孫忠源， 劉會(huì)鋒， 邵雷朋， 王獻(xiàn)良

先天性空腸閉鎖可能與腸道發(fā)育停滯有關(guān)的一種病因尚未清晰的新生兒疾病，其發(fā)生率約為1/5 000，性別差異不大[1]。目前研究發(fā)現(xiàn)，腸管端端吻合術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合近端腸折疊術(shù)能夠改善高位空腸閉鎖的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但是腸功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，需要靜脈和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[2]。術(shù)后全靜脈營(yíng)養(yǎng)能夠減少對(duì)于腸道的刺激，避免胃蛋白酶等分泌造成胃腸液體潴留，但是營(yíng)養(yǎng)效果欠佳，能量供應(yīng)不足，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)[3]；空腸營(yíng)養(yǎng)管可以減少對(duì)吻合口的刺激，遠(yuǎn)端留置可以進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可能會(huì)促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，進(jìn)一步對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有促進(jìn)作用。為探究空腸營(yíng)養(yǎng)管聯(lián)合近端腸折疊術(shù)對(duì)先天性空腸閉鎖患兒腸功能恢復(fù)、營(yíng)養(yǎng)狀況及生長(zhǎng)發(fā)育的影響進(jìn)行本研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我科2017年5月至2019年11月收治住院的先天性空腸閉鎖患兒119例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組59例和觀察組60例。對(duì)照組中男33例，女26例；日齡1～5 d，平均(2.6±0.3)d；主要臨床癥狀：未排胎便20例，嘔吐28例，腹脹11例。觀察組中男32例，女28例；日齡1～4 d，平均(2.4±0.2)d；主要臨床癥狀：未排胎便23例，嘔吐25例，腹脹12例。兩組患兒性別、日齡、臨床癥狀方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用新生兒外科學(xué)》中先天性空腸閉鎖的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合先天性空腸閉鎖的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)可以耐受手術(shù)治療者；(3)單胎妊娠；(4)本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批，患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)生命體征不穩(wěn)定；(2)合并肛門直腸閉鎖者；(3)合并其他先天性疾病者。

1.5 方法 兩組均于術(shù)前一晚禁食，手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成，術(shù)后必要時(shí)吸氧，進(jìn)行常規(guī)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持和糾正電解質(zhì)紊亂。

對(duì)照組給予腸管端端吻合術(shù)，并于吻合口以上2～3 cm進(jìn)行腸折疊至屈氏韌帶。術(shù)后給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)和生長(zhǎng)抑素治療，并常規(guī)抗感染、胃腸減壓等治療。

觀察組手術(shù)方式、術(shù)后靜脈營(yíng)養(yǎng)等同對(duì)照組，在此基礎(chǔ)上于吻合口遠(yuǎn)端20 cm處留置空腸營(yíng)養(yǎng)管(浙江曙光科技有限公司)，生命體征穩(wěn)定后經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管給予5%葡萄糖溶液，自第2天后給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑(Milupa GmnH公司)，起始劑量1 mL/h，逐漸滴定至4 mL/h，患兒可以經(jīng)口喂養(yǎng)后逐漸停止靜脈營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。兩組均隨訪至術(shù)后1年。

1.6 觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià) (1)腸功能恢復(fù)：收集兩組術(shù)后全靜脈營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間、經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、經(jīng)口喂養(yǎng)達(dá)40 mL/3 h時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；(2)營(yíng)養(yǎng)狀況：于術(shù)前、術(shù)后15 d及30 d抽取患兒空腹靜脈血5 mL檢測(cè)前白蛋白、白蛋白水平；(3)生長(zhǎng)發(fā)育：收集術(shù)后30 d兩組身長(zhǎng)及體質(zhì)量，以周為單位計(jì)算身高和體質(zhì)量變化。(4)再手術(shù)及并發(fā)癥情況：隨訪1年收集兩組再手術(shù)發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo) 觀察組身高和體質(zhì)量增長(zhǎng)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)的比較

2.2 兩組腸功能恢復(fù)的比較 觀察組術(shù)后全靜脈營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間、經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間、經(jīng)口喂養(yǎng)達(dá)40 mL/3 h時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組腸功能恢復(fù)的比較

2.3 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況的比較 觀察組術(shù)后15 d和30 d前白蛋白水平和白蛋白水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組再手術(shù)及并發(fā)癥情況 兩組術(shù)后1年再手術(shù)發(fā)生率和并發(fā)癥情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組再手術(shù)及并發(fā)癥情況的比較[n(%)]

3 討論

先天性空腸閉鎖是一種嚴(yán)重的消化道畸形，主要臨床表現(xiàn)為不排胎便、嘔吐等癥狀，手術(shù)治療是其主要的方式，可能取得顯著效果，但是術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持與新生兒生長(zhǎng)發(fā)育等顯著相關(guān)，加強(qiáng)術(shù)后管理能夠促進(jìn)腸道功能和營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)[5-6]。全靜脈營(yíng)養(yǎng)可以不經(jīng)胃腸道吸收，減少對(duì)吻合口的刺激，但是效果不理想，經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間延長(zhǎng)，不利于后期經(jīng)口喂養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)吸收。

留置空腸營(yíng)養(yǎng)管是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的一種方式，可以避免營(yíng)養(yǎng)液的反流和誤吸，便于控制肺部的感染[7]；其次，患兒吻合口以上的胃腸功能受限，在生長(zhǎng)抑素的作用下避免胃蛋白酶等分泌刺激吻合口，空腸營(yíng)養(yǎng)管可以將葡萄糖、小分子肽類等物質(zhì)直接由腸道吸收，增加了營(yíng)養(yǎng)支持[8-9]，可能會(huì)有助于先天性空腸閉鎖術(shù)后早期胃腸功能恢復(fù)、促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)和生長(zhǎng)發(fā)育等。

本研究顯示，空腸營(yíng)養(yǎng)管聯(lián)合近端腸折疊術(shù)更早恢復(fù)先天性空腸閉鎖患兒腸功能，患兒能夠更早經(jīng)口喂養(yǎng)，術(shù)后恢復(fù)更快，更早達(dá)到出院要求。上述結(jié)果的原因在于空腸營(yíng)養(yǎng)管留置后，患兒營(yíng)養(yǎng)攝入高于單純?nèi)o脈營(yíng)養(yǎng)，且術(shù)后采用生長(zhǎng)抑素會(huì)抑制胃腸功能，減少胃酸等分泌。而早期留置空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，可以保障一部分腸道功能早期激活[10]，便于后期停止全靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，盡快達(dá)到經(jīng)口喂養(yǎng)，并使其達(dá)40 mL/3 h經(jīng)口喂養(yǎng)量。胃腸道功能的盡快恢復(fù)，經(jīng)口喂養(yǎng)量達(dá)標(biāo)是出院的標(biāo)準(zhǔn)之一，因此空腸營(yíng)養(yǎng)管聯(lián)合近端腸折疊術(shù)有助于縮短住院時(shí)間。

前白蛋白水平和白蛋白水平與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)，體現(xiàn)了氮平衡狀態(tài)，負(fù)氮平衡時(shí)上述指標(biāo)下降。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與生長(zhǎng)發(fā)育關(guān)系密切，足量的營(yíng)養(yǎng)供給才能保障良好的生長(zhǎng)發(fā)育。在本研究中，空腸營(yíng)養(yǎng)管聯(lián)合近端腸折疊術(shù)有助于提高先天性空腸閉鎖患兒術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育。通過(guò)空腸營(yíng)養(yǎng)管將短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑滴注至小腸，有利于增加前白蛋白和白蛋白的物質(zhì)合成原料，促進(jìn)上述物質(zhì)的合成，糾正由于全靜脈營(yíng)養(yǎng)造成的負(fù)氮平衡。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)充足保障骨骼和肌肉增長(zhǎng)所需的蛋白質(zhì)等，有助于生長(zhǎng)發(fā)育。李靜等[11]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于小兒腸道疾病術(shù)后采用空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，促進(jìn)體質(zhì)量的增加，與本研究具有一致性。

在本研究中，兩組術(shù)后1年再手術(shù)發(fā)生率和并發(fā)癥情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明了聯(lián)合空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不會(huì)增加并發(fā)癥和再手術(shù)發(fā)生率。本研究空腸管留置的位置距離吻合口遠(yuǎn)端20 cm，減少了對(duì)吻合口的刺激，同時(shí)術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，減少胃酸等對(duì)于吻合口處的刺激，減少了吻合口水腫，防止空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)造成的吻合口狹窄以及腸梗阻等并發(fā)癥。由于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)采用橡膠管或PVC管，容易造成消化道黏膜的慢性損傷，而現(xiàn)在鼻空腸管采用聚氨酯管，質(zhì)地柔軟無(wú)刺激，因此較少產(chǎn)生副作用。雖然腸內(nèi)容物刺激胃液分泌，但是其只占胃液分泌的10%[12]，因此不會(huì)顯著刺激胃液分泌造成吻合口瘺，因此不增加再手術(shù)概率，同時(shí)術(shù)后應(yīng)用脂肪類藥物較少，兩組操作均對(duì)膽汁排泄的影響較小。多項(xiàng)研究顯示，與未帶鼻空腸管者相比，使用空腸營(yíng)養(yǎng)管的帶管相關(guān)并發(fā)癥并未增加，且恢復(fù)更快[13-15]。

綜上所述,空腸營(yíng)養(yǎng)管聯(lián)合近端腸折疊術(shù)通過(guò)更早恢復(fù)先天性空腸閉鎖患兒腸功能和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，且不增加并發(fā)癥和再次手術(shù)發(fā)生率。但是由于空腸閉鎖患兒早期營(yíng)養(yǎng)不良通過(guò)空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，對(duì)長(zhǎng)期生長(zhǎng)發(fā)育還需要進(jìn)一步研究。