王雅潔，林文華，敬 銳，劉菁晶，盧宇杰

(泰達國際心血管病醫(yī)院 內(nèi)一科，天津 300457)

同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)是一種人體內(nèi)的含硫氨基酸，為蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物，它在葉酸代謝中起重要作用。當(dāng)機體新陳代謝出現(xiàn)障礙時，HCY因無法降解而在體內(nèi)聚集，導(dǎo)致高HCY血癥。高HCY血癥可由維生素B12和葉酸缺乏以及酶的遺傳缺陷引起。升高的HCY參與許多致動脈粥樣硬化的機制，如可增加血管壁對低密度脂蛋白的攝取，并刺激血管平滑肌生長，使血管內(nèi)膜增厚、粗糙、斑塊形成。高HCY血癥被認為是動脈粥樣硬化、高凝狀態(tài)和動脈血栓存在和加速的一個危險因素，而上述三點導(dǎo)致了冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease，CAD)[1]。CAD是當(dāng)今主要的公共健康問題之一，是全球發(fā)病率和死亡率的主要來源之一。CAD的傳統(tǒng)危險因素包括糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙和高齡，而一些CAD患者(15%～20%)沒有任何上述已知的危險因素，已有研究指出，在那些沒有傳統(tǒng)危險因素的CAD患者中，應(yīng)考慮到高HCY血癥[2]。雖有少量不同意見[3]，但目前已有多項研究顯示，HCY水平與不良心血管疾病風(fēng)險、嚴重程度、心血管疾病死亡率、預(yù)后等有關(guān)[4-8]。SYNTAX評分(SYNTAX score，SS)是近年來發(fā)展出的一種血管造影分級工具，可以對冠狀動脈疾病的范圍和嚴重程度進行統(tǒng)一且標準化的評估[9]，用以評價冠狀動脈疾病的復(fù)雜性，從而被廣泛用于確定最優(yōu)的血運重建策略。臨床上非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)患者冠狀動脈病變嚴重程度的異質(zhì)性非常大，影響因素也較多，血清HCY水平可能是其中之一，但采用HCY水平這一更為簡單和直觀的實驗室指標來預(yù)測NSTEMI患者冠狀動脈病變嚴重程度，目前尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此本研究的目的是評價急性NSTEMI患者血清HCY水平與SS之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本研究對2020年1月-2020年12月因胸痛急診入我院，且起病至就診時間小于24 h，診斷為非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTEACS)，并于入院1周內(nèi)行冠狀動脈介入診治的患者進行回顧性分析，納入最終明確診斷為急性NSTEMI的患者，其中心肌梗死的診斷采用美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)會/世界心臟聯(lián)盟(ACC/AHA/ESC/WHF)心肌梗死全球統(tǒng)一定義[10]。排除標準為既往經(jīng)皮冠狀動脈介入治療及冠狀動脈旁路移植手術(shù)史，既往心肌梗死，既往慢性心功能不全(NYHA Ⅲ-Ⅳ級)，中度或重度心臟瓣膜病，主動脈夾層，急性或慢性腎功能衰竭，肝功能衰竭，慢性阻塞性肺疾病，惡性腫瘤，活動性傳染病，甲狀腺疾病，風(fēng)濕性疾病，以及后續(xù)明確診斷為應(yīng)激性心肌病或心肌炎。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準?；颊叩娜丝趯W(xué)數(shù)據(jù)和危險因素，包括年齡、性別、目前是否吸煙、糖尿病、高血壓等，均來自病歷記錄。

1.2實驗室檢測及超聲心動圖檢查 記錄入院后即刻采血檢測血常規(guī)所測得的白細胞總數(shù)、血紅蛋白及血小板計數(shù)數(shù)值；記錄入院后即刻采血檢測腎功能所測得的肌酐數(shù)值；記錄入院次日晨空腹采血檢測血脂所測得的總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇數(shù)值；入院次日晨空腹采血，并采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清HCY水平，并記錄所測得的數(shù)值。在院期間按標準方法行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，采用雙平面Simpson法計算左室射血分數(shù)(LVEF)，記錄末次超聲心動圖檢查測得的LVEF值。

1.3冠狀動脈造影和Syntax評分分析 應(yīng)用Judkins技術(shù)進行選擇性冠狀動脈造影，所有冠狀動脈至少有2個不同的投照體位。所有冠狀動脈管腔直徑≥1.5 mm且狹窄程度≥50%的病變均納入SS計算，應(yīng)用網(wǎng)站(http://www.syntaxscore.com)計算SS。SS分別由兩名對研究方案和患者特征不知情的高年資心臟介入醫(yī)師，在回顧性分析所有入選患者的冠狀動脈造影圖像時獨立進行計算，當(dāng)兩人計算結(jié)果不一致時則咨詢另一位上級醫(yī)師，通過3人探討并最終取得共識。依據(jù)SS計算結(jié)果將患者分為3組，低SS組：SS≤22；中等SS組：22

2 結(jié) 果

2.1患者總體特征及輔助檢查結(jié)果 本研究最終納入患者共298例，其中低SS組177例(59.4%)，中等SS組77例(25.8%)，高SS組44例(14.8%)。與中等SS組相比，低SS組的年齡明顯較低，血紅蛋白水平明顯更高(P<0.05)。與高SS組相比，低SS組的年齡、糖尿病患病率和血肌酐水平明顯較低(P<0.01)，超聲左室射血分數(shù)和血紅蛋白水平明顯較高(P<0.05)。中等SS組和高SS組的HCY水平明顯高于低SS組(P<0.01)。見表1。

表1 3組臨床特征及輔助檢查結(jié)果比較

2.2相關(guān)性分析 HCY水平與SS相關(guān)(r=0.358，P<0.01)，見表2, 圖1。

表2 相關(guān)分析結(jié)果

圖1 SYNTAX評分與血清同型半胱氨酸水平的相關(guān)關(guān)系

2.3多元線性回歸分析 HCY水平和年齡與SS獨立相關(guān)(P<0.01)，見表3。

表3 多元線性回歸中SYNTAX評分與危險因素之間的關(guān)系

3 討 論

既往已有研究報道了HCY水平與CAD嚴重程度之間的正相關(guān)關(guān)系[4-6, 11-12]，如Joubran等[13]發(fā)現(xiàn)三支血管病變患者的HCY濃度明顯高于單支血管病變患者；Wu等[12]發(fā)現(xiàn)HCY水平與CAD的嚴重程度密切相關(guān)；Shenoy等[11]使用Gensini評分來評估CAD的嚴重程度，并且發(fā)現(xiàn)CAD組的HCY水平升高較多，HCY水平也與疾病的嚴重程度相關(guān)。SS系統(tǒng)是目前評估CAD嚴重程度的方法中使用最為廣泛且評估最具體的，但SS系統(tǒng)計算方法較為復(fù)雜，本研究中高SS組NSTEMI患者的HCY水平明顯高于低SS組，所顯示的HCY水平與使用SS評估冠心病嚴重程度之間的關(guān)系，為采用HCY水平這一更為簡單和直觀的實驗室指標來預(yù)測NSTEMI患者冠狀動脈病變嚴重程度提供了依據(jù)及可能。此外，也有多項研究對HCY水平與心血管疾病預(yù)后之間的關(guān)系進行了探索。Fu等[14]發(fā)現(xiàn)老年急性冠脈綜合征(ACS)患者高HCY血癥是全因死亡率和主要不良心血管事件的一個重要預(yù)測因子。Zhao等[15]研究顯示HCY水平與早發(fā)ACS的女性患者遠期主要不良心血管事件密切相關(guān)。另有研究顯示ST段抬高型心肌梗死患者血漿總HCY水平升高會增加30天內(nèi)的心血管事件發(fā)生率[16]。

雖然多個研究顯示了高HCY血癥與全因/心血管疾病死亡率之間的關(guān)系，但其潛在機制尚不清楚。此外，HCY升高與冠心病程度之間聯(lián)系的病理生理機制也尚未完全了解，但可能涉及多種機制。首先，炎癥過程在動脈粥樣硬化中起著重要作用，升高的HCY水平是一種重要的炎性標志物，可能在動脈粥樣硬化的進展和CAD嚴重程度的加重中發(fā)揮作用。第二，血清HCY通過抑制一氧化氮合成酶，激活血管平滑肌增殖，降低一氧化氮水平；此外，尚有報道指出升高的HCY水平與凝血活性增加、氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能障礙之間的關(guān)系，這一機制可能解釋了高HCY水平與CAD程度之間的關(guān)系[17-18]。最后，血清HCY水平與心血管危險因素呈正相關(guān)，這些心血管危險因素(如高血壓、糖尿病和代謝綜合征)可導(dǎo)致動脈粥樣硬化過程[19]，它們可能在高HCY血癥患者CAD嚴重程度加重的發(fā)病機制中發(fā)揮作用。

本研究作為一項樣本量較小的單中心回顧性研究且沒有對照組，本身存在一定局限性。此外高SS組患者相對較少，再者本研究也并沒有對入組患者進行長期隨訪以獲得遠期心血管事件的數(shù)據(jù)，因此尚需要更大規(guī)模的前瞻性隨機研究來進一步驗證上述發(fā)現(xiàn)。