，22（1）：28-31.

[3]張煒宗，袁紅，章慧慧，等.主動(dòng)脈夾層患者院內(nèi)死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素的薈萃分析[J].中華高血壓雜志，2019，27（1）：53-63.

[4]郭偉，劉峰，葛陽(yáng)陽(yáng). B 型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療共識(shí)與爭(zhēng)議[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2017，37（12）：1339-1345.

[5]吳昭瑜，仇鵬，黃群，等.主動(dòng)脈夾層藥物治療目標(biāo)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)血管外科雜志，2021，13（1）：84-87.

[6]孫立忠，劉寧寧，常謙，等.主動(dòng)脈夾層的細(xì)化分型及其應(yīng)用[J].中華外科雜志，2005，43（18）：1171-1176.

[7]史景莉，馬會(huì)敏，朱小影，等.102例 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)中紅細(xì)胞輸注量的調(diào)查分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2020，41（10）：95-98.

[8] Zafar MA，Pang PYK，Henry GA，et al. Early spontaneousresolution of an iatrogenic acute type A aortic dissection[J]. Aorta（Stamford），2016，4（6）：235-239.

[9] Shander A，Van Aken H，Colomina MJ，et al .Patientbloodmanage-ment in Europe[J]. Br J Anaesth ，2012，109（1）：55-68.

[10]洪毅.臨床輸血與檢驗(yàn)[J].中國(guó)輸血雜志，2016，18（6）：541-544.

[11]劉曉驊，李玲，練正秋.某院外科大量用血報(bào)批的情況分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2019，16（17）：2540-2543.

[12]印隆林，楊志剛，陳加源，等.主動(dòng)脈夾層的臨床病理特點(diǎn)及 CT 診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（7）：1373-1375.

[13]周玉姣，于坤.體外循環(huán)紅細(xì)胞損傷的原因、表現(xiàn)及危害[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志，2015，13（1）：61-64.

[14] Magruder JT，Blasco-Colmenares E，Crawford T，et al. Var?ia-tionin red blood cell transfusion practices during cardiac opera-tions among centers in Maryland：results from a state quality- im- provement collaborative[J].Ann Thorac Surg，2017，103（1）：152-160.

[15] Johnson DJ，Scott AV，Barodka VM，et al. Morbidity andmortality after high- dose transfusion[J]. Anesthesiology，2016，124（2）：387-395.

[16]陳長(zhǎng)偉，杜磊.心臟疾病患者圍術(shù)期輸血策略：限制性或?qū)捤尚訹J].中國(guó)輸血雜志，2018，31（8）：898-904.

[17]王聲政，陳凌武，林煥懿，等.影響根治性膀胱切除術(shù)中失血量的多因素分析[J].中華外科雜志，2012，50（9）：831-834.

[18]楊慧，蔡愛(ài)玲，陳鑫，等.嚴(yán)重?zé)齻赡昊颊哂醚闆r調(diào)查[J].中國(guó)輸血雜志，2014，27（2）：186-188.

[19]林淑梅，唐媛，徐國(guó)良，等.主動(dòng)脈夾層患者死亡相關(guān)因素分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（32）：3714-3716.

[20]曹貴方，畢齊，曹莉.青年主動(dòng)脈夾層患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀臨床分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16（9）：1059-1061.

[21]馬韜，符偉國(guó)，董智慧，等.胸主動(dòng)脈夾層單中心流行病學(xué)分析[J].中華普通外科雜志，2015，30（8）：596-598.

[22]孟慶寶.臨床輸血管理若干問(wèn)題及解決策略[J].中國(guó)輸血雜志，2010，23（9）：734-736.