成艷輝，包 瑛，騫 佩，黃惠梅

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710021；2.西安交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(西安市兒童醫(yī)院) 腎臟科，陜西 西安 710003)

Alport綜合征(Alport syndrome, AS)是一種遺傳性腎臟疾病，由編碼Ⅳ型膠原的α3、4、5鏈的COL4A3、COL4A4、COL4A5基因突變引起[1]。典型臨床表現(xiàn)為血尿伴或不伴蛋白尿、進(jìn)行性腎功能減退、感音神經(jīng)性耳聾及眼部異常[2]。AS有3種遺傳方式，最常見的為X連鎖顯性遺傳型AS(X-linked Alport syndrome, XLAS)，約占85%； 其次為常染色體隱形遺傳型AS(autosomal recessive inheritance, ARAS)和常染色體顯性遺傳型AS(autosomal dominant inheritance, ADAS)，約占15%和5%[3-4]。AS是導(dǎo)致終末期腎病(ESRD)的主要原因之一，目前尚無根治方法。GJB2是第1位導(dǎo)致耳聾的致病基因，約50%的遺傳性耳聾由GJB2引起，其變異可能導(dǎo)致常染色體顯性遺傳或隱性非綜合征性聽力損失以及綜合征性聽力損失[5]。GJB2基因突變者聽力學(xué)表型多樣, 主要表現(xiàn)為語前、雙側(cè)對稱性的，中度至極重度感音神經(jīng)性聾, 此外也可表現(xiàn)為單耳耳聾、雙耳輕度感音神經(jīng)性聾及遲發(fā)性、漸進(jìn)性耳聾[6-7]。

1 臨床資料

患者，女，3歲8個(gè)月，因“發(fā)現(xiàn)肉眼血尿8天”于2020年9月26日入院。病初患兒無明顯誘因出現(xiàn)全程肉眼血尿2～3次，家屬未在意，血尿自行好轉(zhuǎn)。后因“發(fā)熱、咳嗽”再次出現(xiàn)肉眼血尿，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予抗感染對癥治療1周后，仍有間斷血尿，遂就診于西安市兒童醫(yī)院腎臟科。病程中患兒無浮腫、少尿，無高血壓，無關(guān)節(jié)腫痛，無皮疹，無脫發(fā)及口腔潰瘍。入院體格檢查：體溫36.5 ℃，心率118次/min，呼吸24次/min，血壓108/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；顏面部、雙下肢無浮腫；雙腎區(qū)叩痛陰性；余查體無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)潛血4+，蛋白+，白細(xì)胞+。血超敏C反應(yīng)蛋白0.5 mg/L，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.42×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)8.46×109/L，血紅蛋白118 g/L，血小板計(jì)數(shù)406×109/L；24小時(shí)尿蛋白定量179.69 mg/kg；肝腎功、心肌酶、電解質(zhì)、補(bǔ)體均正常，自身抗體均陰性；乙肝定性、HIV、梅毒、丙肝均為陰性；胸片未見明顯異常征象。泌尿系彩色超聲正常。心電圖正常。聽力檢查：聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response, ABR)檢查結(jié)果：雙耳70 dB nHL給聲，Chrip聲刺激，均可見Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波反應(yīng)，各波波形分化好，且各波潛伏期均未見延長，雙耳Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波間期正常。Ⅴ波反應(yīng)閾：右耳30 dB nHL，左耳50 dB nHL。骨導(dǎo)ABR檢查結(jié)果：雙耳40 dB nHL給聲，Chrip聲刺激，Ⅴ波潛伏期均未見延長。Ⅴ波反應(yīng)閾：右耳20 dB nHL，左耳30 dB nHL，雙耳750～8 000 kHz, 均未記錄到DP聲強(qiáng)。雙耳耳纖維內(nèi)鏡：分泌性中耳炎(左)，聲導(dǎo)抗示左耳C型曲線。腎臟穿刺活檢病理，免疫熒光：6個(gè)腎小球。IgG-, IgM++, IgA-，C3+, C1Q-, FRA-。光鏡：鏡下可見2條腎皮質(zhì)，15個(gè)腎小球，系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度增生，節(jié)段性內(nèi)皮細(xì)胞增生，基底膜無明顯異常；腎小管上皮細(xì)胞空泡及顆粒變性，可見紅細(xì)胞管型；腎間質(zhì)及小動(dòng)脈無明顯病變。結(jié)合免疫熒光檢查及臨床，符合輕度系膜增生性腎小球腎炎。電鏡：腎小球毛細(xì)血管基底膜彌漫菲薄，基底膜厚度100～170 nm，未見電子致密物，上皮細(xì)胞足突節(jié)段融合。腎小管、腎間質(zhì)無特殊病變；符合薄基底膜腎病，見圖1。

為進(jìn)一步明確診斷，分別抽取患兒及其父母2 ml外周血送至北京智因東方轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心，進(jìn)行全外顯子組測序和生物信息學(xué)分析，檢測到COL4A5基因 c.555(exon10)-c.568(exon10)delTGGTCCCACTGGTA突變，GJB2基因c.109(exon2)G>A突變, 見圖2～3。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)(ACMG)指南(2015)及遺傳學(xué)模式分析患兒基因結(jié)果：①c.555(exon10)-c.568(exon10)delTGGTCCCACTGGTA突變的證據(jù)強(qiáng)度為“PVS1+PM2+PM6”，判斷為致病性突變。先證者雜合新發(fā)(denovo)突變，符合X染色體顯性遺傳(XD)疾病發(fā)病機(jī)制，先證者及其家系成員表型及基因型的共分離：符合。變異支持致病。②c.109(exon2)G>A證據(jù)強(qiáng)度為“PS4+PP1-Strong+PM3“，判斷為致病性突變。先證者為純合子，符合常染色體隱性遺傳(AR)疾病發(fā)病機(jī)制，先證者及其家系成員表型及基因型的共分離：符合。變異支持致病。

圖1 患兒腎臟組織病理 a.HE染色；b. 透射電子顯微鏡照片

圖2 患兒及父母GJB2基因測序圖

圖3 患兒及父母COL4A5基因測序圖

2 討 論

AS是常見的遺傳性腎炎之一，由編碼Ⅳ型膠原蛋白的基因突變導(dǎo)致。Ⅳ型膠原蛋白是腎臟、耳蝸和眼睛基底膜的重要組成部分。由6種不同的α鏈組裝成3種不同的異質(zhì)三聚體[8]。α3，α4和α5(Ⅳ)鏈的缺陷會(huì)形成異常的成熟α鏈，進(jìn)而破壞Ⅳ型膠原分子的形成，導(dǎo)致基底膜結(jié)構(gòu)的改變。 這些生理變化最終導(dǎo)致腎小球、視網(wǎng)膜和耳蝸等器官的功能障礙[9]。

聽力損傷是AS的主要表現(xiàn)，也是早期癥狀之一。AS聽力損傷的發(fā)生率為50%～67%。由于 AS導(dǎo)致的聽力損傷不是先天性的，患者的新生兒聽力篩查往往是正常的，通常在兒童晚期或青春期早期首次通過聽力測量法檢測到，表現(xiàn)為進(jìn)行性雙側(cè)對稱中高頻的聽力損傷[3]。

不同人群聽力損傷的發(fā)病率不同，不同遺傳方式導(dǎo)致的聽力損傷亦不同。由于Ⅳ型膠原分子各α鏈表達(dá)具有組織差異性，在耳蝸組織中α3～α6鏈均有表達(dá)，但由于α5鏈?zhǔn)莾煞NⅣ型膠原蛋白分子的主要組成成分，所以XLAS患兒更易出現(xiàn)聽力損傷[10]。 有研究表明，XLAS男性患兒聽力損傷發(fā)生率約為66.27%，而女性患兒僅為20.31%，且女性患兒的聽力損傷多為輕度，男性往往癥狀較重[10-11]。除此之外，差異還體現(xiàn)在發(fā)病年齡上。男性聽力損傷多發(fā)生在學(xué)齡期兒童，但女性多為中年以后。這與先前Jais等[12-13]報(bào)道一致。XLAS的聽力損傷程度在種族方面亦有差異，國外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的語言頻率范圍聽閾平均值為50 dB, 明顯低于張曉等[10]報(bào)道。 聽力損傷還與基因突變類型有一定聯(lián)系。 XLAS男性患者聽力損傷表現(xiàn)與基因突變的嚴(yán)重程度有著明顯的相關(guān)性[14]。在30歲之前發(fā)生聽力損傷的錯(cuò)義突變患者約為60%，而其他類型的突變共達(dá)到90%[15]。女性則無明顯相關(guān)性。此外，聽力損傷與腎功能損傷有較強(qiáng)的相關(guān)性，是ESRD的一個(gè)預(yù)測因子。殷佳珍等[16]研究發(fā)現(xiàn)聽力異常組AS患兒比聽力正常組的腎功能預(yù)后顯著較差。本例為XLAS女性患兒，以血尿、蛋白尿起病，聽力檢測左耳輕度感音神經(jīng)性耳聾，基因檢測提示COL4A5基因 c.555(exon10)-c.568(exon10)delTGGTCCCACTGGTA突變。但患兒出現(xiàn)感音神經(jīng)性耳聾的年齡相較文獻(xiàn)報(bào)道早，可能與其合并GJB2基因突變相關(guān)。

GJB2基因是首個(gè)被發(fā)現(xiàn)的耳聾致病基因，也是國內(nèi)最常見的耳聾致病基因，約占50%以上[17]。據(jù)報(bào)道，正常人GJB2基因的攜帶率為2%～3%[18]。該基因位于人類染色體13q11～12，主要編碼Cx26蛋白，其與相鄰的縫隙連接蛋白組成了細(xì)胞間信息傳遞的通道。當(dāng)GJB2基因突變時(shí)，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)耳感覺細(xì)胞和支持細(xì)胞間的離子和信息傳遞障礙[19]。

GJB2基因突變臨床表型多樣，主要導(dǎo)致以語前、雙側(cè)對稱性為特征的先天性非綜合征性耳聾，聽力損傷為中重度到極重度[20]。此外，由于GJB2基因突變位點(diǎn)多種多樣，存在一定的外顯率，并且基因型與聽力受損外顯時(shí)間存在一定的關(guān)系，GJB2的突變可表現(xiàn)為出生后遲發(fā)性、漸進(jìn)性耳聾[21]。不同人種GJB2常見的基因突變形式存在明顯的差異性。研究表明，歐洲地區(qū)以c.35delG位點(diǎn)突變最為常見；猶太地區(qū)以c.167del突變最常見；亞洲地區(qū)以c.235delC位點(diǎn)突變最為常見[7, 22]。

2011年紀(jì)育斌等[23]對中國非綜合征性耳聾患者進(jìn)行GJB2基因突變流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)常見4種熱點(diǎn)突變c.235delC、c.299delAT、c.176delI、c.35delG，其檢出率分別為11.9%，2.22%、0.65%、0.27%。近期研究表明，我國c.109G>A(p.V37I)檢出率也較高，約為6.7%。大量研究證明GJB2基因p.V37I突變的聽力表型多樣，可為輕至重度聽力損失[7, 22-25]，但主要表現(xiàn)為輕至中度感音神經(jīng)性聽力損失[25]。本例患兒基因檢測出c.109G>A(p.V37I)突變，新生兒期聽力篩查通過，學(xué)齡前期聽力檢測提示左耳輕度感音神經(jīng)性耳聾，與此前報(bào)道相符。

目前尚未發(fā)現(xiàn)AS合并GJB2基因突變的報(bào)道，對于COL4A5基因合并GJB2基因突變聽力損傷的臨床預(yù)后尚不清楚。但是張曉等[10]通過對49例AS患兒隨訪2年發(fā)現(xiàn)， 28例患兒聽力水平呈下降趨勢，每年約5 dB nHL。Chan等[26]通過對18例GJB2基因c.109G>A純合突變或復(fù)合雜合突變的患兒研究發(fā)現(xiàn)，其中有7例(39%)出現(xiàn)聽力進(jìn)展，平均進(jìn)展8.7 dB nHL。Wu等[27]對78例c.109G>A純合及復(fù)合雜合突變兒童進(jìn)行持續(xù)6年的聽力隨訪，發(fā)現(xiàn)聽力進(jìn)展速度約為1 dB nHL/年。

綜上所述，COL4A5基因及GJB2基因突變所致聽力損傷的臨床表現(xiàn)具有共性，但目前對該患兒的隨訪時(shí)間短，很難確定該患兒的聽力損傷由哪一個(gè)基因引起，或者說是共同作用。由此給我們一些啟發(fā)，確診某種綜合征的患者出現(xiàn)一種臨床癥狀后，我們不單單需要考慮與此疾病相關(guān)，還需警惕有無合并其他疾病，以防漏診誤診。由于GJB2基因也會(huì)導(dǎo)致綜合征性耳聾，因此我們還需隨訪監(jiān)測患兒有無其他癥狀出現(xiàn)；同時(shí)作為AS患者，還需監(jiān)測其腎功能，動(dòng)態(tài)復(fù)查，及時(shí)用藥，改善患兒預(yù)后。