譚麗麗 王磊 汪惠文 殷裕雄 胡山山

摘要：回顧分析1例腸梗阻膿毒性休克致腹主動脈受壓患者的臨床資料、手術(shù)操作以及麻醉管理進行分析?；颊咭騽×腋雇?2 h診斷為腸梗阻，在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中因患者下肢血壓極低，考慮腹主動脈受壓，梗阻解除后患者循環(huán)穩(wěn)定，痊愈出院。腸梗阻應(yīng)盡早診斷治療，避免因腹壓劇增導致腹腔大血管受壓，麻醉管理應(yīng)把維持循環(huán)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，避免并發(fā)癥放在首位。

關(guān)鍵詞：腸梗阻;膿毒性休克;腹主動脈受壓

中圖分類號： R473???????????? 文獻標志碼：A

急診老年腸梗阻膿毒性休克患者日益增多，其中絞窄性小腸梗阻常因誤診漏診而導致嚴重小腸缺血壞死，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[1]。因腸梗阻致腹主動脈受壓病例在臨床中較少見，術(shù)前也缺乏明確的診斷依據(jù)，給術(shù)中麻醉管理帶來風險，麻醉醫(yī)生是否全面綜合評估患者病情并做好圍術(shù)期管理與患者預(yù)后息息相關(guān)。2月份急診救治1例因小腸梗阻膿毒性休克致腹主動脈受壓的64歲患者，經(jīng)積極搶救治療康復出院?，F(xiàn)對麻醉過程及處理進行總結(jié)分析及文獻回顧。

1一般資料

患者，男，64歲，170 cm，50 kg，ASA III級。因“劇烈腹痛12 h”急診入院，初步診斷：腸梗阻;胃癌術(shù)后;急性腹膜炎;腸壞死;消化道出血;代謝性酸中毒。1年前在外院行胃癌根治術(shù)，余既往史無特殊。此次入院準備行急診剖腹探查術(shù)。

患者入院做相關(guān)術(shù)前檢查，血常規(guī)示：WBC17.53×109/L，中性粒細胞百分比91.3%;動脈血氣分析 pH：7.266，PCO2：36 mmHg，PO2：68 mmHg，BE：-9.3 mmol/L，氧合指數(shù)：233，F(xiàn)iO2：29%，病房給予適當補液碳酸氫鈉糾酸等處理;腹部彩超：腹腔積液，急性尿潴留;ECG：竇性心動過速140次/min、ST段改變結(jié)合臨床，進入?？撇》亢蠡颊呱w征不平穩(wěn)，血壓持續(xù)下降，患者煩躁，未進行腹部CT及核磁等其他輔助檢查，緊急送手術(shù)室準備行剖腹探查。

2圍術(shù)期診治與麻醉治療

患者帶胃管半側(cè)臥位、雙下肢屈曲強迫體位入室，煩躁，四肢濕冷，雙下肢花斑狀改變，立即給予保溫并監(jiān)測體溫35.2℃，監(jiān)測生命體征：HR：140次/min，右上肢無創(chuàng)袖帶壓：77/65 mmHg，SPO2：87%，面罩吸氧，因患者末梢循環(huán)差，開放外周靜脈通道困難，后與右下肢開放外周靜脈通道，給予胃復安，胃管內(nèi)充分吸引，吸引出大量褐色胃內(nèi)容物，準備行橈動脈置管測壓，此時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)橈動脈、肱動脈及雙側(cè)足背動脈均未捫及搏動，超聲仍亦未探及明顯血管波動征象，考慮患者膿毒性休克，積極給予補液及去氧腎上腺素0.2 mg靜滴，BP：132/80 mmHg，HR：152次/min，SPO2：94%，上肢動脈仍未捫及明顯搏動，遂行右側(cè)股動脈穿刺置管監(jiān)測下肢血壓：72/67 mmHg，無脈壓波形。超聲引導右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，中心靜脈持續(xù)泵注去甲腎上腺素0.4μg·kg-1·min-1，充分給氧去氮后進行麻醉誘導，給予依托咪酯0.1 mg/kg，羅庫溴銨1 mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg壓迫環(huán)狀軟骨順利插入氣管插管，右上肢無創(chuàng)血壓：80/55 mmHg，右股動脈血壓：70/60 mmHg，HR：156次/min，SPO2：96%，術(shù)中泵注瑞芬太尼并吸入七氟烷使 Narcotrend 維持在45～55。麻醉誘導插管后外科醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)患者板狀腹，腹腔壓力極高，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)大部分小腸缺血壞死，腸腔內(nèi)大量積血，探查期間患者右上肢血壓：80～90/40～45 mmHg，右股動脈血壓：55/45 mmHg左右，無動脈壓力波形，手術(shù)醫(yī)生將壞死腸道移出腹腔后見股動脈血壓回升，波形恢復，壞死腸道移入腹腔后股動脈血壓極低且無波形，術(shù)中查動脈血氣見表1所列，積極補液，輸注懸浮紅細胞，新鮮冰凍血漿補充血容量，給予碳酸氫鈉糾正酸中毒，輸注亞胺培南西司他丁鈉抗感染，烏司他丁抗炎，呋塞米利尿治療。在探查壞死腸道期間患者下肢血壓極低，考慮患者病情危重，手術(shù)醫(yī)生再次與家屬溝通，告知術(shù)中病情變化，30 min后切除缺血壞死小腸，患者右股動脈血壓波形立即恢復，上下肢血壓很快回升，20 min后上下肢血壓基本相同116/74 mmHg，手術(shù)結(jié)束后下肢血壓較上肢血壓高20 mmHg左右，術(shù)中上下肢血壓變化見表2所列。

手術(shù)共耗時110 min，入量：晶體液3000 mL、膠體液1000 mL、懸浮紅細胞850 mL、新鮮冰凍血漿382 mL、碳酸氫鈉250 mL，出量：出血200 mL、尿量400 mL、腸道積血1500 mL。術(shù)畢帶氣管導管送ICU，入ICU后于第3 d拔除氣管導管，患者生命體征平穩(wěn)，第5 d轉(zhuǎn)回普外科病房，患者第10 d 出院。

3討論

臨床中因腹腔感染致膿毒性休克患者多見，腸道壞死致腹主動脈受壓卻比較罕見，本例患者消瘦，因急性腸梗阻，小腸缺血壞死導致膿毒性休克，同時急性絞窄性小腸梗阻導致腹腔壓力劇增，致使腹腔大血管受壓。該患者下腔靜脈受壓，回心血量不足，心輸出量減少，外周血管收縮，保證重要臟器供血，因術(shù)前未做腹部CT核磁等檢查無法確診患者是否合并有其他疾病，也不能排除患者合并有主動脈及腹主動脈縮窄，主動脈狹窄性疾病主要包括先天性主動脈縮窄和大動脈炎累及主動脈致主動脈狹窄，此類疾病雖然比較罕見，但致死率和致殘率較高，超聲因為其方便快捷無侵入性和輻射，而且測量腹主動脈直徑、壁應(yīng)力和血液動力學效果好，故成為篩查的常用工具。超聲檢查依賴于多角度處理和排除腔內(nèi)氣體的干擾，該患者術(shù)前做腹部超聲并未發(fā)現(xiàn)腹主動脈受壓的情況，考慮患者當時腹腔壓力大，腸道積液積氣嚴重，可能給檢查者帶來一定的干擾。CT 因為其時間短，分辨率高，以及有豐富的后處理技術(shù)可以應(yīng)對腹主動脈瘤和其綜合癥的各種情況。核磁共振診斷腹主動脈瘤實際應(yīng)用較少，其掃描時間一般為15～20 min，能最大程度上顯示血栓結(jié)構(gòu)，可以輔助超聲或造影對壁應(yīng)力的分析。血管造影一直以來都是檢查EVAR術(shù)后內(nèi)漏的金標準，它可以細致地顯示血管的分支和相互聯(lián)系因為是侵入診斷，造成并發(fā)癥的可能性大，所以現(xiàn)在逐漸被 CT 和超聲所取代。該患者當時是以腹痛膿毒性休克入院病情進展快生命體征不平穩(wěn)，未行相關(guān)檢查。

術(shù)中探查時將壞死腸道移出腹腔后股動脈血壓回升并波形恢復，壞死腸道移入腹腔后又出現(xiàn)股動脈血壓極低且無波形，考慮可能有腹主動脈受壓，腹主動脈受壓導致狹窄段血流減少，狹窄遠端動脈的血流灌注壓降低，這正是該病例在足背動脈未捫及搏動，及時建立股動脈測壓后下肢血壓極低且沒有動脈血壓波形的原因所在，下肢動脈因長時間缺血缺氧造成代謝產(chǎn)物積聚和酸中毒，反射性引起周圍血管擴張，阻力降低[2]?；颊呦轮⑼庵莒o脈通道進行補液，腹主動脈受壓勢必造成下腔靜脈同時受壓，在患者入室經(jīng)外周積極補液給予血管活性藥物后循環(huán)未見改善，也證實了液體及藥物淤積于下肢，有效循環(huán)血量未見增加導致，立即局麻行右頸內(nèi)靜脈置管。膿毒癥與血管擴張、毛細血管滲漏與有效循環(huán)血量減少、靜脈回流減少有關(guān)。這些血流動力學效應(yīng)導致組織灌注受損和器官功能障礙。膿毒癥和膿毒性休克復蘇的目的是恢復血管內(nèi)容量，增加組織氧輸送，并逆轉(zhuǎn)器官功能障礙。

當腹主動脈受壓解除后，狹窄遠端的組織器官血流恢復灌注，同時因下肢缺血缺氧產(chǎn)生的大量酸性代謝產(chǎn)物在壓迫解除后回流，使后期患者酸中毒加重。在本病例中缺血壞死的腸道可能壓迫腹主動脈，主要原因有：上下肢血壓值差別明顯，在壓迫解除后下肢血壓波形立即恢復，血壓很快回升并高出上肢血壓;上半身與下半身皮膚顏色及溫度差異[3]，患者入室上肢顏色蒼白，下肢花斑狀改變，肢體濕冷，術(shù)中給予保溫，下肢體溫仍低。根據(jù)以上分析，初步診斷患者因腸梗阻致腹主動脈受壓，隨著小腸缺血時間的延長，小腸出現(xiàn)廣泛缺血壞死，產(chǎn)生大量細菌及毒素，致使腹腔壓力劇增致腹主動脈受壓，從而導致下肢血供減少，下肢肢體長時間灌注不足，酸性代謝產(chǎn)物增加。小腸缺血引起腸黏膜屏障損害，導致再灌注時除了會引起局部組織損傷外，更會使腸道細菌和毒素進入循環(huán)系統(tǒng)，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征甚至多臟器功能衰竭[4-5]。

臨床中腹主動脈受壓的患者較少見，臨床工作中較少監(jiān)測下肢有創(chuàng)動脈血壓，更難發(fā)現(xiàn)此類病例，該患者在監(jiān)測股動脈血壓后發(fā)現(xiàn)在膿毒性休克同時導致腹主動脈受壓。術(shù)中患者低血壓時間長，在維持患者循環(huán)，糾正內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定基礎(chǔ)上沒有對患者進行頭部局部降溫腦保護，術(shù)中也可進行腦氧飽和度監(jiān)測，避免因長時間低血壓腦損傷，雖然患者后期大腦功能恢復良好，但這是我們以后需要關(guān)注的重點。術(shù)中給予糖皮質(zhì)激素和抗炎藥物，采取保護性肺通氣策略，避免組織水腫及過多炎性因子釋放對各臟器功能的影響[6]。該患者未發(fā)生明顯肺損傷，但是膿毒性休克患者因大量促炎介質(zhì)失控性釋放，體內(nèi)抗炎介質(zhì)不足以抵消其作用，導致全身炎癥反應(yīng)綜合征，內(nèi)源性抗炎介質(zhì)釋放過多，導致過度抗炎反應(yīng)綜合征[7]，引起急性肺損傷。對于此類危重癥患者，雖然手術(shù)已解除感染源，但大量毒素及促炎介質(zhì)釋放入血，使術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥及死亡風險增加，術(shù)中在維持患者循環(huán)穩(wěn)定基礎(chǔ)上密切關(guān)注尿量，改善腎臟灌注，考慮給予抗生素抗感染、保護性肺通氣策略、糖皮質(zhì)激素及烏司他丁抗炎等治療，盡早進行多臟器功能保護，為術(shù)后搶救治療贏得更多時間和機會。

膿毒性休克患者應(yīng)該避免使用靜態(tài)方法評估容量狀態(tài)。2017薈萃分析顯示在目標導向治療中，使用動態(tài)評估容量的方式與較低的病死率風險、較短ICU住院時間和較短機械通氣時間有關(guān)。動態(tài)測量被用來估計額外容量對心臟輸出影響。有2種使用方法：快速推注或被動抬腿試驗。后一種方法是通過改變體位（由半臥位到平臥位再到同時被動地抬起雙腿）將200～300 mL 的血液從下肢回流到中央循環(huán)。這2種方法所導致的心輸出量變化可通過直接測量（如熱稀釋法、心超或脈沖輪廓分析）或使用替代方法（如脈壓變化）進行測量。心輸出量的變化可以通過機械通氣時呼吸機上的心肺交互作用來評估，即在吸氣和呼氣循環(huán)中使用脈壓變化、搏出量變異及下腔靜脈直徑變異來評估胸腔內(nèi)壓力的變化，繼而反映心輸出量變化。上述動態(tài)測量在預(yù)測預(yù)負荷反應(yīng)性方面比靜態(tài)測量更準確，因此建議應(yīng)用于指導流體管理。該患者術(shù)中可以使用每搏變異度（SVV）進行指導補液，當然如果條件允許可以置入食道超聲進行容量及心功能的具體評估，隨著各種監(jiān)測儀器及監(jiān)測技術(shù)的不斷進步，給危重患者的術(shù)中管理起到了一定的指導意義。

在以后臨床工作中對于此類可能壓迫大血管手術(shù)，應(yīng)同時監(jiān)測上下肢有創(chuàng)血壓進行比較，并密切觀察生命體征變化，以便早期作出診斷，早期處理，防止發(fā)生嚴重并發(fā)癥。通過本病例，要總結(jié)的經(jīng)驗教訓是，對于任何患者，我們都必須要了解其疾病的病理生理變化過程，遇有特殊病情者，需慎重評估，做出準確判斷并進行合理精準的麻醉處理，避免因麻醉處理欠缺給患者帶來后期傷害。

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