韋安猛 張偉華 張春玲 張德震 李向向

肺癌發(fā)病率與死亡率居全球榜首，大部分患者確診時(shí)已處于晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)[1-2]。對(duì)于晚期肺癌患者，化療仍是主要治療手段，培美曲塞聯(lián)合順鉑為一線化療方案[3]。研究證實(shí)，肺癌患者普遍處于免疫抑制狀態(tài)，是導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞持續(xù)侵襲、增殖的重要因素[4]。輔助性T細(xì)胞(Th)是機(jī)體重要免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，Th1、Th2及其所分泌的細(xì)胞因子在抗腫瘤免疫、腫瘤微環(huán)境、腫瘤免疫逃避和耐受、機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)等方面發(fā)揮重要作用[5-6]。為了探討免疫功能與腫瘤療效關(guān)系及化療對(duì)免疫功能影響，本研究嘗試分析肺癌患者化療前后Th1/Th2細(xì)胞因子免疫反應(yīng)狀態(tài)變化及對(duì)預(yù)后的影響，旨在為臨床提供參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年7月～2019年12月收治的晚期肺癌患者90例作為觀察組，另選取同期健康體檢者40例作為對(duì)照組。肺癌患者均符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南(2018版)》[7]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)或影像學(xué)檢查確診；所有入選對(duì)象均排除各種急慢性感染及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化癥等自身免疫病。觀察組男性54例，女性36例，年齡38～79歲，平均年齡(59.48±8.39)歲，體質(zhì)量指數(shù)17～27 kg/m2，平均(22.08±1.93)kg/m2，依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)分類標(biāo)準(zhǔn)分型：鱗狀細(xì)胞癌47例，腺癌43例，根據(jù)美國(guó)聯(lián)合癌癥分類委員會(huì)(AJCC)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)分期：Ⅲ期49例，Ⅳ期41例。對(duì)照組男性24例，女性16例，年齡37～80歲，平均年齡(60.27±9.15)歲，體質(zhì)量指數(shù)17～27 kg/m2，平均(22.29±2.06)kg/m2。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 空腹抽取靜脈血3 ml，離心(3000 r/min，5 min，離心半徑5 cm)，取血清，采用酶聯(lián)免疫雙抗夾心法(ELISA)檢測(cè)IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ水平，標(biāo)準(zhǔn)品及檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自Genezyme公司。

1.2.2 治療方法 培美曲塞(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143379)500 mg/m2，靜滴，d1；順鉑(南京制藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030675)75 mg/m2，靜滴，d1～d3。以1個(gè)月為1個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)兩組化療前后血清IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ水平。(2)不同療效患者化療前后IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ水平。療效標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤病灶完全消失為完全緩解；與基線狀態(tài)相比，腫瘤病灶最長(zhǎng)徑之和減少≥30%為部分緩解；與治療開(kāi)始后腫瘤最小靶病灶最長(zhǎng)徑之和相比，增加≥20%或出現(xiàn)新病灶為進(jìn)展；介于部分緩解與進(jìn)展之間為穩(wěn)定，將完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定計(jì)入有效。(3)IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ與化療療效的關(guān)系。(4)血清IFN-γ與IL-4、IL-6、IL-10相關(guān)性。(5)IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ對(duì)療效的預(yù)測(cè)價(jià)值。(6)生存分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ水平

觀察組化療前、化療2個(gè)周期后第4、15、21 d血清IL-4、IL-6、IL-10水平高于對(duì)照組，IFN-γ水平低于對(duì)照組，觀察組化療2個(gè)周期后第4、15、21 d血清IL-4、IL-6、IL-10水平低于化療前，IFN-γ水平高于化療前(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ水平比較

2.2 不同療效患者化療前后IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ水平比較

化療前有效者血清IL-4、IL-6、IL-10水平低于無(wú)效者，IFN-γ水平高于無(wú)效者(P<0.05)；有效者化療2個(gè)周期后第4 、15 、21 d血清IL-4、IL-6、IL-10水平低于化療前及無(wú)效者，IFN-γ水平高于化療前及無(wú)效者(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同療效患者化療前后IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ水平比較

2.3 IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ與化療療效的關(guān)系

Logistic回歸分析，IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ與晚期肺腺癌患者化療療效顯著相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ與化療療效的關(guān)系

2.4 血清IFN-γ與IL-4、IL-6、IL-10的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析，化療前及化療2個(gè)周期后第4、15、21 d血清IFN-γ與IL-4、IL-6、IL-10呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 血清IFN-γ與IL-4、IL-6、IL-10的相關(guān)性

2.5 IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ對(duì)療效的預(yù)測(cè)價(jià)值

根據(jù)不同療效患者化療前血清IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ水平繪制ROC曲線，IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ預(yù)測(cè)療效均具有較高AUC值，尤以聯(lián)合預(yù)測(cè)最高，聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC值為0.852，敏感度81.58%，特異度82.69%，見(jiàn)表5，圖1。

表5 IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ對(duì)療效的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ對(duì)療效的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.6 生存分析

根據(jù)ROC曲線最佳截?cái)嘀捣譃楦弑磉_(dá)者、低表達(dá)者。隨訪6個(gè)月，Kaplan-Meier曲線分析，血清IL-4、IL-6、IL-10高表達(dá)者生存率低于低表達(dá)者，IFN-γ高表達(dá)者生存率高于低表達(dá)者(χ2=36.872、35.830、31.552、28.686，P<0.001)，見(jiàn)圖2。

注：A圖為IL-6，B圖為IL-4，C圖為IL-10，D圖為IFN-γ。

3 討論

機(jī)體免疫狀態(tài)與惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，免疫耐受機(jī)制抑制有效的抗腫瘤免疫是當(dāng)前困擾腫瘤治療的難題[8-9]。Th是機(jī)體重要免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，存在Th1、Th2兩個(gè)不同功能亞群，Th1型細(xì)胞因子(IFN-γ等)主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答，機(jī)體抗腫瘤免疫的主要形式即是細(xì)胞免疫；Th2型細(xì)胞因子(IL-4、IL-6、IL-10等)主要介導(dǎo)體液免疫反應(yīng)[10-11]。Th1/Th2型細(xì)胞因子動(dòng)態(tài)平衡對(duì)維持機(jī)體免疫功能正常至關(guān)重要，平衡失調(diào)(即Th1/Th2漂移)可導(dǎo)致機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，出現(xiàn)病理狀態(tài)[12]。研究發(fā)現(xiàn)，Th1細(xì)胞誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答是抑制惡性腫瘤增生所必需的，Th1型細(xì)胞因子占優(yōu)勢(shì)可增強(qiáng)抗腫瘤免疫反應(yīng)；而Th2型細(xì)胞因子占優(yōu)勢(shì)對(duì)腫瘤免疫耐受形成具有促進(jìn)作用[13-14]。惡性腫瘤患者處于Th2細(xì)胞優(yōu)勢(shì)的分化狀態(tài)，其產(chǎn)生的細(xì)胞因子可抑制Th1細(xì)胞增殖分化及細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞功能，減弱機(jī)體抗腫瘤免疫功能，在腫瘤發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中起著重要作用[15-16]。陳鋼等[17]研究顯示，非小細(xì)胞肺癌患者外周血Th1淋巴細(xì)胞水平低于健康志愿者，Th2淋巴細(xì)胞水平高于健康志愿者，且Ⅲ、Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌患者Th1淋巴細(xì)胞水平更低，Th2淋巴細(xì)胞水平更高。本研究發(fā)現(xiàn)，晚期肺癌患者血清IL-4、IL-6、IL-10水平高于健康體檢者，IFN-γ水平低于健康體檢者，表明晚期肺癌患者存在Th1抑制與Th2極化狀態(tài)，出現(xiàn)Th1向Th2的異常漂移，提示Th1/Th2型細(xì)胞因子的平衡失調(diào)可能與肺癌發(fā)生發(fā)展有關(guān)。進(jìn)一步相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，化療前及化療2個(gè)周期后血清IFN-γ與IL-4、IL-6、IL-10呈負(fù)相關(guān)，提示Th1型細(xì)胞因子與Th2型細(xì)胞因子間可能存在負(fù)反饋調(diào)節(jié)關(guān)系，相關(guān)影響，共同參與肺癌發(fā)生、發(fā)展及病情轉(zhuǎn)歸。

化療藥物對(duì)機(jī)體免疫功能有雙重作用，一方面，化療可殺傷腫瘤細(xì)胞，減輕或解除腫瘤對(duì)機(jī)體的免疫抑制，改善T淋巴細(xì)胞的免疫功能[18]；其二，化療藥物的非選擇性，對(duì)增殖活躍的淋巴細(xì)胞殺傷明顯，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能進(jìn)一步降低[19]，而哪一作用處于主導(dǎo)地位，決定了免疫功能狀態(tài)的變化趨勢(shì)。培美曲塞是新型多靶點(diǎn)抗葉酸化療藥物，通過(guò)破壞葉酸依賴性正常代謝，抑制細(xì)胞復(fù)制，進(jìn)而抑制腫瘤生長(zhǎng)；順鉑屬細(xì)胞周期非特異性藥物，抑制癌細(xì)胞DNA復(fù)制，并損傷其細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，發(fā)揮抗腫瘤作用[20]。培美曲塞聯(lián)合順鉑方案以其可耐受度高、安全性好、周期短等優(yōu)點(diǎn)，是目前晚期肺癌一線治療中最常用方案之一。既往研究表明，培美曲塞可以改善患者免疫功能，尤其化療后短期內(nèi)免疫功能的改善更為明顯[21-22]。本研究結(jié)果顯示，晚期肺癌患者化療2個(gè)周期后血清IL-4、IL-6、IL-10水平顯著降低，IFN-γ水平顯著升高，提示培美曲塞聯(lián)合順鉑方案可改善Th1/Th2型細(xì)胞因子平衡失調(diào)。分析認(rèn)為，腫瘤形成后，通過(guò)分泌Th2型細(xì)胞因子，引起Th1向Th2漂移，進(jìn)一步抑制細(xì)胞免疫，形成惡性循環(huán)，而化療藥物的抗腫瘤作用可中斷了Th1/Th2比例失衡的惡性循環(huán)鏈，但其具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

進(jìn)一步探討發(fā)現(xiàn)血清IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ與化療療效相關(guān)，為明確IFN-γ、IL-4、IL-6、IL-10對(duì)化療療效的預(yù)測(cè)價(jià)值，ROC曲線顯示，IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ預(yù)測(cè)療效均具有較高AUC值，尤以聯(lián)合預(yù)測(cè)最高，提示各指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可提高療效預(yù)測(cè)價(jià)值。此外，Kaplan-Meier曲線分析，血清IL-4、IL-6、IL-10高表達(dá)者、IFN-γ低表達(dá)者生存率較低，表明Th1/Th2細(xì)胞因子免疫反應(yīng)狀態(tài)紊亂越嚴(yán)重，預(yù)后越差。可能為逆轉(zhuǎn)腫瘤的免疫逃逸狀態(tài)尋找新的靶點(diǎn)，且可能成為肺癌分級(jí)及評(píng)估預(yù)后的新指標(biāo)。

綜上可知，晚期肺癌患者存在Th1/Th2細(xì)胞因子免疫反應(yīng)狀態(tài)紊亂，培美曲塞聯(lián)合順鉑化療對(duì)改善機(jī)體免疫平衡有效；IFN-γ、IL-4、IL-6、IL-10與化療療效顯著相關(guān)，聯(lián)合檢測(cè)可提高療效與預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，為個(gè)體化治療提供參考。