方媛，張蓓蓓，黃輝，丁康，徐奚如，潘明垚，王晗,

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.鄭州人民醫(yī)院中醫(yī)科，河南 鄭州 450002；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬宿遷市中醫(yī)院，江蘇 宿遷 223805；4.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023)

高血壓是老年群體中的常見病和高發(fā)病，據(jù)統(tǒng)計，在≥80歲的高齡人群中，高血壓的患病率接近90%[1]，而與年齡相關(guān)的高血壓腎損害在老年高血壓群體中有更高的發(fā)病率[2]。高血壓腎損害不僅涉及腎小球和血管，還會導(dǎo)致腎小管間質(zhì)纖維化，最終引起終末期腎病(End stage renal disease,ESRD)[3]。潛陽育陰顆粒為江蘇省中醫(yī)院的院內(nèi)特色制劑，具有補益肝腎、活血通絡(luò)之效。前期開展的大量研究提示其對高血壓患者早期腎臟損害具有保護效應(yīng)[4]，機制與減輕腎臟局部炎癥、氧化應(yīng)激、抗纖維化有關(guān)[5]。老年高血壓腎損害在疾病發(fā)展中比較隱匿，傳統(tǒng)的生化檢測及常規(guī)超聲檢查在評價腎臟纖維化存在早期發(fā)現(xiàn)困難，可重復(fù)性差，無量化指標等不足。近年來，超聲彈性成像技術(shù)在評估腎纖維化中得到廣泛應(yīng)用，成為新型熱點技術(shù)。其中，剪切波彈性成像(Shear wave elastography，SWE)是一種操作方便、無損傷、重復(fù)性好以及可定量的評估腎間質(zhì)纖維化的檢查方法。本研究旨在運用此新型技術(shù)，結(jié)合血清腎纖維化和腎小管損傷指標，觀察在血壓控制達標下，潛陽育陰顆粒對老年高血壓早期腎損害患者的療效，驗證其抗纖維化的臨床效應(yīng)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020年9月至2021年9月就診于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年科門診或住院經(jīng)確診為高血壓早期腎損害患者，共篩選成功入組44例,根據(jù)SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件生成隨機編號,分為治療組22例和對照組22例。其中共脫落4例(對照組2例,治療組2例),最終共完成40例,治療組和對照組各20例。2組患者性別、年齡、病程、身高、體質(zhì)量、心率、血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過江蘇省中醫(yī)院倫理委員會審批(倫理批號:2020NL-080-106-02)。

表1 2組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information of patients in both groups

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

(1)高血壓診斷標準參照《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[6]：在未服用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg;SBP≥140 mmHg和DBP<90 mmHg為單純收縮期高血壓。有高血壓史，目前正在服用降壓藥的，盡管血壓<140/90 mmHg，也診斷為高血壓。1級高血壓：收縮壓介于140～159 mmHg和(或)舒張壓介于90～99 mmHg。2級高血壓：收縮壓介于160～179 mmHg和(或)舒張壓介于100～109 mmHg。

(2)高血壓早期腎損害標準參照改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)于2012年最新提出的慢性腎臟病的分期劃分[7]，滿足近期檢查估算腎小球濾過率(eGFR)≥60 mL·min-1·1.73 m-2且尿白蛋白/尿肌酐比值(UA/CR)介于30～300 mg·g-1。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標準 參照衛(wèi)生部2002年制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]高血壓陰虛陽亢型進行辨證分型，主癥：眩暈，頭痛，腰酸，膝軟，五心煩熱；次癥：心悸,失眠,耳鳴,健忘；舌脈：舌紅少苔，脈弦細而數(shù)。符合主癥1項加次癥2項，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入、排除及脫落標準

1.3.1 納入標準 ①年齡在60～80歲；②符合原發(fā)性高血壓病(1～2級)、高血壓早期腎損害標準及中醫(yī)陰虛陽亢證診斷標準；③有高血壓病史5年以上，使用ARB或聯(lián)合CCB類藥物后能將血壓控制達標，SBP≤140 mmHg和(或)DBP≤90 mmHg；④自愿簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 ①繼發(fā)性高血壓；②合并嚴重心血管靶器官并發(fā)癥，如急性心肌梗死、腦卒中、心力衰竭Ⅳ級、惡性心律失常等；③已使用其他治療原發(fā)性高血壓病的中西藥物；④有明確使用ARB類藥物或CCB類藥物禁忌癥者；⑤肝功能顯著異常者；⑥有精神疾病史；⑦妊娠及哺乳期婦女;⑧正參與其他藥物臨床試驗研究者。

1.3.3 脫落標準 ①依從性差，未按要求服藥者；②納入后資料不完善者；③主動退出研究者。

2 方法

2.1 治療方法

對照組：予A(ARB)或A+C(ARB+CCB)標準降壓治療方案[9]。ARB選擇纈沙坦80 mg·d-1、厄貝沙坦150 mg·d-1或替米沙坦80 mg·d-1(不限定生產(chǎn)廠家)；CCB選擇氨氯地平5 mg·d-1(不限定生產(chǎn)廠家)，口服。

治療組：在對照組降壓方案的基礎(chǔ)上加潛陽育陰顆粒。潛陽育陰顆粒為江蘇省中醫(yī)院院內(nèi)制劑(生產(chǎn)批號：蘇藥制字Z20100007)，由鬼針草、制何首烏、山茱萸、玄參、牛膝、澤瀉組成，每袋10 g，每次10 g，每日3次，開水沖服。

2組均連續(xù)治療12周。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 中醫(yī)證候積分及療效評價 治療前后記錄2組患者中醫(yī)陰虛陽亢證量化積分，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]并結(jié)合臨床，其中主癥：眩暈、頭痛、腰酸、膝軟、五心煩熱，次癥：心悸、失眠、耳鳴、健忘。主癥正常計0分、輕度計2分、中度計4分、重度計6分，次癥正常計0分、輕度計1分、中度計2分、重度計3分。積分越高，癥狀越嚴重。

療效評定：①顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%;②有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%，<70%；③無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚至加重，證候積分減少<30%。總有效率=(顯效+有效)/全部例數(shù)×100%。

2.2.2 血壓監(jiān)測 治療前后對患者晨起空腹血壓進行監(jiān)測[9]，受試者安靜放松，同側(cè)手臂坐位測量。統(tǒng)一使用校正電子血壓計(魚躍臂式血壓計，型號：YE690)測量2次，間隔1～2 min，取平均值，若SBP或DBP的2次讀數(shù)相差5 mmHg以上，應(yīng)測量第3次，取讀數(shù)最接近的2次的平均值記錄。

2.2.3 血清纖維化指標 采集患者治療前后空腹靜脈血各5 mL，3 000 r·min-1離心10 min后取上清，存于-80 ℃冰箱。后常溫溶化、混勻、稀釋、加樣，用ELISA法測定患者血清轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)、透明質(zhì)酸(HA)、層粘連蛋白(LN)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)、Ⅲ型前膠原N端肽(PⅢ NP)水平，試劑盒均購于南京金益柏生物科技有限公司，貨號：JEB-10113、JEB-10384、JEB-12118、JEB-10385、JEB-10380，檢測儀器為美國BIOTEK公司ELX800光吸收酶標儀，嚴格按照試劑盒說明書步驟進行檢測。

2.2.4 腎小管損傷指標 留取患者的隨機尿液8 mL，存于-80 ℃冰箱，后常溫溶解、混勻、稀釋、加樣，采用ELISA法檢測中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白(NGAL)、腎損傷分子-1(KIM-1)、白細胞介素-18(IL-18)含量，試劑盒均購于南京金益柏生物科技有限公司，貨號：JEB-10253、JEB-11136、JEB-10092，檢測儀器為美國BIOTEK公司ELX800光吸收酶標儀，嚴格按照試劑盒說明書步驟進行檢測。

2.2.5 腎臟楊氏模量Emean值 由經(jīng)過標準化培訓(xùn)的超聲專業(yè)醫(yī)師按常規(guī)操作進行超聲檢查。采用Supersonic超聲診斷儀(型號：AixPlorer)，選RENAL模式，首先進行腎臟常規(guī)測量；待常規(guī)測量完畢后進入RT-SWE模式，取左腎下極實質(zhì)區(qū)縱切面為感興趣區(qū)，放置取樣框，待其內(nèi)彩色充盈良好時定幀，打開Q-Box(直徑1.0 cm)，重復(fù)取樣3次，取其Emean值的均數(shù)作為患者最終測值，所有圖像均保存為DICOM格式，再由另一影像科醫(yī)師對圖像質(zhì)量進行質(zhì)控。

2.2.6 安全性評價 治療前后檢測患者血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)及肝腎功能指標，監(jiān)測心電圖，觀察研究期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

結(jié)果見表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores of patients before and after treatment in both

3.2 2組患者治療前后中醫(yī)臨床療效比較

結(jié)果見表3。

表3 2組患者治療前后中醫(yī)臨床療效比較(n=20)Table 3 Comparison of clinical efficacy of TCM symptoms before and after treatment in both groups (n=20)

3.3 2組患者治療前后血壓情況比較

結(jié)果見表4。

表4 2組患者治療前后血壓情況比較Table 4 Comparison of blood pressure before and after treatment in both groups

3.4 2組患者治療前后血清纖維化指標比較

結(jié)果見表5。

表5 2組患者治療前后血清纖維化指標比較Table 5 Comparison of Serum fibrosis indexes before and after treatment in both groups

3.5 2組患者治療前后腎小管損傷指標比較

結(jié)果見表6。

表6 2組患者治療前后腎小管損傷指標比較Table 6 Comparison of renal tubular injury markers before andafter treatment in both

3.6 2組患者治療前后楊氏模量值比較

結(jié)果見表7。

表7 2組患者治療前后Emean值比較Table 7 Comparison of Emean value before and after treatment between the 2 groups

4 討論

高血壓腎損害已取代腎小球疾病成為老年患者ESRD的第2位病因[2]，高血壓早期腎損害的防治是阻止其轉(zhuǎn)向ESRD的關(guān)鍵策略。腎纖維化是包括高血壓腎損害在內(nèi)的慢性腎臟病(Chronic kidney diseases,CKD)的共同病理基礎(chǔ)，因此，防治腎間質(zhì)纖維化對于改善高血壓患者不良腎臟結(jié)局具有重要意義。

高血壓歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“脈脹”“頭痛”等范疇，岐黃學(xué)者方祝元教授潛心高血壓研究近30年，認為“肝腎陰虛，瘀阻腎絡(luò)”是老年高血壓腎損害的關(guān)鍵病機[10]。并據(jù)此病機，創(chuàng)制干預(yù)高血壓腎損害的特色制劑——潛陽育陰顆粒，方中制何首烏、山萸肉、川牛膝、鬼針草、澤瀉、玄參共奏補益肝腎、活血通絡(luò)之效。實驗研究表明潛陽育陰顆粒通過煙酰胺N-甲基轉(zhuǎn)移酶(NNMT)介導(dǎo)的表觀遺傳通路可明顯改善高血壓腎損害[11]，且組方成分中的山柰酚、槲皮素、阿魏酸等可能是其改善高血壓腎損害的主要藥效物質(zhì)[12]。本研究顯示,潛陽育陰顆粒聯(lián)合標準降壓治療可明顯降低老年患者血壓，尤其是降低收縮壓，減少脈壓差。同時可顯著改善患者眩暈、腰酸、五心煩熱、心悸等癥狀，具有較好的臨床療效。

高血壓會損傷腎小管細胞，誘導(dǎo)上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化和腎間質(zhì)纖維化[13]。腎小管細胞受損時近曲小管分泌大量NGAL，使得尿中NGAL水平升高；KIM-1參與腎小管損傷的修復(fù)，裂解后從尿液中排出；IL-18作為細胞因子，參與高血壓腎損害炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激的過程。因此，尿中NGAL、KIM-1及IL-18含量是較好的高血壓早期腎損害的診斷指標。本研究顯示：潛陽育陰顆?？娠@著降低早期腎損害指標尿KIM-1、IL-18含量，提示潛陽育陰顆?？杉霸绺深A(yù)腎損害，挽救腎小管功能，再次表明了潛陽育陰顆粒對老年高血壓腎損害患者具有腎保護效應(yīng)。

TGF-β存在于高血壓腎纖維化的各個階段，血清中TGF-β1含量是反映纖維化程度的經(jīng)典指標。LN、HA、PⅢ NP、Ⅳ-C為細胞外基質(zhì)的主要成分或是膠原形成過程中的中間產(chǎn)物。腎臟受到壓力負荷、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等可導(dǎo)致各種纖維化因子的過度表達，因此血液中HA、LN、PⅢ NP、Ⅳ-C的含量可間接反映體內(nèi)纖維化激活程度。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)潛陽育陰顆?？捎行Ы档突颊哐逯欣w維化指標TGF-β1、HA、LN及PⅢ NP表達水平，其可能是通過及早抑制腎間質(zhì)成纖維細胞激活、增殖，干預(yù)細胞外基質(zhì)生產(chǎn)、降解，抑制腎纖維化的發(fā)生。

剪切波彈性成像具有超高速成像技術(shù)，通過產(chǎn)生聚焦超聲能量脈沖，發(fā)生微觀的組織位移，實時捕獲剪切波，實現(xiàn)瞬時SWE，得到組織的楊氏模量，即組織彈性的絕對值。彈性模量越大，組織越硬。Hassan[14]等發(fā)現(xiàn)對于進展期糖尿病腎病患者，SWE成像可作為一種簡單實用的定量評價CKD形態(tài)學(xué)變化和CKD分級的鑒別方法。Samir[15]等發(fā)現(xiàn)CKD患者腎臟硬度高于正常健康對照者，且楊氏模量存在差異。朱玲斐[16]等發(fā)現(xiàn)，隨著腎間質(zhì)纖維化程度的增加楊氏模量值顯著性增加，腎小球硬化程度、腎間質(zhì)纖維化程度與楊氏模量均呈正相關(guān)。侯迎迎[17]等研究發(fā)現(xiàn)楊氏模量值Emean作為診斷CKD的靈敏度最高，且與CKD分期呈顯著正相關(guān)。高血壓腎損害患者主要病理改變在腎小球球性硬化，腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化[18]，本次納入研究的患者處于腎損害早期，腎功能尚在代償期，病變位于腎小球、系膜、腎小管及間質(zhì)水平，腎皮質(zhì)富含腎小球、腎小管、部分血管及結(jié)締組織成分，故腎皮質(zhì)對損傷及硬度變化敏感，潛陽育陰顆粒能夠降低患者楊氏模量Emean值，通過改變患者腎臟組織彈性，改善腎纖維化，從而改善老年高血壓早期腎損害。通過本研究的血清纖維化指標和SWE指標提示，潛陽育陰顆粒對老年高血壓腎損害患者具有抑制腎纖維化的臨床效應(yīng)。

綜上，潛陽育陰顆粒具有改善陰虛陽亢型老年高血壓患者早期腎損害和腎臟纖維化作用。本研究不足之處在于部分高齡研究對象不能配合SWE檢查時的呼吸控制而脫落；血清纖維化指標敏感性雖高，但高齡患者常存在共病、多靶器官損害的特點，對此指標意義的研判尚需綜合判讀；此外，由于為單中心研究，樣本量較小，觀察時間較短；且由于倫理考慮沒有將研究對象實時腎臟組織病理學(xué)樣本作為參照，存在一定的局限性。未來將進行大樣本、多中心、隨機雙盲并納入健康人群對照試驗，以期為中醫(yī)藥保護老年高血壓腎損害、抗腎纖維化的高級別循證研究提供參考。