趙正城 胡亞娣 蔡戰(zhàn)英

【摘 要】 隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要供給者，其管理體制和運營機制都發(fā)生了深刻的變化。全面預(yù)算管理作為經(jīng)濟管理工作的基本依據(jù)和起點，是組織實現(xiàn)內(nèi)部資源的優(yōu)化整合，進行精細化管理，提高機構(gòu)運行效率的重要工具。文章以溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院為例，從預(yù)算管理體系的設(shè)計、運行，以及預(yù)算管理功能的延伸與拓展等方面詳細描述了如何基于業(yè)財融合理念開展全面預(yù)算管理，希望能夠為其他公立醫(yī)院提供全面預(yù)算管理的優(yōu)化方案和實施路徑。

【關(guān)鍵詞】 全面預(yù)算管理; 業(yè)財融合; 過程控制; 公立醫(yī)院

【中圖分類號】 F234.3;F810;R19 ?【文獻標識碼】 A ?【文章編號】 1004-5937（2022）10-0119-08

一、引言

隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，如何提升運營效率、實現(xiàn)醫(yī)院由“規(guī)模發(fā)展型”向“質(zhì)量效益型”轉(zhuǎn)變是每個醫(yī)院管理者面臨的重大課題?！蛾P(guān)于開展“公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理年”活動的通知》（國衛(wèi)財務(wù)函〔2020〕262號）中明確指出“公立醫(yī)院應(yīng)把經(jīng)濟管理各項要求融入業(yè)務(wù)流程控制和質(zhì)量控制各環(huán)節(jié)，強化數(shù)據(jù)資源整合，促進業(yè)務(wù)管理與經(jīng)濟管理深度融合”。全面預(yù)算管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，是醫(yī)院構(gòu)建業(yè)財一體化體系，實現(xiàn)業(yè)財融合的重要抓手。

近年來，國家層面陸續(xù)出臺的《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》（財社〔2015〕263號）、《關(guān)于全面實施預(yù)算績效管理的意見》（財預(yù)〔2018〕167號）、《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）、《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實施辦法》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕30號）等系列文件中多次明確指出公立醫(yī)院應(yīng)實行全面預(yù)算管理制度，強化預(yù)算約束。然而，由于公立醫(yī)院業(yè)務(wù)的特殊性和復(fù)雜性，大部分醫(yī)院預(yù)算管理僅停留在財政與主管部門要求的部門預(yù)算層面，而職能歸口層面的預(yù)算未能普及，業(yè)務(wù)預(yù)算更是困難重重，預(yù)算編制口徑過于粗放[ 1-2 ]，沒有真正起到優(yōu)化資源配置、規(guī)范收支運行的作用。因此，如何基于業(yè)財融合理念構(gòu)建公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系，將預(yù)算管理工具與醫(yī)院具體業(yè)務(wù)深度融合，打通財務(wù)與業(yè)務(wù)的信息壁壘，充分發(fā)揮預(yù)算在計劃、控制、協(xié)調(diào)、激勵方面的作用，是當前醫(yī)院深化預(yù)算管理工作的難點。基于此，本文以溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（簡稱溫醫(yī)二院）為例，詳細描述基于業(yè)財融合理念構(gòu)建全面預(yù)算管理體系的實施路徑，聚焦全面預(yù)算管理信息化流程再造，希望能夠為其他公立醫(yī)院實行全面預(yù)算管理提供借鑒與參考。

二、文獻綜述

隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理內(nèi)涵的不斷拓展，全面預(yù)算管理在醫(yī)院經(jīng)濟管理中的重要性越發(fā)顯著，學(xué)者圍繞全面預(yù)算管理進行了廣泛的研究。Alan Webb[ 3 ]從預(yù)算管理影響因素出發(fā)，通過實證發(fā)現(xiàn)對聲譽及其差異程度的關(guān)注度與預(yù)算松弛程度呈顯著的負相關(guān)關(guān)系。池文瑛等[ 4 ]基于醫(yī)院財務(wù)管理制度及其財務(wù)管理工作實踐，提出醫(yī)院應(yīng)建立覆蓋預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、過程管控和分析考核的預(yù)算管理體系。閆晉潔[ 5 ]指出公立醫(yī)院需要設(shè)計更為細致的部門預(yù)算管理體系，建立由財務(wù)統(tǒng)籌、責任部門部分代編預(yù)算的管理模式。張澤云和操禮慶[ 6 ]基于預(yù)算績效管理角度，指出醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建預(yù)算績效評價體系，從工作量預(yù)算、支出預(yù)算、項目預(yù)算與現(xiàn)金流量預(yù)算四個維度對預(yù)算管理開展績效評價工作，進而充分發(fā)揮預(yù)算管理在醫(yī)院經(jīng)濟運行中的作用。此外，不少學(xué)者基于醫(yī)院信息化建設(shè)視角，探索構(gòu)建預(yù)算管理信息化平臺。李萍等[ 7 ]借助信息化手段，提出以項目預(yù)算為基礎(chǔ)構(gòu)建信息系統(tǒng)預(yù)算項目與預(yù)算科目關(guān)聯(lián)的“雙軌制”全面預(yù)算編制模式，對全面預(yù)算編制環(huán)節(jié)進行了進一步優(yōu)化與完善。倪君文和李敏強[ 8 ]以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院的HRP信息系統(tǒng)建設(shè)為基礎(chǔ)，提出財務(wù)一體化模式下的全面預(yù)算管理需要全員參與、據(jù)實按需開展系統(tǒng)性頂層設(shè)計，并協(xié)調(diào)不同管理系統(tǒng)之間的聯(lián)動。

綜上所述，當前學(xué)者對全面預(yù)算管理的研究主要集中于預(yù)算管理的影響因素、體系架構(gòu)、預(yù)算編制、績效評價等，對預(yù)算管理信息化的研究較少且可操作性不強，基于業(yè)財融合理念構(gòu)建預(yù)算管理全過程管控路徑，并聚焦全面預(yù)算管理信息化流程再造的研究更是鮮有涉及。

三、案例背景

（一）溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院簡介

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院是一所省屬三級甲等綜合性醫(yī)院，現(xiàn)有學(xué)科（系）14個，包括1個國家臨床重點?？?、1個國家中醫(yī)藥管理局重點建設(shè)?？?，4個省臨床醫(yī)學(xué)一流學(xué)科以及12個省醫(yī)學(xué)重點學(xué)科等。醫(yī)院現(xiàn)設(shè)5個院區(qū)，承擔著浙南地區(qū)近2 000萬人口區(qū)域的醫(yī)療診療重任。

（二）溫醫(yī)二院預(yù)算管理概況和發(fā)展歷程

溫醫(yī)二院全面預(yù)算管理發(fā)展歷程主要分為探索、雛形、完善三個階段：（1）探索階段（2005—2008年），以財務(wù)部門為主導(dǎo)編制財務(wù)收支預(yù)算;（2）雛形階段（2009—2015年），出臺醫(yī)院預(yù)算管理制度，逐步形成院級總預(yù)算、職能歸口預(yù)算二級預(yù)算體系，但此時的職能歸口預(yù)算只是將職能科室的部分日常公用經(jīng)費納入預(yù)算管理，通過費用的定額管理起到控制支出的作用，尚未完成職能歸口二級預(yù)算與院級總預(yù)算的銜接;（3）完善階段（2016年至今），建立健全醫(yī)院全面預(yù)算管理組織架構(gòu)，逐步構(gòu)建三級預(yù)算管理體系，先后上線了全面預(yù)算管理系統(tǒng)編制模塊、執(zhí)行控制模塊、線上報銷模塊等，持續(xù)推進全面預(yù)算管理系統(tǒng)與醫(yī)院各業(yè)務(wù)系統(tǒng)及財務(wù)系統(tǒng)的互聯(lián)互通，致力于將業(yè)財融合的理念與管理會計方法相結(jié)合，借助信息化手段，以全面預(yù)算管理系統(tǒng)為核心，通過業(yè)務(wù)流程再造，相關(guān)信息系統(tǒng)對接整合，將醫(yī)院的業(yè)務(wù)事項與財務(wù)事項深度融合，全面實現(xiàn)和發(fā)揮財務(wù)部門在戰(zhàn)略實施、管理控制、資源配置、決策支持等方面的價值。

四、案例描述

（一）全面預(yù)算管理體系的設(shè)計

1.全面預(yù)算管理組織架構(gòu)

溫醫(yī)二院基于醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，結(jié)合多院區(qū)設(shè)置和內(nèi)部管理層級情況，組建了“全面預(yù)算管理委員會—全面預(yù)算管理辦公室—預(yù)算歸口管理部門—預(yù)算單元”四級預(yù)算管理組織架構(gòu)，試圖以預(yù)算為抓手，打通業(yè)財信息壁壘，促進業(yè)財深度融合。

2.全面預(yù)算管理內(nèi)容體系

醫(yī)院全面預(yù)算按編制內(nèi)容可分為業(yè)務(wù)預(yù)算、收入費用預(yù)算、籌資投資預(yù)算和財務(wù)預(yù)算，各預(yù)算內(nèi)容之間有著密切的勾稽關(guān)系。業(yè)務(wù)預(yù)算是收入費用預(yù)算、籌資投資預(yù)算編制的主要基礎(chǔ)和依據(jù);財務(wù)預(yù)算是業(yè)務(wù)預(yù)算、收入費用預(yù)算、籌資投資預(yù)算的最終表現(xiàn)。具體如圖1所示。

（二）全面預(yù)算管理體系的運行

1.構(gòu)建三級預(yù)算管理體系

溫醫(yī)二院以醫(yī)院戰(zhàn)略目標為導(dǎo)向，建立院級總預(yù)算、職能歸口預(yù)算、業(yè)務(wù)科室預(yù)算三級預(yù)算管理體系，實現(xiàn)覆蓋醫(yī)院、職能歸口部門、業(yè)務(wù)科室三個層面的全面控制。在設(shè)計預(yù)算內(nèi)容與指標時，該院結(jié)合自身經(jīng)濟運行實際，針對不同層級和不同性質(zhì)的預(yù)算單元設(shè)計不同的預(yù)算內(nèi)容與指標，并最終匯總形成醫(yī)院多維立體的指標體系。具體預(yù)算內(nèi)容包括但不限于：醫(yī)院層面的收支預(yù)算、資本預(yù)算、現(xiàn)金流量預(yù)算，職能歸口部門層面的項目預(yù)算和業(yè)務(wù)科室部門層面的業(yè)務(wù)指標預(yù)算（見表1）。

（1）一級預(yù)算——院級總預(yù)算

院級總預(yù)算是以經(jīng)濟科目為載體的預(yù)算，即根據(jù)經(jīng)濟業(yè)務(wù)實質(zhì)，通過會計賬務(wù)處理方式，將以預(yù)算項目為載體的職能歸口預(yù)算轉(zhuǎn)換為“會計專業(yè)語言”。具體而言，即通過預(yù)算管理系統(tǒng)維護預(yù)算項目與預(yù)算科目的歸屬關(guān)系、預(yù)算科目與經(jīng)濟科目的對應(yīng)關(guān)系，將預(yù)算項目分解至經(jīng)濟科目，從而實現(xiàn)職能歸口二級預(yù)算與院級總預(yù)算的銜接。

（2）二級預(yù)算——職能歸口預(yù)算

職能歸口預(yù)算管理是全面預(yù)算管理的核心，具體內(nèi)容包含業(yè)務(wù)收入預(yù)算、工資福利費用與對個人和家庭的補助支出預(yù)算、辦公費用與專用材料費等日常公用經(jīng)費預(yù)算、大型修繕費用及基本建設(shè)支出等預(yù)算。二級預(yù)算控制應(yīng)聚焦預(yù)算執(zhí)行過程的控制，并根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)的建設(shè)分為兩種情況：一是預(yù)算項目所對應(yīng)的業(yè)務(wù)事項已有業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行日常管理。通過跨系統(tǒng)的互聯(lián)互通，將預(yù)算信息嵌入業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，實現(xiàn)預(yù)算控制由財務(wù)向業(yè)務(wù)延伸。如物資系統(tǒng)的出入庫環(huán)節(jié)，系統(tǒng)會自動讀取采購部門的預(yù)算項目和業(yè)務(wù)科室的定額材料指標，進行事前控制。二是沒有信息系統(tǒng)進行管控的預(yù)算項目，則通過在全面預(yù)算管理系統(tǒng)中嵌入經(jīng)費報銷模塊，實現(xiàn)差旅費等職工個人報銷事項的線上流轉(zhuǎn)與審批。以差旅費報銷為例，由經(jīng)辦人登入全面預(yù)算管理系統(tǒng)填寫差旅報銷單，系統(tǒng)自動調(diào)用差旅事前審批信息、預(yù)算執(zhí)行信息和相關(guān)人員費用標準信息，自動計算出報銷金額，通過信息流轉(zhuǎn)，經(jīng)財務(wù)審核人員審核確認后完成報銷。

（3）三級預(yù)算——業(yè)務(wù)科室預(yù)算

業(yè)務(wù)科室的預(yù)算管理應(yīng)重點關(guān)注以下三個方面：其一，通過全面預(yù)算管理系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的對接，實時更新業(yè)務(wù)科室預(yù)算指標，如業(yè)務(wù)量、均次費用、檢查檢驗占比、藥耗占比等;其二，在物資領(lǐng)用環(huán)節(jié)，針對每個業(yè)務(wù)科室設(shè)置不同水平的物資消耗預(yù)算指標（如百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料），當預(yù)算指標接近臨界值時，系統(tǒng)將適時發(fā)出預(yù)警提示;其三，在全面預(yù)算管理系統(tǒng)中嵌入綜合運營管理平臺，提供業(yè)務(wù)科室相關(guān)運營數(shù)據(jù)報表以滿足醫(yī)院經(jīng)濟管理需要。

2.預(yù)算編制

（1）做好準備工作

首先，由黨政綜合辦牽頭，組織全院各部門完成上年度工作總結(jié)，為編制新年度預(yù)算奠定基礎(chǔ)。

其次，做好歷史數(shù)據(jù)分析。通過歷史數(shù)據(jù)分析，確定預(yù)算差異，分析差異原因，綜合考量當前醫(yī)療大環(huán)境，并以此預(yù)判預(yù)算年度醫(yī)院總體收支變化趨勢，科學(xué)、合理確定醫(yī)院年度預(yù)算目標，為預(yù)算編制提供更加科學(xué)、詳實、準確的基礎(chǔ)信息與依據(jù)。

再次，核實各項基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。預(yù)算管理辦公室需對預(yù)算歸口部門上報的各項預(yù)算測算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行核實，如預(yù)算年度職工人數(shù)及其構(gòu)成、人均薪酬標準、各類消耗定額及其他業(yè)務(wù)預(yù)算指標等，從而確保預(yù)算編制的準確性。

最后，建立預(yù)算項目儲備庫，強化事前預(yù)算績效評估工作。對于基本建設(shè)項目和大型設(shè)備購置等對醫(yī)院具有重大影響、資金規(guī)模較大的重點項目，需經(jīng)設(shè)備與信息委員會充分論證，并根據(jù)委員會論證結(jié)果有選擇性地納入項目儲備庫管理。

（2）明確各層級預(yù)算目標

全面預(yù)算管理是量化醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的重要管理工具，而預(yù)算目標的制定是開展預(yù)算管理工作的重要前提[ 9-10 ]。預(yù)算管理委員會將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃作為目標導(dǎo)向，結(jié)合各歸口部門擬定的工作目標確立醫(yī)院年度發(fā)展目標、規(guī)劃及重點工作。各預(yù)算歸口部門擬定的工作目標具體包括：黨政綜合辦負責擬定醫(yī)院年度總體工作目標和執(zhí)行方案;組織人事處負責擬定年度進人計劃;運營與績效管理處負責擬定年度業(yè)務(wù)量目標，如門急診人次、出入院人次、手術(shù)量等絕對值指標及床位使用率、平均住院日、三級或四級手術(shù)占比等相對值指標;財務(wù)處負責擬定醫(yī)院整體收入規(guī)模、結(jié)余率等目標。預(yù)算管理辦公室按照預(yù)算管理委員會的要求，并結(jié)合各有關(guān)處室職能，將年度總目標分解到各職能歸口部門及業(yè)務(wù)科室。

（3）上下結(jié)合，分級編制年度預(yù)算

下發(fā)各職能科室預(yù)算編報說明，以預(yù)算項目的形式，明確職能科室常規(guī)業(yè)務(wù)內(nèi)容，按照“上下結(jié)合，分級編制，逐級匯總”的程序，分職能、分步驟開展預(yù)算編制工作[ 11-12 ]。

分職能：一是科學(xué)界定各部門和崗位工作權(quán)責，細化工作內(nèi)容;二是根據(jù)職能分工，建立職能歸口預(yù)算項目儲備庫，形成“誰管事、誰編預(yù)算”的預(yù)算編制理念。

分步驟：一是任務(wù)分解。每年由運營與績效管理處牽頭將醫(yī)院年度綜合運營目標分解到各臨床業(yè)務(wù)科室，與科主任目標責任考核掛鉤，做到“一科一策”。二是綜合平衡。各歸口職能部門整理匯總各臨床業(yè)務(wù)科室的工作任務(wù)和運行指標，并按照價值創(chuàng)造與資源分配相對等的原則，根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃進行綜合平衡。例如，設(shè)備管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院學(xué)科發(fā)展方向，綜合考量科室資產(chǎn)使用的效率和效益，對各科室設(shè)備購置需求進行優(yōu)先級排序，并在此基礎(chǔ)上提出年度裝備購置計劃。三是預(yù)算草編。各預(yù)算歸口部門根據(jù)職能分工與本部門年度工作目標，按照“現(xiàn)狀分析—總體目標—績效指標—指標值—實施方案”的步驟草編歸口預(yù)算并上報。預(yù)算編制示例如表2。

3.預(yù)算執(zhí)行

預(yù)算執(zhí)行是落實預(yù)算方案、履行預(yù)算目標的前提。年度預(yù)算批復(fù)后，醫(yī)院嚴格根據(jù)預(yù)算級次逐級下達預(yù)算，確保預(yù)算指標覆蓋業(yè)務(wù)活動的每個環(huán)節(jié)。對于涉及經(jīng)濟事項與預(yù)算金額明確，支出標準、資金來源清晰的預(yù)算項目，可于年初一次性全額下達預(yù)算指標;對于應(yīng)對醫(yī)院突發(fā)事件、滿足臨時性資金需求的預(yù)算項目，可在預(yù)算年度內(nèi)按一定比例分次下達或預(yù)留部分機動經(jīng)費。

預(yù)算下達后，通過預(yù)算管理系統(tǒng)實時監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行情況，具體的管控方式有：

（1）預(yù)算項目金額與資金運用審批制度相結(jié)合

醫(yī)院根據(jù)資金運用審批制度，設(shè)置不同人員級別和資金使用授權(quán)審批權(quán)限，針對不同性質(zhì)的業(yè)務(wù)分別設(shè)置預(yù)算執(zhí)行控制流程。

（2）預(yù)算的絕對值指標控制與相對值指標控制相結(jié)合

對關(guān)鍵重要項目設(shè)置絕對值和相對值指標共同控制，系統(tǒng)能對超過設(shè)置閾值的項目提出預(yù)警，以便相關(guān)責任部門采取控制措施或進入預(yù)算追加調(diào)整程序，以免影響具體業(yè)務(wù)執(zhí)行。例如，對材料領(lǐng)用類、固定資產(chǎn)采購類、職工個人報銷類等采用絕對值指標控制，對人員經(jīng)費類項目則采用人均消費基金等相對值指標進行控制。

（3）預(yù)算指標值的約束限制與預(yù)警提示相結(jié)合

溫醫(yī)二院根據(jù)預(yù)算項目類別，對不同預(yù)算項目的預(yù)警標準進行個性化定制。當發(fā)生超過預(yù)警上限或低于預(yù)警下限的事項時，會觸發(fā)預(yù)警系統(tǒng)并將預(yù)警信息推送給相關(guān)責任人，實時監(jiān)控超標項目或超期項目，從而實現(xiàn)業(yè)務(wù)事項的全過程控制。例如在采購預(yù)算執(zhí)行中，當業(yè)務(wù)部門發(fā)出采購申請時，系統(tǒng)支持采購內(nèi)容與預(yù)算項目進行匹配，并顯示相關(guān)物資的庫存量及預(yù)算指標信息。若訂單申請超出指標控制范圍，系統(tǒng)則會發(fā)出預(yù)警提示，要求退回申請或追加預(yù)算。

（4）信息系統(tǒng)的剛性控制與特殊事項授權(quán)審批控制相結(jié)合

在預(yù)算執(zhí)行過程中，當醫(yī)院事業(yè)發(fā)展計劃有重大調(diào)整、政府出臺相關(guān)政策以及存在其他事項對預(yù)算執(zhí)行產(chǎn)生重大影響時，可視情況進行適當調(diào)整。

溫醫(yī)二院制定了資金運用審批制度對醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算調(diào)整的審批流程進行規(guī)范。在預(yù)算調(diào)整信息化方面，該院在預(yù)算管理系統(tǒng)中嵌入預(yù)算調(diào)整模塊，制定了標準化預(yù)算調(diào)整申請模板（包含預(yù)算調(diào)整依據(jù)、對應(yīng)的預(yù)算項目、調(diào)整涉及的金額、測算過程及其他有關(guān)說明）與審批流程，通過信息化手段將剛性控制與特殊事項授權(quán)審批控制相結(jié)合，實現(xiàn)預(yù)算調(diào)整申請—審批—下達的全流程線上化。同時，預(yù)算調(diào)整審批完成后，系統(tǒng)將同步調(diào)整更新各類預(yù)算報表。

4.預(yù)算考核

預(yù)算績效管理是全面預(yù)算管理的重要組成部分，也是醫(yī)院實現(xiàn)預(yù)算目標的關(guān)鍵[ 13-15 ]。溫醫(yī)二院采用科學(xué)的評價體系和方法，建立全過程預(yù)算績效管理鏈條，從而完善預(yù)算績效考核制度，促進預(yù)算管理目標的實現(xiàn)。

（1）設(shè)置合理的預(yù)算績效考核指標

溫醫(yī)二院從預(yù)算性質(zhì)、類別著手，從業(yè)務(wù)量預(yù)算、日常支出預(yù)算、采購預(yù)算三個維度構(gòu)建以項目產(chǎn)出與效益為核心、以崗位責任與績效為基礎(chǔ)的預(yù)算績效評價體系。其中：業(yè)務(wù)量預(yù)算通常從業(yè)務(wù)規(guī)模和工作效率兩個維度進行考核，包括門急診量、出院人次、手術(shù)例次、平均住院日、床位使用率、藥耗占比等;日常支出預(yù)算則參照財政項目績效考核方式，按照“支出必問效，無效必問責”的原則，從項目產(chǎn)出結(jié)果與預(yù)算執(zhí)行率兩個維度進行考核;采購預(yù)算則從采購計劃目標、進度執(zhí)行落實情況、采購?fù)瓿杉皶r性、采購資金節(jié)約率等維度開展績效考核工作。

（2）預(yù)算績效考核與內(nèi)部收入分配相融合

績效考核可以激發(fā)并調(diào)動員工的積極性，增強其價值創(chuàng)造力，促進醫(yī)院與部門、員工之間就績效目標及如何實現(xiàn)績效目標達成共識。溫醫(yī)二院定期組織開展預(yù)算績效考核工作，并結(jié)合預(yù)算執(zhí)行情況確定和分析預(yù)算差異，將差異責任按照預(yù)算級次層層落實，進而構(gòu)建全方位預(yù)算執(zhí)行責任體系。在綜合評價各預(yù)算責任中心預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、績效目標完成情況后，將預(yù)算績效考核結(jié)果與部門整體績效考核掛鉤，并據(jù)此作為內(nèi)部收入分配的重要依據(jù)，充分發(fā)揮績效考核的導(dǎo)向作用。

（三）打造業(yè)財融合一體化平臺

溫醫(yī)二院在梳理醫(yī)院全面預(yù)算管理的組織機構(gòu)設(shè)置、內(nèi)容結(jié)構(gòu)體系、管理指標體系及預(yù)算編制、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析、考核等環(huán)節(jié)管理要求的基礎(chǔ)上，將各業(yè)務(wù)系統(tǒng)與預(yù)算管理系統(tǒng)串聯(lián)互通，實現(xiàn)跨領(lǐng)域、跨業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)交互，從而打造業(yè)財融合一體化平臺，有效實現(xiàn)預(yù)算管理功能的擴展與延伸。

1.預(yù)算管理系統(tǒng)與醫(yī)院物資管理系統(tǒng)的融合

醫(yī)院物資管理系統(tǒng)的主要功能包括對各類物資前期的采購申請、采購計劃，中期的驗收入庫、出庫配送，后期的調(diào)撥、維修、折舊、報廢等功能。該系統(tǒng)是對醫(yī)院具體資源配置進行業(yè)務(wù)層面管理的系統(tǒng)。預(yù)算管理系統(tǒng)是對以貨幣資金形式體現(xiàn)的資產(chǎn)進行計劃編制、執(zhí)行控制、后續(xù)評價的系統(tǒng)。因此兩系統(tǒng)在運行過程中會存在大量的數(shù)據(jù)交換。以往在業(yè)務(wù)執(zhí)行過程中靠人為比對審核，或事后進行報表數(shù)據(jù)計算，來記錄或更新預(yù)算執(zhí)行情況，因此工作效率低，數(shù)據(jù)相對滯后。鑒于此，該院對這兩個系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)對接改造，將其納入統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺。

在實際業(yè)務(wù)中，預(yù)算管理系統(tǒng)與物資管理系統(tǒng)的交集主要集中于前期采購計劃申請、物資出入庫及付款環(huán)節(jié)?，F(xiàn)以常規(guī)的物資采購預(yù)算執(zhí)行為例，介紹其具體流程。

在采購申請環(huán)節(jié)，申請科室需在物資管理系統(tǒng)中填寫并提交固定格式的采購申請單。申請單流轉(zhuǎn)至預(yù)算歸口部門時，經(jīng)辦人需根據(jù)具體的采購物資類別選擇對應(yīng)的預(yù)算項目，預(yù)算系統(tǒng)同步凍結(jié)相應(yīng)的預(yù)算資金，做到無預(yù)算不采購。待采購申請單按規(guī)定走完審批流程，醫(yī)院采購處啟動采購招標流程。

在物資入庫環(huán)節(jié)，庫管員需在入庫單上選擇待入庫物資對應(yīng)的采購申請單，并根據(jù)發(fā)票金額填寫入庫金額，預(yù)算管理系統(tǒng)根據(jù)入庫單上的入庫金額同步更新原凍結(jié)的預(yù)算資金。

在物資（主要指藥品、衛(wèi)生材料）出庫環(huán)節(jié)，各類物資從倉庫發(fā)出至領(lǐng)用科室，此時主要涉及業(yè)務(wù)層面預(yù)算的管理。由于醫(yī)院業(yè)務(wù)的特殊性，溫醫(yī)二院以相對值預(yù)算指標對業(yè)務(wù)層面預(yù)算進行管控，并在一定范圍內(nèi)實行彈性控制。具體而言，即通過維護物資類別字典庫與預(yù)算指標的對應(yīng)關(guān)系，在出庫單上實現(xiàn)出庫物資與相關(guān)預(yù)算指標的自動匹配，預(yù)算管理系統(tǒng)根據(jù)出庫單上的信息同步更新對應(yīng)業(yè)務(wù)科室的預(yù)算指標（如藥占比、耗材占比、材料消耗定額等）。此時，若相關(guān)預(yù)算指標執(zhí)行數(shù)已瀕臨預(yù)算控制的臨界值，系統(tǒng)將發(fā)出預(yù)警提示。

在資金支付環(huán)節(jié)，經(jīng)辦人在物資系統(tǒng)中勾選相關(guān)入庫單生成匯款申請單。通過接口對接技術(shù)，該匯款申請單及其對應(yīng)入庫單的信息將同步至預(yù)算管理系統(tǒng)，通過預(yù)算管理系統(tǒng)的信息流轉(zhuǎn)，同步完成資金支付及預(yù)算項目資金的解凍與核銷。

2.預(yù)算管理系統(tǒng)與經(jīng)費報銷系統(tǒng)的融合

溫醫(yī)二院根據(jù)資金運用審批制度，對不同經(jīng)濟事項、不同資金額度設(shè)置了不同的報銷條件和審批流程。經(jīng)費報銷系統(tǒng)就是將各類報銷業(yè)務(wù)、票據(jù)核驗、網(wǎng)銀支付整合在一個統(tǒng)一的信息平臺，將原先由人工核算、人工送簽的過程轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^系統(tǒng)自動套用標準，實現(xiàn)線上報銷、線上審批。

“無預(yù)算，不支出”，所有涉及資金支付的經(jīng)濟業(yè)務(wù)都要有相對應(yīng)的預(yù)算項目，每一筆報銷事項都意味著預(yù)算項目執(zhí)行數(shù)據(jù)的更新，兩者的密切聯(lián)系可以實現(xiàn)有效的業(yè)務(wù)整合。因此，溫醫(yī)二院將經(jīng)費報銷系統(tǒng)整體嵌入預(yù)算管理系統(tǒng)，從而整合成統(tǒng)一的預(yù)算經(jīng)費管理系統(tǒng)，使兩者擁有統(tǒng)一的用戶平臺和統(tǒng)一的數(shù)據(jù)構(gòu)架。

（1）線上報銷

線上報銷業(yè)務(wù)支持PC端、移動端（釘釘、微信公眾號等）、自助機。PC端實現(xiàn)線上化報銷審批;移動端主要目的在于解決報銷地點限制，隨處可發(fā)起報銷申請;自助機主要用于協(xié)助報銷人投遞原始附件（類似郵箱），優(yōu)化財務(wù)處收集原始憑證的流程。在發(fā)起報銷申請時，系統(tǒng)會調(diào)用相關(guān)預(yù)算信息，判斷員工所選項目是否還有預(yù)算額度，并調(diào)用報銷標準，判斷報銷金額是否超過規(guī)定標準。若符合，則系統(tǒng)會凍結(jié)對應(yīng)的預(yù)算金額。

（2）票據(jù)核驗

發(fā)票校驗功能（通過與稅務(wù)部門接口數(shù)據(jù)傳輸）從報銷人填寫報銷單便啟動介入，實時監(jiān)控發(fā)票狀態(tài)，并及時反饋發(fā)票信息，防止發(fā)票造假或者發(fā)票作廢沖紅等問題發(fā)生。當進項發(fā)票出現(xiàn)上述問題時，系統(tǒng)將進行提醒。此過程24小時無間斷監(jiān)控，從而保證系統(tǒng)對發(fā)票狀態(tài)的實時監(jiān)控。

（3）審批流轉(zhuǎn)

溫醫(yī)二院在系統(tǒng)中設(shè)計了多種類型的報銷表單，并根據(jù)報銷表單上的不同報銷類型定制專屬審批流程，將醫(yī)院資金運用審批制度的有關(guān)規(guī)定通過信息系統(tǒng)予以固化，然后通過信息的線上流轉(zhuǎn)逐步推送給相應(yīng)權(quán)限的審批人員，實現(xiàn)授權(quán)審批的剛性控制。

（4）網(wǎng)銀支付

每張付款單均會產(chǎn)生唯一的二維碼，通過掃描紙質(zhì)付款單二維碼，系統(tǒng)可自動定位其對應(yīng)付款單信息，并將信息導(dǎo)入付款資金池。付款資金池中的全部付款信息可查詢、調(diào)用，并可將對應(yīng)的付款基礎(chǔ)信息（支付賬戶名稱、卡號、開戶行、附加信息）同步至銀行做網(wǎng)銀支付，實現(xiàn)銀企直聯(lián)，銀行返回數(shù)據(jù)并存入預(yù)算系統(tǒng)查驗。

3.預(yù)算管理系統(tǒng)與合同管理系統(tǒng)的融合

因醫(yī)院簽訂的大部分合同具有經(jīng)濟屬性，合同管理將不可避免地與預(yù)算管理產(chǎn)生交集，而合同的訂立與執(zhí)行正是二者交互的重心?；诖耍瑴蒯t(yī)二院在合同管理系統(tǒng)傳統(tǒng)的會簽功能中嵌入合同經(jīng)費管理模塊，實現(xiàn)合同管理與預(yù)算管理的融合。

根據(jù)合同管理與預(yù)算管理的關(guān)聯(lián)點，溫醫(yī)二院規(guī)定，在本自然年度內(nèi)完成全部資金支付的合同，其訂立的前提是必須有對應(yīng)的預(yù)算項目。合同訂立時，必須選定現(xiàn)有的預(yù)算項目，并凍結(jié)對應(yīng)額度的預(yù)算項目資金，作為后續(xù)支出的保證。合同支付執(zhí)行時間不在本預(yù)算年度內(nèi)的項目，其相關(guān)支付條款信息會寫入預(yù)算系統(tǒng)項目庫，作為以后年度預(yù)算編制的重要依據(jù)。

在合同執(zhí)行環(huán)節(jié)，需根據(jù)合同的具體類型個性化定制其控制路徑。服務(wù)類合同，如保潔服務(wù)外包合同，其執(zhí)行控制起點在合同系統(tǒng)。當合同承辦人在合同管理系統(tǒng)中提起付款申請時，系統(tǒng)會匹配相應(yīng)的預(yù)算項目，并將信息推送至預(yù)算系統(tǒng)，由此進入合同執(zhí)行、預(yù)算資金的凍結(jié)與核銷、資金支付流程。對于固定資產(chǎn)、物資類合同的付款申請，合同管理系統(tǒng)還須與物資管理系統(tǒng)進行關(guān)聯(lián)，在物資購置申請單上關(guān)聯(lián)預(yù)算項目與合同編號，即物資管理系統(tǒng)通過關(guān)聯(lián)預(yù)算信息進行預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)的更新，并通過關(guān)聯(lián)合同編號更新合同付款業(yè)務(wù)履行情況。

4.預(yù)算管理系統(tǒng)與財務(wù)系統(tǒng)的融合

全面預(yù)算管理系統(tǒng)與財務(wù)系統(tǒng)的互聯(lián)互通，屬于財務(wù)層面的數(shù)據(jù)應(yīng)用融合。當前財務(wù)數(shù)據(jù)主要包括預(yù)算、成本、賬務(wù)三大塊，將這三大塊數(shù)據(jù)進行集成，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)平臺，是財務(wù)信息化的關(guān)鍵一步。

具體而言，對于已有相應(yīng)信息系統(tǒng)進行業(yè)務(wù)管理的經(jīng)濟事項，如物資管理系統(tǒng)、工資勞務(wù)系統(tǒng)等，預(yù)算系統(tǒng)和財務(wù)系統(tǒng)同時采集業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，進行財務(wù)系統(tǒng)憑證自動制單和預(yù)算系統(tǒng)預(yù)算執(zhí)行更新，因此其數(shù)據(jù)是同源的。對于沒有相關(guān)信息系統(tǒng)進行管控的經(jīng)濟事項，通過預(yù)算管理系統(tǒng)記錄相關(guān)經(jīng)濟事項的金額及其他輔助信息，同時借助信息接口技術(shù)，將相關(guān)信息同步推送至財務(wù)系統(tǒng)，實現(xiàn)憑證自動制單。

五、成效

（一）通過業(yè)財融合的文化建設(shè)，促進業(yè)務(wù)、財務(wù)部門溝通與協(xié)作

以全面預(yù)算管理為銜接點，搭建財務(wù)與業(yè)務(wù)溝通的橋梁，將業(yè)財融合理念根植于醫(yī)院文化之中，使財務(wù)部門得以深入業(yè)務(wù)層面開展各項綜合運營分析，業(yè)務(wù)部門能夠借助財務(wù)數(shù)據(jù)更為清晰地了解自身運營情況。這種雙向服務(wù)共享機制改變了以往業(yè)務(wù)財務(wù)“各自為政”的固有模式，在打破信息孤島的同時，也為醫(yī)院各項決策提供更為科學(xué)有力的支撐。

（二）通過信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，加大預(yù)算執(zhí)行和控制力度

利用信息化手段，將預(yù)算管理系統(tǒng)與醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)進行連接，實現(xiàn)跨系統(tǒng)的數(shù)據(jù)雙向讀取、自動加工、實時共享，將預(yù)算執(zhí)行控制關(guān)口移至業(yè)務(wù)前端，推動財務(wù)、業(yè)務(wù)與預(yù)算流程一體化，構(gòu)建醫(yī)療運營全覆蓋的全面預(yù)算管理系統(tǒng)，從而實現(xiàn)內(nèi)部管理零死角。通過實時跟蹤和反饋業(yè)務(wù)活動的實際動態(tài)，幫助管理者全面掌握醫(yī)院的運營管理狀況，并通過系統(tǒng)整合數(shù)據(jù)分析和控制經(jīng)濟事項，提高決策的時效性，加大預(yù)算執(zhí)行和控制力度，從而提升醫(yī)院整體的運營管理水平。

（三）通過戰(zhàn)略目標的科學(xué)量化，實現(xiàn)資源有效配置

科學(xué)、明晰的戰(zhàn)略目標是預(yù)算編制準確性的前提，而全面預(yù)算管理則是量化戰(zhàn)略目標的有效管理工具，兩者互為前提，相輔相成。醫(yī)院將長期發(fā)展戰(zhàn)略細化到年度戰(zhàn)略目標，并通過全面預(yù)算管理，將年度戰(zhàn)略目標合理分解至職能科室、醫(yī)療業(yè)務(wù)科室乃至治療組、個人，實現(xiàn)面向業(yè)務(wù)流程的事前、事中、事后控制和分析的多維度精細化管理[ 16 ]。

六、總結(jié)與體會

（一）全面預(yù)算管理過程應(yīng)堅持“剛?cè)岵?/p>

隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)管理活動多樣化、復(fù)雜化程度的不斷提高，全面預(yù)算管理的內(nèi)涵亦隨之持續(xù)豐富與拓展。從戰(zhàn)略層面看，預(yù)算應(yīng)服務(wù)于戰(zhàn)略規(guī)劃，醫(yī)院需確保預(yù)算與頂層戰(zhàn)略規(guī)劃相適應(yīng)。從經(jīng)濟運行實際看，預(yù)算是開展經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動的前提條件，醫(yī)院需充分發(fā)揮預(yù)算對經(jīng)濟運營的規(guī)范與管控作用。因此，在預(yù)算執(zhí)行控制過程中，醫(yī)院應(yīng)將預(yù)算剛性與特殊事項授權(quán)審批相結(jié)合[ 17 ]，適時選擇相對值指標進行多元化預(yù)算控制。在堅持預(yù)算嚴肅性的同時，適度保留預(yù)算彈性機制，確保醫(yī)院經(jīng)濟可持續(xù)、高效運行。

（二）信息化平臺是全面預(yù)算管理的重要支撐

溫醫(yī)二院能夠推行并有效實施全面預(yù)算管理離不開信息化建設(shè)強有力的支撐。借助信息化手段，將預(yù)算管理從財務(wù)向業(yè)務(wù)延伸，打破信息壁壘，實現(xiàn)業(yè)務(wù)全過程規(guī)范化、標準化和程序化操作管理，實時反饋經(jīng)濟運行結(jié)果和預(yù)算執(zhí)行狀況，在減少人為干預(yù)的同時，強化了預(yù)算各環(huán)節(jié)工作銜接與過程控制，對增強預(yù)算管控效能，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行與可持續(xù)發(fā)展起著重要作用。

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