陳 奎 馬 爽 張麗潔 蒲薪羽 武 彤 楊 晶 趙占正 肖 靜

腎性貧血是慢性腎臟病(CKD)的常見并發(fā)癥,腎臟促紅細(xì)胞生成素生產(chǎn)不足是其重要原因之一[1]。低氧誘導(dǎo)因子-脯氨酸羥化酶抑制劑羅沙司他,已廣泛應(yīng)用于CKD患者腎性貧血的治療,相對(duì)于注射重組人促紅細(xì)胞生成素治療,具有更好的療效及安全性[2]。在臨床應(yīng)用中,醫(yī)生主要根據(jù)患者體重及血紅蛋白水平綜合選擇起始劑量,并在后續(xù)觀察療效的過(guò)程中進(jìn)一步調(diào)整藥物劑量,部分患者在較長(zhǎng)治療時(shí)間后仍療效欠佳,推測(cè)可能存在其他個(gè)體化因素導(dǎo)致療效差異,如基因多態(tài)性等。羅沙司他在肝臟通過(guò)細(xì)胞色素酶(CYP2C8)進(jìn)行Ⅰ期氧化,并通過(guò)尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶(UGT1A9)進(jìn)行Ⅱ期葡萄糖醛酸化,代謝產(chǎn)物分別是羥化-羅沙司他及羅沙司他-O-葡糖苷酸[3]。根據(jù)既往關(guān)于CYP2C8及UGT1A9基因多態(tài)性對(duì)紫杉醇[4]、紫杉醇6α-羥化酶[5]、APAP-葡糖苷酸[6]等的影響的研究,我們選擇了rs11572080、rs10509681、rs1058930、rs3832043和rs2070959這5個(gè)位點(diǎn)。檢測(cè)了22例服用羅沙司他治療腎性貧血的CKD患者以上位點(diǎn)的基因型,并檢測(cè)藥物谷濃度,對(duì)比分析基因型、藥物谷濃度及血紅蛋白反應(yīng)率間的相互關(guān)系,為臨床應(yīng)用的個(gè)體化治療提供理論依據(jù)。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象納入了2020年10月至2021年12月就診于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科尚未進(jìn)行透析治療的CKD 3～5期患者22例,男性Hb<130 g/L,女性Hb<120 g/L，并排除腎性貧血外的其他貧血性疾病因素[7]。首次應(yīng)用羅沙司他治療,根據(jù)藥品說(shuō)明書[70 mg(體重<60 kg)或100 mg(體重≥60 kg)]及貧血嚴(yán)重程度選擇起始劑量,隔日服藥一次,3次/周,聯(lián)合或不聯(lián)合鐵劑治療。研究排除了隨訪期間進(jìn)入透析治療的患者,及有患惡性腫瘤、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等加重貧血的因素的患者。

所有入組患者均已取得知情同意,該項(xiàng)目已于2021年2月通過(guò)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(審批文號(hào):2021-KY-0040-002)。

療效評(píng)價(jià)檢測(cè)患者服藥4～8周的血紅蛋白濃度,計(jì)算治療前后血紅蛋白變化值,并根據(jù)患者在隨訪期限內(nèi)是否出現(xiàn)“血紅蛋白反應(yīng)”(即血紅蛋白較基線值升高≥10 g/L)[8]評(píng)價(jià)療效。

基線數(shù)據(jù)患者應(yīng)用羅沙司他治療時(shí)年齡、性別、身高、體重;血紅蛋白、血細(xì)胞比容;鐵水平:血清鐵,鐵蛋白,總鐵結(jié)合力;血清肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清總蛋白、血清白蛋白、總膽固醇、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、甲狀旁腺激素、糖化血紅蛋白、腦利鈉肽前體。

檢測(cè)內(nèi)容及方法

基因檢測(cè) 應(yīng)用PCR-RFLP法分析患者基因型。抽取患者血樣,采用人外周血DNA提取盒(上海生工生物科技有限公司)提取白細(xì)胞中的DNA,由北京六合華大基因公司設(shè)計(jì)合成引物(表1)。

表1 各位點(diǎn)引物序列

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用《SPSS 25.0》統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料的正態(tài)性檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.1)。以下統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05,所有可信區(qū)間的可信度均為95%(特殊說(shuō)明除外)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),多組間比較用ANOVA方差分析,成對(duì)樣本比較用成對(duì)樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示,兩組間比較用Mann_Whiteney U檢驗(yàn),多組間比較用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用fisher確切概率法檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般資料入組患者共22例,其中男性8例、女性14例,年齡在22～67歲。治療后血紅蛋白有反應(yīng)患者16例(72.73%),無(wú)反應(yīng)患者6例(27.27%)。兩組患者除基線血細(xì)胞比容有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02),余基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。血紅蛋白反應(yīng)組患者羅沙司他谷濃度顯著高于血紅蛋白無(wú)反應(yīng)組[1 915.96(242.09～4 796.05)ng/mLvs50.32(6.06～1244.18)ng/mL,P=0.012](圖1)。

表2 療效分組患者基線資料

圖1 血紅蛋白(Hb)反應(yīng)與無(wú)反應(yīng)組患者羅沙司他谷濃度對(duì)比

基因型分布CYP2C8相關(guān)位點(diǎn)(rs10509681、rs11572080、rs1058930)檢測(cè)基因型分別為TT、CC、GG,未檢測(cè)出其他等位基因;UGT1A9 rs2070959位點(diǎn)檢測(cè)AA型12例,AG型10例,基因頻率約為A 77.27%,G 22.73 %;UGT1A9 rs3832043位點(diǎn)檢測(cè)雜合缺失T型13例,無(wú)缺失型7例,純合缺失T型2例,T基因頻率為61.36%。兩組Hardy-Weinberg檢驗(yàn)結(jié)果分別為P=1.00、P=0.57,各基因頻率符合遺傳平衡, 研究資料具有群體代表性。rs2070959及rs3832043位點(diǎn)不同基因型組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 基因型分組患者基線資料

基因多態(tài)性與療效和血藥濃度的關(guān)系

UGT1A9 rs2070959位點(diǎn) AA型患者及AG型患者治療后較治療前血紅蛋白值均升高,AG型患者較AA型升高更顯著[16.45(13.67～27.9)g/Lvs7.7(2.78～20.65)g/L,P=0.032)],AG組血紅蛋白反應(yīng)率高于AA組(圖2A),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,基因型AA組平均羅沙司他谷濃度顯著低于AG組[303.24(41.51～1 809.24)ng/mLvs2 320.05(665.8～6 566.43)ng/mL，P=0.048](圖3A)。

UGT1A9 rs3832043位點(diǎn) 基因型雜合缺失T組、無(wú)缺失組及純合缺失T組治療后較治療前血紅蛋白升高值及血紅蛋白反應(yīng)率均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(圖2B),平均谷濃度分別為1 021.17(154.25～4 114.30) ng/mL、180.29(6.1～2 473.06) ng/mL、3 172.63 ng/mL,三組間兩兩對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3B)。

圖2 A：rs2070959位點(diǎn)不同基因型羅沙司他療效對(duì)比；B：rs3832043位點(diǎn)不同基因型羅沙司他療效對(duì)比Hb:血紅蛋白

圖3 A：rs2070959位點(diǎn)不同基因型患者羅沙司他谷濃度對(duì)比；B：rs3832043位點(diǎn)不同基因型患者羅沙司他谷濃度對(duì)比

討 論

羅沙司他已廣泛應(yīng)用于CKD患者的貧血治療。臨床醫(yī)生主要根據(jù)患者體重及貧血嚴(yán)重程度綜合選擇患者的起始劑量,并在后續(xù)觀察療效的過(guò)程中進(jìn)一步調(diào)整藥物劑量。但我們發(fā)現(xiàn)仍有部分患者療效欠佳,可能的原因:藥物劑量不足、藥物低反應(yīng)性、藥物代謝過(guò)快。既往研究發(fā)現(xiàn)編碼代謝酶的基因多態(tài)性會(huì)影響到某些藥物代謝(如糖皮質(zhì)激素[9]、他克莫司[10]、環(huán)孢素A[11]等),從而影響其療效和(或)不良反應(yīng)的發(fā)生率。

相關(guān)的機(jī)制研究表明,CYP2C8*3基因型在產(chǎn)生花生四烯酸的11,12-EET和14,15-EET代謝物方面存在缺陷[12],對(duì)調(diào)節(jié)各種生理功能具有重要意義,例如血管平滑肌張力[13]和心肌[14],這也就意味著CYP2C8*3等位基因可能會(huì)通過(guò)改變某些生理功能,改變底物的代謝。另一項(xiàng)研究表明,與純合缺失T相比,雜合缺失T和無(wú)缺失基因型肝臟SN-38葡萄糖醛酸化活性增加,從而導(dǎo)致UGT1A9蛋白水平表達(dá)增加[15]。由此可以推斷,本研究所選的基因位點(diǎn)的多態(tài)性,可能通過(guò)影響酶的表達(dá)和(或)通過(guò)其他生理機(jī)制來(lái)影響其代謝活性,從而引起羅沙司他的代謝及療效的差異。

本研究針對(duì)rs11572080、rs10509681、rs1058930、rs3832043和rs2070959共5個(gè)位點(diǎn)對(duì)入組患者進(jìn)行基因型檢測(cè)。結(jié)果顯示CYP2C8相關(guān)位點(diǎn)未檢測(cè)出不同基因型,這與Chen等[16]的研究中我國(guó)人群的基因頻率相符,但與Deng等[17]的研究中中國(guó)上海市人群的CYP2C8 rs11572080基因頻率不相符,這可能與樣本量偏小或地域差異有關(guān);而UGT1A9相關(guān)位點(diǎn)具有可觀的人群變異率,這與Linakis等[6]的檢測(cè)結(jié)果相似。

通過(guò)對(duì)比分析基因型、血藥濃度和療效的相互關(guān)系,我們發(fā)現(xiàn)UGT1A9 rs2070959位點(diǎn)AG型患者的治療前后血紅蛋白差值和羅沙司他谷濃度顯著高于AA型(P<0.05),同時(shí)AA組血紅蛋白反應(yīng)率(58.3%)也低于AG組(75%),但可能由于樣本量偏小,差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也就意味著該位點(diǎn)基因型為AG的患者在應(yīng)用同劑量羅沙司他治療時(shí),較AA型有更好的治療效果,即AA型患者可能需要通過(guò)增加藥物劑量以達(dá)到與AG型患者相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?/p>

同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn),血紅蛋白反應(yīng)組的羅沙司他谷濃度顯著大于無(wú)反應(yīng)組(P<0.05),這表明羅沙司他的藥物谷濃度會(huì)明顯影響患者的貧血療效。雖然Logistics回歸分析未顯示基因多態(tài)性及羅沙司他谷濃度與療效有明顯相關(guān)性,但我們有理由推測(cè),該UGT1A9的基因多態(tài)性很可能影響羅沙司他的貧血療效,可在后續(xù)研究中擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

本研究未發(fā)現(xiàn)在UGT1A9 rs3832043位點(diǎn)的基因多態(tài)性對(duì)療效或藥物谷濃度的顯著影響,可能的原因:(1)藥物相互作用導(dǎo)致的血藥濃度改變。羅沙司他與丙磺舒或吉非羅齊共同給藥可使羅沙司他曲線下面積(AUC)增加,與磷酸鹽結(jié)合劑司維拉姆碳酸鹽或醋酸鈣同時(shí)給藥均可使血漿羅沙司他AUC降低[18]。本研究隨訪未發(fā)現(xiàn)入組患者同時(shí)服用以上藥物,但不排除其他未報(bào)道藥物與羅沙司他同服時(shí)的相互作用。(2)UGT1A9 rs3832043的基因多態(tài)性對(duì)藥物代謝的影響呈底物依賴性。在Guo等[19]研究發(fā)現(xiàn)UGT1A9基因多態(tài)性顯著改變嗎替麥考酚酯的藥代動(dòng)力學(xué),但在另一項(xiàng)研究中顯示其基因多態(tài)性對(duì)達(dá)格列凈的藥物清除率無(wú)明顯影響[20],也就說(shuō)明基因多態(tài)性對(duì)不同藥物的影響也不盡相同。(3)需要最佳的樣本量。本研究共納入了22例患者,各基因型亞組樣本量較小,可能具有統(tǒng)計(jì)誤差。

綜上所述,本研究初步探究了羅沙司他代謝酶UGT1A9的基因多態(tài)性,結(jié)果顯示了該基因多態(tài)性對(duì)羅沙司他代謝和療效的顯著影響,為今后的研究和臨床應(yīng)用提供了新的參考點(diǎn)。但本研究具有一定局限性,例如樣本量較小,隨訪時(shí)間較短,此外,本研究?jī)H檢測(cè)了藥物谷濃度,對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的分析研究可能較為片面。在未來(lái)的研究中有必要擴(kuò)大樣本量,通過(guò)分析其他位點(diǎn)基因多態(tài)性及進(jìn)一步藥代動(dòng)力學(xué)研究,完善羅沙司他臨床療效的基因多態(tài)性指導(dǎo)體系。