何燕 李芳

【摘 要】 醫(yī)療耗材占比過(guò)高已成為“看病貴”的重要因素，規(guī)范耗材管理以降低醫(yī)療費(fèi)用是各界關(guān)注的焦點(diǎn)。通過(guò)文獻(xiàn)收集及訪談?wù){(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院作為知識(shí)型組織，未將醫(yī)務(wù)人員診療行為納入控制體系，未實(shí)現(xiàn)全范圍內(nèi)部控制，應(yīng)當(dāng)以利益相關(guān)者為邏輯起點(diǎn)重建內(nèi)控體系。文章通過(guò)米切爾評(píng)分法分析醫(yī)療耗材使用利益相關(guān)者，梳理其職責(zé)權(quán)限，以“醫(yī)院—科室—個(gè)人”三級(jí)管理體制為基礎(chǔ)，強(qiáng)化專(zhuān)家評(píng)議機(jī)制，從采購(gòu)、監(jiān)督、使用等維度構(gòu)建了較為完整的醫(yī)療耗材內(nèi)部控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，通過(guò)指標(biāo)量化評(píng)價(jià)，有效降低耗材價(jià)格，避免耗材濫用，減輕患者和醫(yī)保負(fù)擔(dān)，提高耗材內(nèi)部控制的效率和效果。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療耗材; 內(nèi)部控制; 利益相關(guān)者; 米切爾評(píng)分法; 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

【中圖分類(lèi)號(hào)】 F230;R197.32 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A ?【文章編號(hào)】 1004-5937（2022）10-0113-06

引 言

規(guī)?；笊a(chǎn)下所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離產(chǎn)生了所有者與經(jīng)營(yíng)者之間的委托代理關(guān)系，美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家伯利和米恩斯提出的“委托代理理論”成為公司治理的邏輯起點(diǎn)。物質(zhì)資本占主導(dǎo)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的內(nèi)部控制研究無(wú)論制度論、程序論、系統(tǒng)論，都重點(diǎn)關(guān)注信息不對(duì)稱(chēng)下基于受托責(zé)任觀的股東利益至上相關(guān)機(jī)制設(shè)計(jì)。

科技發(fā)展助力經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型升級(jí)，知識(shí)型組織中人力資本的重要性凸顯，利益相關(guān)者理論相關(guān)研究日益受到重視。公立醫(yī)院是公益性、知識(shí)型組織，臨床醫(yī)務(wù)人員提供高度專(zhuān)業(yè)化診療服務(wù)的同時(shí)，在醫(yī)療耗材的使用上形成了事實(shí)上的“供給決策權(quán)”。耗材成本占醫(yī)療費(fèi)用的比重不斷提高，醫(yī)療耗材內(nèi)部控制涉及“醫(yī)?；肌比嚼?，是解決“看病貴”的關(guān)鍵，有必要從利益相關(guān)者視角重建醫(yī)院內(nèi)部控制體系，加強(qiáng)醫(yī)療耗材內(nèi)部控制，實(shí)現(xiàn)“業(yè)務(wù)全流程、人員全范圍”的內(nèi)部控制全覆蓋。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)歷程

改革開(kāi)放后各個(gè)組織在經(jīng)營(yíng)自主權(quán)激勵(lì)下發(fā)展迅速，健全經(jīng)營(yíng)機(jī)制、加強(qiáng)內(nèi)部控制應(yīng)運(yùn)而生。1986年財(cái)政部頒布《會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作規(guī)范》，從會(huì)計(jì)監(jiān)管入手對(duì)內(nèi)部控制作了明確規(guī)定。20世紀(jì)90年代后期首先在企業(yè)開(kāi)展內(nèi)部控制規(guī)范體系建設(shè)，2006年2月中國(guó)企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則體系發(fā)布，2006年7月成立“企業(yè)內(nèi)部控制標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)”，我國(guó)企業(yè)內(nèi)部控制建設(shè)進(jìn)入系統(tǒng)化發(fā)展階段。

行政事業(yè)單位內(nèi)部控制啟動(dòng)相對(duì)較晚，2012年財(cái)政部發(fā)布《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，明確了行政事業(yè)單位內(nèi)控建設(shè)的原則、方法、單位層面建設(shè)、預(yù)算等六大業(yè)務(wù)層面建設(shè)和監(jiān)督等內(nèi)容。2015—2017年間，財(cái)政部接連發(fā)布推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)指導(dǎo)性意見(jiàn)、開(kāi)展基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)工作、建立內(nèi)部控制報(bào)告管理等政策要求，內(nèi)部控制工作成為行政事業(yè)單位常態(tài)化、核心性工作內(nèi)容。

公立醫(yī)院由于民生保障的特殊性，在政府投入及監(jiān)管、醫(yī)?；鹬Ц豆芾?、市場(chǎng)化環(huán)境運(yùn)行等多重因素影響下，行業(yè)發(fā)展經(jīng)歷了計(jì)劃體制、市場(chǎng)化改革、回歸公益性三個(gè)階段。與其他行政事業(yè)單位不同，公立醫(yī)院，尤其是大型公立醫(yī)院，經(jīng)濟(jì)體量及社會(huì)影響巨大，內(nèi)部控制涉及面廣、要求更高，在合理保證經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)的同時(shí)，還要加強(qiáng)廉政建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和效果。2006年衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》的通知對(duì)預(yù)算、收入、支出、藥品、固定資產(chǎn)、對(duì)外投資、信息化、監(jiān)督等11方面的內(nèi)部控制開(kāi)展進(jìn)行了規(guī)定。2010年衛(wèi)生部、國(guó)家發(fā)展改革委等五部委《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》，在改革公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制中明確提出建立健全內(nèi)部控制。2012年行政事業(yè)單位內(nèi)控規(guī)范試行發(fā)布后，在財(cái)政部主導(dǎo)下，醫(yī)院層面開(kāi)始重視內(nèi)部控制工作，由之前單純的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)體系建設(shè)向單位層面、六大業(yè)務(wù)層面、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等系統(tǒng)性規(guī)范建設(shè)發(fā)展。2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，明確黨委在內(nèi)部控制建設(shè)中的領(lǐng)導(dǎo)作用，新增醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)聯(lián)體、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、信息化六大業(yè)務(wù)層面，形成“一加六加六”的內(nèi)部控制體系。與制造業(yè)及其他行政事業(yè)單位內(nèi)部控制集中在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)不同，集風(fēng)險(xiǎn)、治理、合規(guī)管理為一體的大內(nèi)部控制觀特別適合醫(yī)院內(nèi)控管理，最終是為了實(shí)現(xiàn)對(duì)人的控制[ 1 ]。醫(yī)院由于行業(yè)高度專(zhuān)業(yè)化帶來(lái)的醫(yī)院與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)務(wù)人員與患者之間的多重代理風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)力利益關(guān)系復(fù)雜等，內(nèi)部控制由財(cái)務(wù)、采購(gòu)等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)向臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)縱深發(fā)展，形成內(nèi)控建設(shè)業(yè)務(wù)全流程、人員全范圍覆蓋。

二、醫(yī)療耗材內(nèi)部控制存在的問(wèn)題

科技促進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展使得各類(lèi)醫(yī)療耗材廣泛應(yīng)用于臨床，在提升疾病診斷和治療能力的同時(shí)，客觀上也成為醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的因素之一。醫(yī)療耗材專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、種類(lèi)繁多，之前耗材一致性評(píng)價(jià)工作開(kāi)展不完全，耗材合理使用難以規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，目前國(guó)家從醫(yī)保層面正在進(jìn)行貫標(biāo)工作，醫(yī)療耗材合理使用管理的可行性已具備，有必要梳理醫(yī)療耗材管理中的問(wèn)題，建立完善醫(yī)療耗材內(nèi)部控制規(guī)范。

（一）耗占比偏高，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)較快

人員、藥品和醫(yī)療耗材支出占醫(yī)院總支出的85%～95%，成為醫(yī)院運(yùn)行中最主要的成本。國(guó)務(wù)院辦公廳2015年發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中明確要求降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，醫(yī)用耗材占比的總體目標(biāo)是每百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料不超過(guò)20元。從實(shí)際情況來(lái)看，大多數(shù)公立醫(yī)院的耗材占比遠(yuǎn)超過(guò)20%的控制線。在兼顧醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，降低耗材占比成為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的關(guān)鍵點(diǎn)。

2009年新醫(yī)改以來(lái)耗材零加成政策已在各省市陸續(xù)實(shí)施，2017年醫(yī)保支付方式由項(xiàng)目制向DRG/DIP等改革，從經(jīng)濟(jì)意義方面而言，耗材使用無(wú)論是否收費(fèi)對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)已經(jīng)是完全的成本項(xiàng)目，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的成本控制，降低醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者和醫(yī)保負(fù)擔(dān)。

（二）控制過(guò)程、參與主體覆蓋不全

臨床診療專(zhuān)業(yè)化導(dǎo)致的信息不對(duì)稱(chēng)造成供給決策權(quán)現(xiàn)實(shí)存在，醫(yī)療耗材使用中品牌、價(jià)格基本上由供給方（臨床）決定，需求方（患者）由于專(zhuān)業(yè)限制話(huà)語(yǔ)權(quán)很弱。但目前耗材內(nèi)部控制建設(shè)局限于采購(gòu)方面，臨床診療業(yè)務(wù)規(guī)范未納入內(nèi)部控制范疇，關(guān)鍵的核心業(yè)務(wù)未納入，控制過(guò)程覆蓋不全，臨床一線人員未納入內(nèi)部控制主體范圍。

從公開(kāi)的司法案件及公立醫(yī)院巡查、審計(jì)檢查等可以看出，醫(yī)療耗材經(jīng)濟(jì)案件的一個(gè)明顯特征是臨床醫(yī)務(wù)人員集體受賄客觀存在。2020版的公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法要求公立醫(yī)院完善內(nèi)部控制，從醫(yī)院整體、醫(yī)務(wù)部門(mén)、臨床科室三個(gè)層面分別建立完善藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療設(shè)備的申請(qǐng)和決策機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)部門(mén)及臨床科室在藥品耗材引進(jìn)管理中的職責(zé)及規(guī)范。

（三）耗材準(zhǔn)入、使用評(píng)價(jià)機(jī)制建設(shè)不全

醫(yī)療耗材種類(lèi)繁多、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，相關(guān)質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)工作不完善，導(dǎo)致耗材引進(jìn)準(zhǔn)入機(jī)制及使用難以科學(xué)評(píng)價(jià)，臨床醫(yī)務(wù)人員在耗材使用中有絕對(duì)話(huà)語(yǔ)權(quán)。2019年《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》發(fā)布，“醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)維護(hù)”同日在國(guó)家醫(yī)療保障局的網(wǎng)站窗口上線試運(yùn)行，“醫(yī)用耗材”等4項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼率先上線，要求實(shí)現(xiàn)編碼標(biāo)準(zhǔn)“縱向全貫通、橫向全覆蓋”。

通過(guò)耗材標(biāo)識(shí)碼、分類(lèi)碼、通用名碼、產(chǎn)品特征碼、生產(chǎn)企業(yè)碼共20位編碼，基本實(shí)現(xiàn)耗材管理標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在此基礎(chǔ)上建立健全耗材引入及使用專(zhuān)家組評(píng)價(jià)制度，杜絕耗材使用科室主任或相關(guān)管理部門(mén)/領(lǐng)導(dǎo)“一支筆、一言堂”，實(shí)行專(zhuān)家評(píng)議和集體決策。

（四）控制措施單一，廉政風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足

醫(yī)療耗材內(nèi)部控制整體來(lái)說(shuō)包括耗材采購(gòu)及合理使用兩個(gè)主要方面，應(yīng)分別采取不同措施進(jìn)行內(nèi)部控制規(guī)范。目前醫(yī)院通常在經(jīng)濟(jì)核算中以總收減總支的方式進(jìn)行科室籠統(tǒng)核算，措施單一，強(qiáng)度不夠，管理粗放，沒(méi)有建立耗材合理使用評(píng)價(jià)指標(biāo)，沒(méi)有建立“醫(yī)院—科室—個(gè)人”的精細(xì)化正向激勵(lì)和反向懲罰兩個(gè)方面的控制。

藥品之后耗材已成為醫(yī)院廉政案件高危事項(xiàng)，耗材回扣窩案時(shí)有發(fā)生，多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有建立完善的耗材廉政風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制并采取相應(yīng)控制措施，不少醫(yī)務(wù)人員廉政風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足。

三、利益相關(guān)者理論在醫(yī)療耗材內(nèi)部控制中的應(yīng)用分析

股東至上理論下組織的目標(biāo)是追求股東利益最大化，但這一目標(biāo)在公共行業(yè)并不適用。20世紀(jì)以來(lái)科技迅速發(fā)展，知識(shí)經(jīng)濟(jì)引領(lǐng)社會(huì)發(fā)生巨大變革，人力資本重要性日益上升，直接促成了利益相關(guān)者理論的產(chǎn)生[ 2 ]。

（一）利益相關(guān)者理論及其在醫(yī)院管理中的應(yīng)用研究

斯坦福研究所1963年提出了利益相關(guān)者的初步定義，瑞安曼（Rhenman）、安索夫（Ansoff）等學(xué)者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了深化研究，推動(dòng)利益相關(guān)者獨(dú)立理論的形成。弗里曼（Freeman）1984年在《戰(zhàn)略性管理》一書(shū)中提出了利益相關(guān)者（stakeholder）的廣泛定義，克拉克森（Max Clarkson）引入了實(shí)物資本、人力資本、財(cái)務(wù)資本等專(zhuān)用性投資的概念。利益相關(guān)者理論認(rèn)為任何一個(gè)組織的發(fā)展離不開(kāi)各利益相關(guān)者的共同參與，管理活動(dòng)要綜合平衡各個(gè)利益相關(guān)者的利益要求，追求整體利益。利益相關(guān)者理論綜合考慮政策改革中的各方需求，重視各方利益協(xié)調(diào)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)藥衛(wèi)生政策評(píng)估中。

劉浩等[ 3 ]認(rèn)為，公共部門(mén)也存在委托與被委托人的代理問(wèn)題，多重代理問(wèn)題是制約運(yùn)行效率的重要因素之一。在公共部門(mén)，代理問(wèn)題的存在可能帶來(lái)剩余損失，即代理人決策與利益最大化決策之間的價(jià)值損失。林鐘高[ 4 ]認(rèn)為將內(nèi)部控制視為委托代理下單純的受托責(zé)任觀在互聯(lián)互通、“人力資本時(shí)代”顯得困難重重，有必要以利益相關(guān)者為導(dǎo)向進(jìn)行內(nèi)部控制的治理機(jī)制再造，內(nèi)部控制治理目標(biāo)由“風(fēng)險(xiǎn)管理”向“公司價(jià)值創(chuàng)造”轉(zhuǎn)變，維護(hù)利益相關(guān)者價(jià)值增值的動(dòng)力機(jī)制。韓斌斌等[ 5 ]通過(guò)對(duì)醫(yī)院手術(shù)室制度、職責(zé)、規(guī)程進(jìn)行梳理，分析流程控制及優(yōu)化等發(fā)現(xiàn)，隨著內(nèi)部控制的完善，公共服務(wù)效率會(huì)顯著提升，且通過(guò)職責(zé)控制、崗位控制和流程控制發(fā)揮作用。

醫(yī)院是典型的知識(shí)型組織，管理層、一線醫(yī)務(wù)人員都要求極高的專(zhuān)業(yè)性，人力資本特征明顯。政府作為公立醫(yī)院投資者的同時(shí)肩負(fù)行業(yè)監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)對(duì)象利益代表等多重身份，并不要求公立醫(yī)院以股東財(cái)富最大化為目標(biāo)，因此有必要研究重建以利益相關(guān)者綜合利益平衡為治理起點(diǎn)的公立醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制體系。

（二）醫(yī)療耗材內(nèi)部控制中的利益相關(guān)者梳理

學(xué)術(shù)界從不同角度對(duì)利益相關(guān)者進(jìn)行了定義，本文運(yùn)用米切爾評(píng)分法，從合法性（Legitimacy）、權(quán)力（Power）、緊迫性（Urgency）三種屬性劃分醫(yī)療耗材的內(nèi)部控制利益相關(guān)者（見(jiàn)表1）。

（三）醫(yī)療耗材內(nèi)部控制中的利益相關(guān)者分析

應(yīng)用利益相關(guān)者理論，從權(quán)力、利益兩個(gè)維度進(jìn)行分析。

1.核心利益相關(guān)者

同時(shí)具備高權(quán)力、高利益兩個(gè)特征。醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)院管理層、醫(yī)務(wù)人員，這部分群體由于利益高度相關(guān)且具備高權(quán)力獲取相應(yīng)利益，是內(nèi)部控制的核心。

醫(yī)保支付方式由項(xiàng)目制向DRG/DIP改革、藥耗集中采購(gòu)等措施下，醫(yī)保部門(mén)在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈中話(huà)語(yǔ)權(quán)凸顯，在保障醫(yī)?；稹⒈Ｗo(hù)患者利益的同時(shí)，也要注意尊重醫(yī)療行業(yè)的專(zhuān)業(yè)性，建立動(dòng)態(tài)、柔性談判機(jī)制，合理確定病種/組支付價(jià)格，避免醫(yī)務(wù)人員逆向選擇損害患者利益。與制造業(yè)管理層和業(yè)務(wù)人員之間影響力巨大差距相比，醫(yī)院作為知識(shí)型組織，醫(yī)務(wù)人員由于專(zhuān)業(yè)知識(shí)、直接面對(duì)患者等因素，在設(shè)備購(gòu)置、耗材使用等重要經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)中有較大話(huà)語(yǔ)權(quán)，在內(nèi)部控制建設(shè)中要與管理層同等考慮，將其納入內(nèi)部控制管理體系，規(guī)范耗材引進(jìn)，保障耗材合理使用，強(qiáng)化費(fèi)用控制，加強(qiáng)廉政建設(shè)。

2.一級(jí)利益相關(guān)者

權(quán)力、利益兩個(gè)維度中僅一個(gè)高等級(jí)，主管部門(mén)，患者。

公立醫(yī)院主管部門(mén)兼具投資興辦、質(zhì)量監(jiān)管等職責(zé)，對(duì)醫(yī)院有高監(jiān)管權(quán)、低利益關(guān)系，應(yīng)充分發(fā)揮其事前、事中、事后的監(jiān)督管理?；颊唠m然利益高度相關(guān)，但由于醫(yī)療專(zhuān)業(yè)性話(huà)語(yǔ)權(quán)較弱、選擇度不高，在醫(yī)療耗材管理中應(yīng)特別注意保護(hù)患者利益，減輕患者負(fù)擔(dān)。

3.二級(jí)利益相關(guān)者

低權(quán)力、低利益，普通職工、銀行等債權(quán)人、合作方、競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。

公立醫(yī)院由于其國(guó)有性質(zhì)，債權(quán)人干涉力度不大，惡性競(jìng)爭(zhēng)可能性低，應(yīng)充分調(diào)動(dòng)行業(yè)內(nèi)良性競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)保支付方式改革在一定程度上合理加劇了醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)。

四、利益相關(guān)者視角下醫(yī)療耗材內(nèi)部控制體系構(gòu)建

醫(yī)療耗材內(nèi)部控制關(guān)乎“醫(yī)保患”三方利益，在采購(gòu)、使用合規(guī)管理之外，還要關(guān)注績(jī)效導(dǎo)向，確?；颊咭暂^低的醫(yī)療費(fèi)用獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療耗材合規(guī)、績(jī)效雙導(dǎo)向管理[ 6 ]。醫(yī)保方通過(guò)耗材集中采購(gòu)、DRG/DIP預(yù)付制方式改革相關(guān)措施控制醫(yī)?；鹬Ц?，促使醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療耗材成本控制，醫(yī)院應(yīng)在完善控制體系、加強(qiáng)耗材管理、績(jī)效杠桿引導(dǎo)等基礎(chǔ)上建立醫(yī)療耗材內(nèi)部控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，加強(qiáng)醫(yī)療耗材內(nèi)部控制。

（一）建章立制，完善耗材內(nèi)部控制體系機(jī)制建設(shè)

與企業(yè)及其他行政事業(yè)單位內(nèi)控管理聚焦于經(jīng)濟(jì)活動(dòng)顯著區(qū)別的是，公立醫(yī)院內(nèi)控管理明確提出醫(yī)院內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)覆蓋醫(yī)療教學(xué)科研等業(yè)務(wù)活動(dòng)，建立“一加六加六”的內(nèi)控建設(shè)體系。

1.完善內(nèi)部控制建設(shè)體系

“一”指單位層面內(nèi)控建設(shè)，原六大業(yè)務(wù)內(nèi)控建設(shè)為預(yù)算管理、收支管理、政府采購(gòu)管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項(xiàng)目管理、合同管理，新六大業(yè)務(wù)內(nèi)控建設(shè)為醫(yī)療業(yè)務(wù)管理、科研、教學(xué)、醫(yī)聯(lián)體、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、信息化。從經(jīng)濟(jì)活動(dòng)直接相關(guān)性角度，新六大業(yè)務(wù)內(nèi)控更偏重于業(yè)務(wù)活動(dòng)的管理，這恰好反映出醫(yī)院中利益相關(guān)者理論的實(shí)際應(yīng)用。臨床醫(yī)務(wù)人員由于專(zhuān)業(yè)知識(shí)、直接面對(duì)患者等因素，在耗材使用等重要經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)中有較大話(huà)語(yǔ)權(quán)，有必要加以規(guī)范。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在耗材引進(jìn)、使用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)管理部門(mén)在耗材內(nèi)部控制工作中的專(zhuān)業(yè)管理作用，建立“耗材管理委員會(huì)—醫(yī)務(wù)部門(mén)—臨床科室”的三級(jí)管理體制，每個(gè)層級(jí)都要遵循專(zhuān)家討論、集體決策的原則，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

2.建立耗材管理委員會(huì)專(zhuān)家評(píng)價(jià)議事機(jī)制

專(zhuān)業(yè)耗材引進(jìn)及使用中應(yīng)引入專(zhuān)家評(píng)價(jià)制度，建立完善專(zhuān)家?guī)欤_保外院專(zhuān)家達(dá)到一定比例以增強(qiáng)獨(dú)立性，以專(zhuān)業(yè)制衡專(zhuān)業(yè)，充分發(fā)揮專(zhuān)家評(píng)價(jià)機(jī)制優(yōu)勢(shì)，減少耗材引進(jìn)和使用過(guò)程中信息不對(duì)稱(chēng)帶來(lái)的決策風(fēng)險(xiǎn)。

（二）分類(lèi)管理，建立以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的耗材分類(lèi)控制措施

科學(xué)運(yùn)用二八定律，梳理醫(yī)院內(nèi)部耗材種類(lèi)及使用情況，對(duì)醫(yī)療耗材進(jìn)行分類(lèi)管理，識(shí)別各類(lèi)耗材的主要風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)偏好和風(fēng)險(xiǎn)承受力，采用定量和定性相結(jié)合的方法，確定應(yīng)對(duì)策略，實(shí)現(xiàn)成本和效益平衡。

1.耗材分類(lèi)管理

從價(jià)格及使用量?jī)蓚€(gè)維度將醫(yī)療耗材分為A類(lèi)耗材（價(jià)格高、用量大）、B類(lèi)耗材（價(jià)格高、用量?。?、C類(lèi)耗材（價(jià)格低、用量大）、D類(lèi)耗材（價(jià)格低、用量?。?。A、B類(lèi)耗材通常為植入/介入專(zhuān)業(yè)性高值耗材，價(jià)格較高，管理更嚴(yán)格;C、D類(lèi)耗材通常為消耗性通用耗材。針對(duì)不同耗材采用不同的措施，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)管理。

2.不同耗材內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)分析及措施

（1）專(zhuān)業(yè)性耗材：耗材濫用風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)專(zhuān)家評(píng)議，限制同類(lèi)別耗材品牌數(shù)量，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的情況下，同類(lèi)型耗材品牌數(shù)量控制在三個(gè)以?xún)?nèi)，優(yōu)先使用價(jià)格低、國(guó)產(chǎn)型耗材。通過(guò)臨床路徑管理、“醫(yī)生—患者”次均費(fèi)用分析，對(duì)可用可不用的耗材，選擇不用;支架、釘子等使用量有選擇的耗材，限制用量。此外還可以采用耗材用量通報(bào)排名、上榜多次由紀(jì)檢監(jiān)察室廉政談話(huà)等多措施聯(lián)合，合理控制專(zhuān)業(yè)耗材使用。

（2）通用型耗材：耗材成本管控風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施院內(nèi)帶量采購(gòu)，將品牌盡量控制在兩種，通過(guò)采購(gòu)量的增加獲得更強(qiáng)的議價(jià)權(quán)，降低進(jìn)貨價(jià)格。采用耗材定額管理、耗材占比等績(jī)效指標(biāo)設(shè)計(jì)降低耗材使用量;加強(qiáng)耗材實(shí)物資產(chǎn)管理，減少耗材損耗成本。

（3）特殊通道開(kāi)啟：對(duì)于急診患者、新技術(shù)研究等可以啟動(dòng)“臨時(shí)采購(gòu)”特批程序，保障相關(guān)患者的救治。建立“臨購(gòu)”審批程序，規(guī)定次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，一旦超過(guò)規(guī)定次數(shù)，應(yīng)轉(zhuǎn)為正常的耗材引進(jìn)機(jī)制進(jìn)行評(píng)議。

（4）檢驗(yàn)類(lèi)試劑管理：選用兼容設(shè)備耗材。隨著檢驗(yàn)技術(shù)的提升，檢驗(yàn)項(xiàng)目開(kāi)展日益增多，檢驗(yàn)類(lèi)試劑消耗大幅增長(zhǎng)。檢驗(yàn)試劑按用途分為體內(nèi)診斷試劑、體外診斷試劑，按品牌關(guān)聯(lián)性分為開(kāi)放試劑、封閉試劑。與所依托檢驗(yàn)儀器品牌可以不一致的試劑是開(kāi)放試劑，必須與檢驗(yàn)儀器為相同品牌的是封閉試劑。在實(shí)際中不少檢驗(yàn)儀器供應(yīng)商通過(guò)低價(jià)銷(xiāo)售、租賃、捐贈(zèng)等各種形式銷(xiāo)售設(shè)備借此綁定試劑，2018年國(guó)家衛(wèi)健委等九部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)2018年糾正醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專(zhuān)項(xiàng)治理工作要點(diǎn)的通知》，明確指出要嚴(yán)肅查處假借租賃、捐贈(zèng)等形式捆綁銷(xiāo)售藥品和醫(yī)用耗材。通過(guò)低價(jià)賣(mài)設(shè)備的方式實(shí)際上是為了后期耗材采購(gòu)壟斷，設(shè)備成本最終轉(zhuǎn)嫁到耗材成本上，導(dǎo)致耗材價(jià)格虛高，加重患者和醫(yī)院負(fù)擔(dān)。對(duì)檢驗(yàn)試劑，應(yīng)當(dāng)“設(shè)備—試劑”聯(lián)動(dòng)管理，盡量選擇可以兼容使用耗材的檢驗(yàn)儀器，引進(jìn)耗材采購(gòu)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)試劑合理定價(jià);對(duì)封閉試劑，原則上耗材價(jià)格不能高出同類(lèi)產(chǎn)品。

（三）量化評(píng)價(jià)，建立醫(yī)療耗材內(nèi)部控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

根據(jù)耗材成本內(nèi)部控制利益相關(guān)者分析，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注采購(gòu)部門(mén)、臨床科室的相關(guān)行為，構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系以加強(qiáng)“醫(yī)院—科室—個(gè)人”的三級(jí)管理體制。

1.耗材內(nèi)部控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

耗材內(nèi)部控制是醫(yī)院內(nèi)部控制的重要內(nèi)容，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、有效防范舞弊和預(yù)防腐敗，提高公共服務(wù)的效率和效果目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)。根據(jù)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法、三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核、公立醫(yī)院巡查、醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南等文件要求，從醫(yī)療質(zhì)量、管理效率等方面設(shè)計(jì)三級(jí)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，如表2所示。

2.指標(biāo)應(yīng)用中要注意“醫(yī)院—科室—個(gè)人”三級(jí)考核相結(jié)合，推動(dòng)醫(yī)院耗材控制精細(xì)化管理

（1）制度規(guī)范，優(yōu)化流程。耗材管理涉及部門(mén)/科室多，醫(yī)務(wù)、采供、物價(jià)等部門(mén)應(yīng)建立完善的規(guī)章制度，組織臨床科室進(jìn)行全流程優(yōu)化討論，形成“管理規(guī)范化—制度流程化—流程表單化”，便于各部門(mén)/科室進(jìn)行操作。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)制度落實(shí)監(jiān)督，檢查相應(yīng)會(huì)議記錄、申購(gòu)表單、議價(jià)記錄等是否符合程序，簽字是否完善。（2）設(shè)立重點(diǎn)監(jiān)控耗材目錄。2019年7月國(guó)務(wù)院發(fā)布《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，嚴(yán)控高值醫(yī)用耗材不合理使用，要求國(guó)家衛(wèi)健委牽頭、國(guó)家醫(yī)保局配合完成第一批重點(diǎn)治理高值醫(yī)用耗材清單的制定。2020年1月國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批國(guó)家高值醫(yī)用耗材重點(diǎn)治理清單的通知》，公布重點(diǎn)治理的18種高值耗材。在2020年二級(jí)、三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)中，國(guó)家衛(wèi)健委特別新增了重點(diǎn)監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比這一三級(jí)指標(biāo)。各醫(yī)院要根據(jù)業(yè)務(wù)特點(diǎn)，建立醫(yī)院內(nèi)部重點(diǎn)監(jiān)控耗材目錄，動(dòng)態(tài)監(jiān)控，做到事前準(zhǔn)入、事中監(jiān)控、事后反饋的全鏈條監(jiān)督管理。（3）費(fèi)用控制實(shí)行目標(biāo)管理。要根據(jù)科室業(yè)務(wù)特點(diǎn)，結(jié)合歷史數(shù)據(jù)及控制要求，制定醫(yī)院及科室層面的考核目標(biāo)值。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)高值耗材應(yīng)用較多的科室，還要按“病種—醫(yī)生”對(duì)應(yīng)進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員耗材控制數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。同病組/種患者治療數(shù)據(jù)顯示耗材使用金額長(zhǎng)期排名靠前、耗材占比偏高的醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行醫(yī)務(wù)分析、排名公示、紀(jì)檢約談等，促使醫(yī)務(wù)人員合理使用耗材。

（四）廉政監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)療耗材內(nèi)部控制落實(shí)落地

完善規(guī)范的制度機(jī)制是科學(xué)管理的前提，管理有效性關(guān)鍵在于制度機(jī)制的落實(shí)落地?！皰煸趬ι系闹贫?、寫(xiě)在文件中的機(jī)制”無(wú)法提升醫(yī)院管理能力，執(zhí)行力差已成為制約醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵因素，醫(yī)院要建立獨(dú)立監(jiān)督機(jī)制，確保內(nèi)部控制規(guī)范落實(shí)落地。紀(jì)檢、審計(jì)部門(mén)應(yīng)當(dāng)在部門(mén)職責(zé)、崗位設(shè)置、工作機(jī)制等方面確保獨(dú)立性，牽頭負(fù)責(zé)本單位內(nèi)部控制建設(shè)監(jiān)督，包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和內(nèi)部控制評(píng)價(jià)等工作。

1.建立以崗位廉政風(fēng)險(xiǎn)為重點(diǎn)的防范監(jiān)督機(jī)制

設(shè)立前期預(yù)防保障、中期實(shí)時(shí)監(jiān)督、后期嚴(yán)格處理于一體的“三道防線”，確保職責(zé)權(quán)力運(yùn)行到哪里，風(fēng)險(xiǎn)防范就跟進(jìn)到哪里。通過(guò)廉政培訓(xùn)、警示教育、采購(gòu)監(jiān)督、誡勉談話(huà)、責(zé)令改正、政紀(jì)處理等措施，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員、管理部門(mén)正確履職。

2.建立“行風(fēng)+廉政”的一體化聯(lián)動(dòng)機(jī)制

將廉潔行政與醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)相結(jié)合，對(duì)骨科、心血管、神經(jīng)外科等高值耗材使用較多的科室及采購(gòu)管理部門(mén)進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)監(jiān)督，簽訂廉政承諾書(shū)，提高反腐倡廉主動(dòng)性、前瞻性、針對(duì)性，提升廉政監(jiān)督的效力和效果。

3.信息技術(shù)助力耗材廉政監(jiān)督

醫(yī)院耗材種類(lèi)繁多，僅高值耗材就達(dá)上千種，借助信息技術(shù)才能提高管理效率及效果。（1）防統(tǒng)方軟件的應(yīng)用。醫(yī)院要加強(qiáng)防統(tǒng)方軟件的應(yīng)用，加強(qiáng)軟件權(quán)限設(shè)置，定期檢查軟件運(yùn)行情況，耗材使用統(tǒng)計(jì)須通過(guò)授權(quán)審批后方可提供數(shù)據(jù)。（2）大數(shù)據(jù)分析的應(yīng)用。根據(jù)耗材分類(lèi)管理的原則，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控耗材建立“醫(yī)院—科室—個(gè)人”的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)分析，以“次均耗材費(fèi)用”指標(biāo)為基礎(chǔ)，實(shí)時(shí)分析異常偏高數(shù)據(jù)，對(duì)相同病種次均耗材費(fèi)用偏高的醫(yī)生，要開(kāi)展廉政約談、績(jī)效扣罰、暫停手術(shù)等措施，確保耗材無(wú)濫用風(fēng)險(xiǎn)。

結(jié) 語(yǔ)

科技的迅速發(fā)展促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的技術(shù)更新，醫(yī)療耗材管理關(guān)乎“醫(yī)?；肌比嚼婢猓t(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院內(nèi)部結(jié)構(gòu)優(yōu)化、成本控制等提出了新的管理要求。醫(yī)院要完善醫(yī)療耗材內(nèi)部控制全流程、全范圍體系建設(shè)，通過(guò)內(nèi)部控制評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療耗材規(guī)范管理、合理使用，加強(qiáng)耗材管理廉政監(jiān)督，確保醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

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