張辰 李海

中圖分類號(hào) R951 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2022）09-1037-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2022.09.03

摘 要 目的 為藥學(xué)服務(wù)概念混亂導(dǎo)致的法律責(zé)任適用問題提供解決方案。方法 采取文獻(xiàn)研究方法以及比較法，通過厘清藥學(xué)服務(wù)的法律概念，分析目前不同形式的藥學(xué)服務(wù)產(chǎn)生的民事和行政責(zé)任，規(guī)范藥學(xué)服務(wù)中的藥師新職責(zé)。結(jié)果與結(jié)論 藥學(xué)服務(wù)的法律概念具有判斷標(biāo)準(zhǔn)的作用。只有基于雙方約定，通過運(yùn)用藥物治療相關(guān)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，達(dá)到保障公眾用藥安全、優(yōu)化患者治療效果的行為才能屬于法律規(guī)制下的藥師職責(zé)。在此界定下，藥學(xué)服務(wù)的民事責(zé)任需要區(qū)分不同情形下藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)程度，從而對患者層次化地予以不同程度的保障，建立類型化的民事責(zé)任體系;就其行政責(zé)任而言，需要從責(zé)任一體化的角度出發(fā)，完善以《藥品管理法》和《藥師法》為雙重核心的藥事法規(guī)體系。

關(guān)鍵詞 藥學(xué)服務(wù);法律概念;藥師職責(zé);法律責(zé)任

Definition of legal concept of pharmaceutical care and its legal liability

ZHANG Chen1，LI Hai2（1. School of International Law， Southwest University of Political Science and Law， Chongqing 401120， China; 2. School of Civil and Commercial Law， Southwest University of Political Science and Law， Chongqing 401120， China）

ABSTRACT ? OBJECTIVE To provide solutions for the application of legal liability caused by the confusion of the concept of pharmaceutical care. METHODS Literature research and comparative method were adopted to clarify the legal concept of pharmaceutical care， analyze the civil and administrative liabilities arising from different forms of pharmaceutical care， and standardize the new responsibilities of pharmacists in pharmaceutical care. ?RESULTS & CONCLUSIONS The legal concept of pharmaceutical care has the function of judgement standard. Only such behaviors can belong to pharmacists liability under legal regulation， which are based on mutual agreements， ensure the public medication safety and optimize patient treatment effect through the application of pharmaceutical expertise related to drug treatment. Under this definition， the civil liability of pharmaceutical care needs to distinguish the professional degree of pharmaceutical care in different situations， so as to establish a typed civil liability system and provide different levels of protection for patients; regarding administrative liability， it is necessary to improve the pharmaceutical regulatory system with the dual core of the Drug Administration Law and the Pharmacist Law from the perspective of liability integration.

KEYWORDS ? pharmaceutical care; legal concept; pharmaceutical liability; legal liability

自我國藥師隊(duì)伍從“以藥為中心”向“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型以來，藥師提供的藥學(xué)服務(wù)不僅內(nèi)容不斷豐富和發(fā)展、水平不斷提高，而且更直接地影響到患者的健康權(quán)、生命權(quán)和隱私權(quán)。然而，現(xiàn)行藥事法就這些問題未能提供足夠的制度規(guī)范與保障。在司法實(shí)踐中，患者明確以藥學(xué)服務(wù)的原因向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張責(zé)任的情況較為罕見。在藥品因素導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛中，造成用藥不當(dāng)?shù)闹黧w研究也往往局限于醫(yī)師、護(hù)士和患者自身[1]。藥學(xué)服務(wù)和藥師成了醫(yī)療糾紛中不承擔(dān)責(zé)任的“隱藏領(lǐng)域”。

導(dǎo)致上述問題的根本原因在于藥師管理實(shí)行職稱藥師和執(zhí)業(yè)藥師的“雙軌”管理制度：職稱藥師是指在國家衛(wèi)生行政部門管理下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格制度;執(zhí)業(yè)藥師則歸屬于國家藥品監(jiān)督管理部門管理的執(zhí)業(yè)藥師體系，實(shí)行職業(yè)資格準(zhǔn)入制度[2]。藥師管理制度尚不健全，導(dǎo)致藥學(xué)服務(wù)概念的混亂。

在此背景下，《藥師法（草案）》歷經(jīng)3次征求意見稿，旨在從藥學(xué)服務(wù)實(shí)施主體的角度規(guī)范藥師執(zhí)業(yè)工作。但是草案也沒有對藥學(xué)服務(wù)的法律概念進(jìn)行限定，甚至在制定過程中刪除了關(guān)于其性質(zhì)的判斷（見圖1）。因此，本文將以“藥學(xué)服務(wù)的法律概念界定—藥學(xué)服務(wù)的責(zé)任判斷—完善藥事法規(guī)體系的建議”為脈絡(luò)，明確藥學(xué)服務(wù)的責(zé)任承擔(dān)，保障患者和藥師的合法權(quán)益。

1 藥學(xué)服務(wù)的法律概念

明晰“藥學(xué)服務(wù)”這一概念是辨析其性質(zhì)和法律責(zé)任的必要前提，但是目前政策文件和學(xué)者對于藥學(xué)服務(wù)的概念研究停留于藥師開展與藥品有關(guān)活動(dòng)的事實(shí)描述，無法對藥師、醫(yī)師的責(zé)任分配以及藥師與患者之間的糾紛解決提供判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。探究藥學(xué)服務(wù)的法律概念可以層次化、類型化地明確藥事法規(guī)中的調(diào)整對象和調(diào)整方法，是規(guī)范藥學(xué)服務(wù)、提供法律保障的邏輯起點(diǎn)。

1.1 藥事領(lǐng)域的藥學(xué)服務(wù)概念

1.1.1 國際藥學(xué)服務(wù)概念的演變 一般可以將藥學(xué)服務(wù)追溯至1944年美國華盛頓大學(xué)韋特·瑞辛（Wait Rising）副教授的試驗(yàn)項(xiàng)目，該試驗(yàn)本意很可能是為了提高執(zhí)業(yè)藥師的“實(shí)踐”能力，批評(píng)應(yīng)屆藥師缺乏實(shí)際藥學(xué)培訓(xùn)的現(xiàn)象[4]，因此藥學(xué)服務(wù)最早是藥師為了擺脫藥品管理而發(fā)展出的藥學(xué)實(shí)踐。20世紀(jì)60年代，國際上出現(xiàn)了以臨床藥學(xué)服務(wù)為代表、摒除傳統(tǒng)藥品管理職責(zé)的實(shí)踐性質(zhì)的藥師服務(wù)。1990年，美國藥學(xué)管理教授在《藥學(xué)服務(wù)的機(jī)遇與責(zé)任》（Opportunities and Responsibilities in Pharmaceutical Care）一文中詳細(xì)闡述了目前最廣為接受的藥學(xué)服務(wù)（pharmaceutical care）概念：“藥學(xué)服務(wù)是以改善患者生活質(zhì)量為目標(biāo)，通過與患者和其他醫(yī)療專業(yè)人員合作，負(fù)責(zé)任地為公眾提供與藥物治療相關(guān)的服務(wù)”[5]。

20世紀(jì)末，藥師的工作更加強(qiáng)調(diào)以患者為中心，將藥學(xué)實(shí)踐的重點(diǎn)從產(chǎn)品和生物系統(tǒng)轉(zhuǎn)向確保最佳藥物治療和患者安全的藥學(xué)服務(wù)，線上藥店、居家護(hù)理等新形式大量出現(xiàn)，藥學(xué)服務(wù)向更加多樣化發(fā)展。2009年，國際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)（International Pharmaceutical Federation，F(xiàn)IP）在發(fā)布的《關(guān)于社區(qū)和醫(yī)院良好藥學(xué)實(shí)踐的參考指南》中將“藥學(xué)服務(wù)”定義重新修改為 “一種以患者為中心的實(shí)踐，從業(yè)者提供與患者藥物治療相關(guān)的服務(wù)，并對此承擔(dān)責(zé)任”。這一概念不僅將藥品流通領(lǐng)域中的用藥教育等形式的服務(wù)納入藥學(xué)服務(wù)范疇，同時(shí)還將居家藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥品管理，甚至藥品生產(chǎn)企業(yè)中的藥品質(zhì)量監(jiān)督都納入了藥學(xué)服務(wù)的范圍。

1.1.2 我國藥學(xué)服務(wù)概念的發(fā)展 我國藥學(xué)服務(wù)發(fā)展起步較晚，相關(guān)的規(guī)范性文件對其概念的理解受到2017年《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出的“使零售藥店逐步成為向患者售藥和提供藥學(xué)服務(wù)的重要渠道”的影響，分為兩個(gè)階段。

前一階段（1981-2016年）中，臨床藥學(xué)被視為藥學(xué)服務(wù)。因此在藥師“雙軌制”管理的背景下，只有國家衛(wèi)生行政部門針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的藥學(xué)服務(wù)予以了規(guī)制：1981年的《醫(yī)院藥劑工作條例》開始要求醫(yī)院在藥劑工作中增加臨床藥學(xué)的工作;2002年衛(wèi)生部在頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中提出要建立臨床藥師制度;2016年7月26日公布的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第十八條指出“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學(xué)服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方點(diǎn)評(píng)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)等合理用藥管理方面的作用”。由此可見，此階段始終僅通過臨床藥師制對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)予以管理。

后一階段（2017年至今），藥品零售領(lǐng)域藥學(xué)服務(wù)的出現(xiàn)使得藥學(xué)服務(wù)的概念得到拓展。雖然受限于職能，國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理局只能分別就醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行規(guī)范，但是國家衛(wèi)生健康委員會(huì)在《對十三屆全國人大三次會(huì)議第7 784號(hào)建議的答復(fù)》（以下簡稱《答復(fù)》）中將藥學(xué)服務(wù)概括為：“藥學(xué)服務(wù)是藥師以藥學(xué)為基礎(chǔ)，對藥品和患者用藥全過程進(jìn)行有效的組織實(shí)施與管理，促進(jìn)科學(xué)合理用藥的專業(yè)活動(dòng)”。如此一來，藥學(xué)服務(wù)的概念得以發(fā)展，不再將臨床藥學(xué)等同于藥學(xué)服務(wù)，也不再區(qū)分醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品零售領(lǐng)域。

1.2 我國藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐及特征

我國的藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐在不同場所有著明顯的發(fā)展差異[6-7]：社會(huì)藥房仍然“以藥品為中心”，中藥調(diào)劑等藥學(xué)服務(wù)剛剛發(fā)展;一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步開展了藥學(xué)會(huì)診、藥學(xué)查房等臨床藥學(xué)服務(wù);較為先進(jìn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)能夠開展藥學(xué)門診、藥物重整、居家藥學(xué)等靈活運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的藥學(xué)服務(wù)。從主體、內(nèi)容、行為和目的4個(gè)方面進(jìn)行分析，我國藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐的特征如下：

1.2.1 主體為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員 在醫(yī)療領(lǐng)域，藥學(xué)服務(wù)是由職稱藥師開展的，通常包括藥學(xué)監(jiān)護(hù)等臨床藥學(xué)服務(wù)。在藥品零售領(lǐng)域，藥學(xué)服務(wù)則主要是由執(zhí)業(yè)藥師開展的，但是經(jīng)過藥學(xué)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、掌握相關(guān)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)的人員，也可以成為藥學(xué)服務(wù)的提供者，例如《藥品零售藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》中的中藥代煎人員。綜上，藥學(xué)服務(wù)的行為主體為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。

1.2.2 內(nèi)容上具有專業(yè)性 藥學(xué)服務(wù)自誕生以來就需要藥師靈活地運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，從最初提高執(zhí)業(yè)藥師的“實(shí)踐”能力到“以藥學(xué)為基礎(chǔ)的專業(yè)活動(dòng)”都是隨著藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的逐步運(yùn)用而發(fā)展起來的。藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容包括指導(dǎo)和建議患者用藥、評(píng)價(jià)和監(jiān)督醫(yī)師用藥，這都體現(xiàn)了藥學(xué)服務(wù)專業(yè)性的特點(diǎn)。

1.2.3 行為上以人為中心 藥學(xué)服務(wù)是在藥品管理的基礎(chǔ)上發(fā)展而來?！耙曰颊邽橹行摹?，其內(nèi)涵包含了公眾的用藥全過程：從了解藥品知識(shí)、調(diào)劑藥品、合理用藥到緩解用藥副作用。而同樣是運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的行為，藥品管理則“以藥品為中心”，藥品的研制、生產(chǎn)、經(jīng)營、適用和監(jiān)督管理都是藥品管理職責(zé)的范圍，更多體現(xiàn)藥師的法定義務(wù)，公眾也不存在知情權(quán)與選擇權(quán)。當(dāng)然這種區(qū)分也不是絕對的，例如患者可以選擇社會(huì)藥店進(jìn)行處方審核與處方調(diào)劑，既涉及藥品管理的法律規(guī)范，又是雙方約定的行為，因此屬于藥學(xué)服務(wù)、藥品管理競合的范疇。

1.2.4 目的是促進(jìn)科學(xué)合理用藥 藥學(xué)服務(wù)以促進(jìn)科學(xué)合理用藥為目的，既包括保護(hù)患者用藥安全性，也包括用藥便利性，具體包括3個(gè)方面：保障患者用藥安全、優(yōu)化患者治療效果、節(jié)約治療費(fèi)用。

1.3 藥學(xué)服務(wù)法律概念的構(gòu)成要件

法律概念并不是對社會(huì)現(xiàn)象的一種簡單反映，而是立法者根據(jù)一定的立法意旨和價(jià)值取向，就那些需要進(jìn)行法律調(diào)整的對象，通過對其性質(zhì)的取舍而形成的[8]。《藥師法（草案第三次征求意見稿）》中第一條明確其立法目的為：“加強(qiáng)藥師隊(duì)伍建設(shè)，規(guī)范藥師準(zhǔn)入和執(zhí)業(yè)行為，保障藥師合法權(quán)益，加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，促進(jìn)合理用藥，保護(hù)公眾健康”。因此藥學(xué)服務(wù)法律概念的構(gòu)成需要符合立法意旨，避免概念過于含糊，以至于藥師承擔(dān)過重的責(zé)任，侵害其合法權(quán)益?！端幤饭芾矸ā返牧⒎康脑谟凇凹訌?qiáng)藥品管理，保障藥品質(zhì)量，保障公眾用藥安全和合法權(quán)益，保護(hù)和促進(jìn)公眾健康”，由此可見藥事法規(guī)的價(jià)值取向在于保護(hù)公眾的用藥健康，故藥學(xué)服務(wù)的法律概念也應(yīng)當(dāng)以保護(hù)公眾的用藥健康為其價(jià)值取向。將我國藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐的特征進(jìn)行法律化，可以得到其法律概念的專業(yè)要件、行為要件和目的要件，而我國藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐中的主體特征及國際通行概念中的責(zé)任特征卻不適合作為我國藥學(xué)服務(wù)法律概念的構(gòu)成要件，具體分述如下。

1.3.1 藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)要件 立法意旨強(qiáng)調(diào)需要保護(hù)藥師合法權(quán)益，如果將此要件如《答復(fù)》直接概括為“以藥學(xué)為基礎(chǔ)”，則會(huì)使得藥師履行藥品管理等傳統(tǒng)藥師活動(dòng)時(shí)承擔(dān)過多責(zé)任。藥學(xué)服務(wù)法律概念的專業(yè)要件應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制為：運(yùn)用藥物治療相關(guān)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，通常而言是指以藥物科學(xué)為主的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)。

1.3.2 藥學(xué)服務(wù)的行為要件 藥學(xué)服務(wù)的對象以人為中心，公眾具有選擇權(quán)和知情權(quán)，上升為法律表述則為：藥學(xué)服務(wù)是服務(wù)提供者與接受者約定而產(chǎn)生的雙方行為。該要件中的約定是指藥學(xué)服務(wù)的成立需要患者和相對人的共同作用。藥學(xué)服務(wù)的當(dāng)事人之間并不一定構(gòu)成合同關(guān)系，也可能構(gòu)成好意施惠關(guān)系。好意施惠關(guān)系與合同關(guān)系的區(qū)別在于，好意施惠當(dāng)事人之間的約定欠缺法律行為上的法律效果意思，無受其拘束的意思[9]。好意施惠關(guān)系雙方雖然作出了約定或者承諾，但是并沒有認(rèn)識(shí)到自己的承諾具有法律上的意義，也不希望成立法律上的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，即欠缺表示意思與效果意思。例如患者拿著自己的藥品到藥店請教用法，藥店服務(wù)員基于良好的道德風(fēng)尚而非法律規(guī)定答應(yīng)了患者的要求，并根據(jù)藥品說明書告知了患者藥品的用法。此時(shí)患者與藥店服務(wù)員之間僅構(gòu)成好意施惠關(guān)系，但藥店服務(wù)員提供的藥品用法指導(dǎo)仍然應(yīng)當(dāng)屬于藥學(xué)服務(wù)。

1.3.3 藥學(xué)服務(wù)的目的要件 藥事領(lǐng)域中，藥學(xué)服務(wù)的目的既包括患者用藥的便利性也包括安全性，但是法律概念應(yīng)當(dāng)以保護(hù)公眾的用藥健康為其價(jià)值取向。藥學(xué)服務(wù)直接影響患者的健康安全，因此才比傳統(tǒng)藥師活動(dòng)具有更嚴(yán)格的責(zé)任和義務(wù)。藥事法規(guī)并非保護(hù)患者的全部利益，而是側(cè)重保護(hù)患者健康相關(guān)的合法權(quán)益。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》指出，“藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)的重要內(nèi)容，是促進(jìn)合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者用藥安全的重要環(huán)節(jié)”，這也佐證了藥學(xué)服務(wù)的目的要件在于保障公眾用藥安全、優(yōu)化患者治療效果，而并不包括節(jié)約治療費(fèi)用。

1.3.4 藥學(xué)服務(wù)的主體特征 藥學(xué)服務(wù)的主體在不同領(lǐng)域，有的界定的為職稱藥師，有的界定的為執(zhí)業(yè)藥師，但是筆者認(rèn)為藥學(xué)服務(wù)的法律概念是不應(yīng)該具有主體要件的。因?yàn)樘热羲帉W(xué)服務(wù)的法律概念必須具有藥師的主體資格，無論如何都不會(huì)出現(xiàn)非法主體提供藥學(xué)服務(wù)的情形。至于藥學(xué)服務(wù)的存在領(lǐng)域問題，則只是藥學(xué)服務(wù)目的要件的表現(xiàn)形式，不具有直接和其他藥事管理行為相區(qū)分的效果[10]。因此同醫(yī)療服務(wù)概念一樣，主體要件只能成為藥學(xué)服務(wù)的合法性要件，而不能成為其法律概念的構(gòu)成要件[11]。

1.3.5 藥學(xué)服務(wù)的責(zé)任特征 國際上往往把責(zé)任特征作為藥學(xué)服務(wù)的構(gòu)成要件：雙方關(guān)系中服務(wù)提供者必須承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任[5]。責(zé)任特征可以區(qū)分法律行為與事實(shí)行為，但是以責(zé)任特征區(qū)分法律概念則會(huì)造成邏輯上循環(huán)論證的問題：一方面責(zé)任是法律適用的前提，判斷該行為屬于相關(guān)藥學(xué)服務(wù)需要滿足責(zé)任要件;但是另一方面，責(zé)任又是法律適用的結(jié)果，只有當(dāng)把某人、某事、某行為歸入某一概念所指稱的范圍內(nèi)時(shí)，才談得上責(zé)任承擔(dān)的問題。因此，責(zé)任只是藥學(xué)服務(wù)的特征，而不宜成為法律概念的構(gòu)成要件。

1.4 小結(jié)

國內(nèi)外的藥學(xué)服務(wù)概念都是從藥事領(lǐng)域?qū)λ帋煿ぷ餍滦问降母爬?，是對藥師服?wù)模式轉(zhuǎn)型的指導(dǎo)。但在應(yīng)當(dāng)使用排他性概念的語境下，難以起到明確藥師責(zé)任、促進(jìn)藥事法律體系融貫的制度功能，因此不能成為法律規(guī)范中藥學(xué)服務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合上述藥學(xué)服務(wù)法律概念的構(gòu)成要件分析，筆者認(rèn)為我國的藥學(xué)服務(wù)法律概念應(yīng)當(dāng)界定為“藥學(xué)服務(wù)是行為人基于雙方約定，通過運(yùn)用藥物治療相關(guān)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，以達(dá)到保障公眾用藥安全、優(yōu)化患者治療效果的行為”，這為下文分析其法律責(zé)任解決了范圍界定問題。

我國司法實(shí)踐中對于藥學(xué)服務(wù)的糾紛常常借助醫(yī)療行為規(guī)范予以評(píng)價(jià)，如此卻不利于明確藥師職責(zé)、保障藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)型。美國藥學(xué)服務(wù)模式及法規(guī)都比較完善，如西弗吉尼亞大學(xué)健康法研究員Karwaki[12]指出：新型服務(wù)模式下，藥劑師的活動(dòng)是愈加獨(dú)立的，國家應(yīng)當(dāng)對其直接提供藥學(xué)服務(wù)的行為制定法律政策。我國也應(yīng)當(dāng)在保證藥學(xué)服務(wù)形式創(chuàng)新性的基礎(chǔ)上，對其責(zé)任予以具體分析，以下筆者將從民法和行政法角度對此展開論述。

2 藥學(xué)服務(wù)的民事責(zé)任

在實(shí)踐中，由于藥師“雙軌制”管理以及醫(yī)療資源的不均衡，我國藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐在醫(yī)療領(lǐng)域和藥品零售領(lǐng)域呈現(xiàn)不同的專業(yè)程度和特點(diǎn)[6]。從法律關(guān)系的角度，藥學(xué)服務(wù)關(guān)系的一方主體為患者，另一方主體分別為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)藥店，患者對兩者的信賴程度也是不一樣的。司法過程中，患者因藥品使用不當(dāng)而產(chǎn)生用藥糾紛時(shí)，藥學(xué)服務(wù)被視作為醫(yī)療行為有無過錯(cuò)的判斷標(biāo)準(zhǔn)之一，只能通過醫(yī)療服務(wù)合同和醫(yī)療損害侵權(quán)2種途徑來保障自身的權(quán)益[13]。如此一來，醫(yī)療領(lǐng)域的藥學(xué)服務(wù)難以劃分藥師與醫(yī)師之間的責(zé)任，藥品零售領(lǐng)域的藥學(xué)服務(wù)也難以被納入醫(yī)療服務(wù)合同和醫(yī)療損害侵權(quán)的保護(hù)范圍。因此，雖然藥學(xué)服務(wù)的概念是統(tǒng)一的，但藥學(xué)服務(wù)的民事責(zé)任并非簡單的法律涵攝問題，而需要根據(jù)藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)程度設(shè)置不同內(nèi)容的責(zé)任分配，以下將從醫(yī)療領(lǐng)域和藥品零售領(lǐng)域具體分析。

2.1 醫(yī)療領(lǐng)域的藥學(xué)服務(wù)

醫(yī)療領(lǐng)域的藥學(xué)服務(wù)關(guān)系中，一方主體為患者，另一方主體為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而藥師僅僅作為藥學(xué)服務(wù)行為的具體執(zhí)行者。

醫(yī)療領(lǐng)域的藥學(xué)服務(wù)無論是從合同責(zé)任還是從侵權(quán)責(zé)任的角度予以保護(hù)，都是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者承擔(dān)賠償責(zé)任。就合同責(zé)任而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者簽訂了服務(wù)合同，合同相對人為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者，根據(jù)《民法典》第四百六十五條“依法成立的合同，僅對當(dāng)事人具有法律約束力”，如果藥師在開展藥學(xué)服務(wù)中具有過失造成藥事糾紛的，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。從侵權(quán)責(zé)任的角度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)被診療服務(wù)所吸收，可以參照醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任予以規(guī)范，仍應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。

根據(jù)藥師開展藥學(xué)服務(wù)的獨(dú)立性，醫(yī)療領(lǐng)域開展的藥學(xué)服務(wù)可以分為2種類型：其一是患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療合同時(shí)，為保障患者用藥安全而開展的從屬于診療活動(dòng)的藥學(xué)服務(wù);其二是患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就藥品的使用和建議簽訂藥學(xué)服務(wù)合同時(shí)，藥師獨(dú)立開展的藥學(xué)服務(wù)。

2.1.1 從屬于診療活動(dòng)的藥學(xué)服務(wù) 藥師利用臨床藥學(xué)知識(shí)與醫(yī)師合作開展藥學(xué)會(huì)診、慢病管理等藥學(xué)服務(wù)，對患者用藥的狀況進(jìn)行評(píng)估或建議以輔助醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)行，本質(zhì)上屬于用藥注意義務(wù)的延伸，屬于診療活動(dòng)的一部分。

在藥師與醫(yī)師合作開展藥學(xué)服務(wù)的過程中，由于藥師只具有處方審核、用藥建議的職責(zé)，醫(yī)師卻有權(quán)決定處方并可以開展其他醫(yī)療行為。因此即使在藥學(xué)會(huì)診、居家藥學(xué)等名為藥學(xué)服務(wù)的活動(dòng)中，最終也是由醫(yī)師決定用藥問題并承擔(dān)責(zé)任。藥師在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中難以起到應(yīng)有作用，部分地區(qū)的藥學(xué)服務(wù)流于形式[14]。即使如今《藥師法（草案）》明確保護(hù)藥師獲取相應(yīng)報(bào)酬的權(quán)益，醫(yī)師與藥師的權(quán)責(zé)之爭也會(huì)導(dǎo)致患者成為不良用藥以及司法效率低下的買單者。

對于上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部責(zé)任承擔(dān)問題，難以從醫(yī)療服務(wù)合同的角度規(guī)范，但可以從侵權(quán)責(zé)任的角度來分析。對于醫(yī)藥責(zé)任分擔(dān)而言，只有醫(yī)師采取藥師建議且藥師具有過錯(cuò)時(shí)，藥師才具有承擔(dān)內(nèi)部責(zé)任的可能性。如果醫(yī)師沒有采取藥師的建議，其醫(yī)療行為就導(dǎo)致了藥學(xué)服務(wù)與損害結(jié)果的因果關(guān)系中斷，因此即使藥師在藥學(xué)服務(wù)中確有過錯(cuò)，也并不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)向具有故意或重大過失的醫(yī)師與藥師追償時(shí)，即使醫(yī)師與藥師都具有過失，兩者也并不構(gòu)成共同過失侵權(quán)，而應(yīng)根據(jù)分別侵權(quán)分析其內(nèi)部責(zé)任[15]。醫(yī)師在與藥師合作的藥學(xué)服務(wù)中起決定作用，足以單獨(dú)造成損害結(jié)果的發(fā)生，因此醫(yī)師對藥師的過失承擔(dān)連帶責(zé)任;藥師在藥學(xué)服務(wù)中始終只能發(fā)揮說明、指導(dǎo)和建議的作用，其過失不足以導(dǎo)致結(jié)果，因此藥師僅對自己的過失承擔(dān)按份責(zé)任。

2.1.2 獨(dú)立開展的藥學(xué)服務(wù) 獨(dú)立開展的藥學(xué)服務(wù)中，藥師能夠運(yùn)用自己藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，對于患者的藥品種類及劑量等進(jìn)行判斷，從而獨(dú)立地提出建議與指導(dǎo)。藥學(xué)服務(wù)由藥師獨(dú)立開展，并且疾病的診斷、手術(shù)等其他醫(yī)療行為都與藥學(xué)服務(wù)造成的損害無關(guān)，因此具有獨(dú)立評(píng)價(jià)的地位。在國內(nèi)已經(jīng)開展的藥學(xué)門診服務(wù)就屬于此種類型：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師單獨(dú)開設(shè)門診，對處方進(jìn)行審評(píng)、進(jìn)行用藥建議、開展慢病管理并收取一定費(fèi)用[16]。

如果藥師與患者單獨(dú)就藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容及價(jià)格進(jìn)行約定，應(yīng)當(dāng)視為藥師與患者就藥學(xué)服務(wù)之間成立了以藥學(xué)服務(wù)為主給付義務(wù)的藥學(xué)服務(wù)合同關(guān)系。藥學(xué)服務(wù)作為主給付義務(wù)時(shí)，一旦醫(yī)療方不履行，患者根據(jù)《民法典》第五百二十五條享有履行抗辯權(quán)，根據(jù)第五百六十三條享有法定解除權(quán)，也可以根據(jù)第五百七十七條請求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)繼續(xù)履行、損害賠償?shù)蓉?zé)任。從屬于診療活動(dòng)的藥學(xué)服務(wù)中，藥學(xué)服務(wù)只是作為醫(yī)療服務(wù)合同中用藥注意義務(wù)的延伸，醫(yī)療方不提供藥學(xué)服務(wù)并不能直接證明未盡到用藥注意義務(wù)，因此患者此時(shí)并不享有履行抗辯權(quán)與法定解除權(quán);只有當(dāng)患者健康因用藥受到損害等后果發(fā)生時(shí)，醫(yī)療方構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)合同的不完全履行，患者才可以根據(jù)《民法典》第五百七十七條請求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)繼續(xù)履行、損害賠償?shù)蓉?zé)任。

2.2 藥品零售領(lǐng)域的藥學(xué)服務(wù)

藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展是藥師的執(zhí)業(yè)活動(dòng)從藥品管理以及其他醫(yī)療行為中逐漸獨(dú)立的過程，因此在責(zé)任體系制度的構(gòu)建中需要厘清相關(guān)法律的適用標(biāo)準(zhǔn)。藥品零售領(lǐng)域的藥學(xué)服務(wù)造成侵害時(shí)，直接適用醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的途徑予以保護(hù)，未免苛責(zé)藥師?；颊咭蛩帉W(xué)服務(wù)的專業(yè)知識(shí)而付費(fèi)，并且隨著這種專業(yè)信息的不對稱而處于弱勢地位，因此筆者認(rèn)為可以從專業(yè)程度的角度對藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行類型化，具體標(biāo)準(zhǔn)需要建立相關(guān)規(guī)范進(jìn)行分級(jí)。

2.2.1 低專業(yè)性的藥學(xué)服務(wù) 患者愿意支付藥學(xué)服務(wù)費(fèi)用，正是為了接受自己所不了解的藥學(xué)指導(dǎo)，所以可以將一般人能夠通過閱讀說明書或者生活經(jīng)驗(yàn)所能習(xí)得的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)作為最低程度的專業(yè)性標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 一般專業(yè)性的藥學(xué)服務(wù) 藥品零售領(lǐng)域也會(huì)提供簡單的、專業(yè)程度普通的藥學(xué)服務(wù)，此類藥學(xué)服務(wù)以輔助藥品買賣為主，但很少涉及臨床藥學(xué)知識(shí)，通常表現(xiàn)為代煎中藥、處方審核與調(diào)配、用藥教育等。

2.2.3 高專業(yè)性的藥學(xué)服務(wù) 藥品零售領(lǐng)域具有接收基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分職能的可能性，因此在開展此類具有更高專業(yè)性的藥學(xué)服務(wù)時(shí)，藥師應(yīng)當(dāng)具有更審慎的義務(wù)。

2.3 關(guān)于完善藥學(xué)服務(wù)民事責(zé)任體系的思考

2.3.1 偏重保護(hù)患者的合法權(quán)益 隨著藥學(xué)服務(wù)專業(yè)程度逐漸加深，患者更加難以判斷藥師的專業(yè)性，往往只能基于信賴而接受服務(wù)，恰恰這種更深層次的藥學(xué)服務(wù)與患者的生命健康權(quán)息息相關(guān)。為了改善患者在藥學(xué)服務(wù)中的弱勢地位，應(yīng)當(dāng)著重保護(hù)患者的知情權(quán)和同意權(quán)，并在證明責(zé)任的分配上偏重保護(hù)患者的合法權(quán)益。

以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)為例，在實(shí)踐中，除特定藥品適用外，醫(yī)院提供藥學(xué)服務(wù)往往沒有單獨(dú)的說明程序，因此患者難以決定是否愿意接受藥學(xué)服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。一旦出現(xiàn)用藥相關(guān)訴訟糾紛，由于缺乏藥學(xué)服務(wù)的強(qiáng)制性規(guī)定，為全面保障患者的健康權(quán)，醫(yī)療產(chǎn)品的擴(kuò)大化解釋成為趨勢[17]。這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往處于未妥善履行注意義務(wù)與告知義務(wù)的“漩渦”中，并為此付出了大量的訴訟成本;患者對藥學(xué)服務(wù)及醫(yī)療鑒定結(jié)果更加缺乏信任，也加劇了醫(yī)患矛盾[18]。

為保護(hù)患者的合法權(quán)益，如果患者承擔(dān)了相應(yīng)的藥事服務(wù)費(fèi)，那么其也應(yīng)該擁有對藥學(xué)服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)知情與選擇的權(quán)利;當(dāng)難以判斷是否為獨(dú)立的藥學(xué)服務(wù)合同時(shí)，應(yīng)采取有利于患者的解釋。而在證明責(zé)任的分配上，因?yàn)榛颊叩娜鮿莸匚唬托枰獙︶t(yī)療機(jī)構(gòu)開展藥學(xué)服務(wù)情形進(jìn)行嚴(yán)格解釋：（1）法律法規(guī)對某些藥物具有特殊的規(guī)定，在使用此類藥物時(shí)需要藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行協(xié)助，如根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，臨床藥師負(fù)責(zé)對本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物;（2）醫(yī)療過程中出現(xiàn)必要采取藥學(xué)服務(wù)的情況，如產(chǎn)生藥品過敏現(xiàn)象時(shí)開展的藥學(xué)過敏檢查、對接受血液透析的患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)等。具體可參見龔本孝、龔成等與昆明市第一人民醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案[19]——司法實(shí)踐中，關(guān)于此“必要性”通常由病歷記錄、會(huì)診記錄予以證明，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能封存此部分病歷或未提供給患者相關(guān)資料，則應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療方承擔(dān)此部分責(zé)任。

2.3.2 藥師承擔(dān)與專業(yè)性相適應(yīng)的責(zé)任 在從屬于診療活動(dòng)和獨(dú)立開展的藥學(xué)服務(wù)中，藥師應(yīng)當(dāng)具有與醫(yī)師同等的醫(yī)療注意義務(wù)、說明義務(wù)以及與醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)[20]。但為了避免藥師“動(dòng)輒得咎”，保護(hù)藥學(xué)服務(wù)新模式的發(fā)展，應(yīng)當(dāng)使得藥師承擔(dān)與藥學(xué)服務(wù)專業(yè)程度相適應(yīng)的義務(wù)。例如在低專業(yè)性的藥學(xué)服務(wù)中，患者沒有獲取相關(guān)專業(yè)指導(dǎo)的意思表示，藥患之間也就僅構(gòu)成好意施惠關(guān)系而非合同關(guān)系。因此藥師的過失標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)以《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定的法定義務(wù)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，另由于其服務(wù)的無償性，侵權(quán)責(zé)任也存在減輕的可能。

2.4 藥學(xué)服務(wù)民事責(zé)任的總結(jié)

藥學(xué)服務(wù)民事責(zé)任從體系上可以分為醫(yī)療領(lǐng)域的藥學(xué)服務(wù)和藥品零售領(lǐng)域的藥學(xué)服務(wù)。對于醫(yī)療領(lǐng)域的藥學(xué)服務(wù)，其歸責(zé)路徑一方面可以借助醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任予以救濟(jì)，另一方面可以根據(jù)藥學(xué)服務(wù)的獨(dú)立性采取相應(yīng)《合同法》的救濟(jì)方式。對于藥品零售領(lǐng)域的藥學(xué)服務(wù)，首先應(yīng)當(dāng)建立起專業(yè)程度相應(yīng)的類型化模型，通過對證明責(zé)任和權(quán)利的分配來平衡患者接受服務(wù)的自主選擇權(quán)、知情權(quán)與藥師提供藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)性、主動(dòng)性，從而使不同層級(jí)藥學(xué)服務(wù)外延相對明確的同時(shí)實(shí)現(xiàn)對法律“邊際灰色地帶容有判斷的余地”[21]，構(gòu)建起藥學(xué)服務(wù)民事責(zé)任體系。

綜上，藥學(xué)服務(wù)侵權(quán)雖然借助醫(yī)療侵權(quán)途徑分析，但是并不屬于藥品產(chǎn)品責(zé)任，不能擴(kuò)大化解釋藥品的缺陷，使得零售企業(yè)與生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)過多責(zé)任。藥學(xué)服務(wù)關(guān)系與醫(yī)療服務(wù)關(guān)系在特征上十分相似，因此藥學(xué)服務(wù)責(zé)任體系的構(gòu)建可以參照醫(yī)療服務(wù)的規(guī)定，更好地保護(hù)患者作為弱勢群體的合法權(quán)益。

3 藥學(xué)服務(wù)的行政責(zé)任

藥學(xué)服務(wù)的行政法律關(guān)系是國家衛(wèi)生主管部門或者國家藥品監(jiān)督管理部門作為藥師的監(jiān)督管理主體與行為人之間形成的行政法律關(guān)系[9]，目前其權(quán)利和義務(wù)的內(nèi)容主要由《藥品管理法》規(guī)定。《藥品管理法》以藥品質(zhì)量管理為中心，并非適用于所有藥學(xué)服務(wù)，其適用范圍和藥學(xué)服務(wù)的關(guān)系見圖2。圖2中A部分通常表現(xiàn)為藥品企業(yè)生產(chǎn)藥品、藥物質(zhì)量監(jiān)督保障、藥品不良反應(yīng)匯報(bào)等未與患者有直接接觸的執(zhí)業(yè)活動(dòng);B部分通常表現(xiàn)在用藥評(píng)估、藥學(xué)門診服務(wù)、建立藥歷等不涉及具體藥品的活動(dòng);C部分則是藥師執(zhí)業(yè)活動(dòng)中兼有藥品管理與藥學(xué)服務(wù)的活動(dòng)，例如處方審核、藥物重整服務(wù)等。對于《藥品管理法》難以調(diào)整的藥學(xué)服務(wù)，往往需要《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》等行政法規(guī)加以調(diào)整。藥學(xué)服務(wù)作為藥師執(zhí)業(yè)行為，正在制定的《藥師法》從主體角度可以更好地對其加以規(guī)范，并為此類行政法規(guī)提供上位法依據(jù)。

3.1 行政責(zé)任歸屬存在的問題

藥師“雙軌制”管理問題導(dǎo)致了藥學(xué)服務(wù)的行政責(zé)任承擔(dān)難以判斷，國家衛(wèi)生主管部門與國家藥品監(jiān)督管理部門的職能不同帶來了法律適用上的沖突。

3.1.1 職稱藥師、執(zhí)業(yè)藥師開展藥學(xué)服務(wù)的合法性問題 國家藥品監(jiān)督管理局、人力資源和社會(huì)保障部制定的《執(zhí)業(yè)藥師職業(yè)資格制度規(guī)定》第四條規(guī)定：需要提供藥學(xué)服務(wù)的單位，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定配備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)藥師;而國家衛(wèi)生主管部門出臺(tái)的《處方管理辦法》第三十一條則規(guī)定：具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)，藥士從事處方調(diào)配工作。由此一來就產(chǎn)生了不同藥師開展藥學(xué)服務(wù)的合法資格問題。

3.1.2 非法行醫(yī)的認(rèn)定問題 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《刑法》等法律法規(guī)中沒有明確定義非法行醫(yī)中的醫(yī)療行為[22]。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十四條規(guī)定，“任何單位或者個(gè)人，未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，不得開展診療活動(dòng)”，故司法實(shí)踐中的定義依據(jù)是來自《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》附則第八十八條中“診療活動(dòng)”的概念——“所謂診療活動(dòng)，是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術(shù)等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康的活動(dòng)”。藥學(xué)服務(wù)此概念判斷應(yīng)屬于診療活動(dòng)，但開展診療活動(dòng)的機(jī)構(gòu)必須取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》且不存在解釋的余地，因此藥品零售領(lǐng)域開展的藥學(xué)服務(wù)就淪為了非法行醫(yī)行為。

《藥品零售藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》作為《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》的附件出臺(tái)，對藥品零售領(lǐng)域的藥學(xué)服務(wù)加以規(guī)范，列舉了一系列藥學(xué)服務(wù)類型，包括用藥咨詢、處方審核、調(diào)配、核對、用藥指導(dǎo)、藥品拆零、藥品不良反應(yīng)信息收集、跟蹤隨訪等，承認(rèn)了此類藥學(xué)服務(wù)在非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法性。但是此規(guī)范作為部門規(guī)章，法律效力低于由國務(wù)院制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》。如果以診療活動(dòng)作為非法行醫(yī)中的醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)，最終仍只能推斷出“非醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的藥學(xué)服務(wù)是非法行醫(yī)行為”的結(jié)論，這是非常不合理的。

3.2 解決方案及立法建議

針對上述問題，最簡單的方法是否認(rèn)藥學(xué)服務(wù)屬于行政法意義上的診療活動(dòng)。如此規(guī)定的好處在于：（1）這樣規(guī)定不會(huì)違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中“未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》不得開展診療活動(dòng)”的規(guī)定，解決了上述2個(gè)規(guī)定矛盾的問題;（2）對于藥品零售領(lǐng)域的藥學(xué)服務(wù)規(guī)范，藥品監(jiān)督管理部門可以根據(jù)實(shí)際情況加以修改而不會(huì)受到醫(yī)療領(lǐng)域其他診療規(guī)范的影響;（3）這樣的規(guī)定不影響對醫(yī)療機(jī)構(gòu)中非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作情況下非法行醫(yī)行為的認(rèn)定，從而在藥學(xué)服務(wù)較為完善的醫(yī)療領(lǐng)域保留了更嚴(yán)厲的行政法規(guī)制。但其缺點(diǎn)也非常明顯：（1）保留了對藥師的“雙軌制”管理，不同領(lǐng)域內(nèi)藥學(xué)服務(wù)的合法主體、程序規(guī)范、監(jiān)督管理部門都是不同的，嚴(yán)重影響了藥師執(zhí)業(yè)活動(dòng)的效率和管理[10];（2）割裂了民法意義上的診療活動(dòng)和行政法意義上的診療活動(dòng)，使得藥學(xué)服務(wù)是否可以參照適用民事上醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定產(chǎn)生疑問。

對此，筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)保留《藥師法（草案）》中關(guān)于藥學(xué)服務(wù)的醫(yī)療屬性的規(guī)定，并對非法行醫(yī)的診療概念重新界定。醫(yī)療資源的分配不均、財(cái)政的有限性決定了患者無法總能隨時(shí)隨地獲得醫(yī)師提供的醫(yī)療服務(wù)，設(shè)置過高的醫(yī)療行業(yè)準(zhǔn)入門檻、對非法行醫(yī)取締范圍過寬，有可能導(dǎo)致健康服務(wù)提供的空白地帶增多，反而不利于大眾健康行業(yè)的發(fā)展[22]。明確藥學(xué)服務(wù)的醫(yī)療屬性，除適用有關(guān)藥學(xué)服務(wù)的特殊規(guī)范外，還可以參照醫(yī)療服務(wù)保障患者的合法權(quán)益，從而為藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展提供系統(tǒng)的法律保障。如此規(guī)定還可以在統(tǒng)一的藥師資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)下，整合醫(yī)療領(lǐng)域和藥品零售領(lǐng)域的相關(guān)規(guī)范，建立專業(yè)程度不同的藥學(xué)服務(wù)規(guī)范，從而為藥師開展慢病復(fù)診以及藥學(xué)門診等專業(yè)程度較高的藥學(xué)服務(wù)設(shè)立規(guī)范。例如對于藥品零售領(lǐng)域的藥學(xué)服務(wù)，根據(jù)《藥品零售藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》的規(guī)定，藥師暫時(shí)沒有開展居家藥學(xué)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)的資格，假若藥品零售領(lǐng)域的藥師開展此類藥學(xué)服務(wù)則構(gòu)成了非法行醫(yī)。

綜上所述，應(yīng)保留《藥師法（草案）》中藥學(xué)服務(wù)醫(yī)療屬性的規(guī)定，而應(yīng)修改《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等規(guī)范中非法行醫(yī)的認(rèn)定，這將有助于發(fā)揮行政主體的監(jiān)管職權(quán)，整合我國藥師資源，保障藥師服務(wù)模式轉(zhuǎn)型。

4 結(jié)語

與傳統(tǒng)藥師職責(zé)不同的是，藥學(xué)服務(wù)更加直接地影響患者的合法權(quán)益。這對我國藥事法規(guī)體系提出了挑戰(zhàn)：無論是行政監(jiān)管還是傳統(tǒng)的藥害事件責(zé)任都難以明確藥學(xué)服務(wù)中的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。要構(gòu)建藥學(xué)服務(wù)的法律保障體系，界定藥學(xué)服務(wù)的法律概念是其必要前提。本文綜合國際藥事管理經(jīng)驗(yàn)，考慮我國藥事管理規(guī)范、藥學(xué)服務(wù)本土實(shí)踐等因素，建議在將出臺(tái)的《藥師法》中將“藥學(xué)服務(wù)”的法律概念界定為：“藥學(xué)服務(wù)是行為人基于雙方約定，通過運(yùn)用藥品治療相關(guān)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，以達(dá)到保障公眾用藥安全、優(yōu)化患者治療效果的行為”。雖然在實(shí)踐中藥學(xué)服務(wù)常常借助醫(yī)療行為規(guī)范予以評(píng)價(jià)，但是它包含的種類、存在領(lǐng)域、在法律關(guān)系中的地位卻更為復(fù)雜。對其民事責(zé)任而言，通過對證明責(zé)任和權(quán)利的分配來平衡患者接受服務(wù)的自主選擇權(quán)、知情權(quán)與藥師提供藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)性、主動(dòng)性，使不同法律關(guān)系外延相對明確的同時(shí)實(shí)現(xiàn)對法律“邊際灰色地帶容有判斷的余地”，最終形成以藥師專業(yè)程度為標(biāo)準(zhǔn)的分級(jí)民事責(zé)任體系。行政責(zé)任中，視藥學(xué)服務(wù)為診療活動(dòng)將導(dǎo)致《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》與《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》的矛盾。為統(tǒng)一其法律概念，整合醫(yī)療領(lǐng)域和藥品零售領(lǐng)域的藥師法律責(zé)任，出臺(tái)后的《藥師法》應(yīng)當(dāng)保留藥學(xué)服務(wù)醫(yī)療行為的屬性判斷，并對《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等行政法規(guī)予以修正，使得藥品零售領(lǐng)域的藥學(xué)服務(wù)也有其發(fā)展的空間與法律保障。如此，《藥師法》在出臺(tái)后才能發(fā)揮其上位法的規(guī)范作用，并形成《藥品管理法》和《藥師法》為雙重核心的藥事法規(guī)體系。

我國藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型仍處于過渡期，藥師“雙軌制”管理的問題仍未解決，因此本文對藥學(xué)服務(wù)的法律概念界定及法律責(zé)任的討論，難以全面考慮所有類型的藥學(xué)服務(wù)，只能借助國際藥學(xué)服務(wù)形式的發(fā)展，對我國可能出現(xiàn)的藥學(xué)服務(wù)予以總結(jié)。在責(zé)任歸屬中，藥學(xué)服務(wù)的具體類型化標(biāo)準(zhǔn)、證明責(zé)任的分配以及《藥師法（草案）》的監(jiān)督實(shí)施主體都仍值得探討。本文法律概念的界定和責(zé)任體系的構(gòu)建，主要從為我國藥學(xué)服務(wù)發(fā)展轉(zhuǎn)型提供法律保障的角度，對藥事法規(guī)的完善和適用提供了方向性的建議和思考。

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（收稿日期：2021-12-08 修回日期：2022-03-28）

（編輯：劉明偉）