鄒雄偉

江西省樂平市第二醫(yī)院 (江西樂平 333300)

胃穿孔是消化性潰瘍后繼發(fā)的一種嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生在胃和十二指腸間。機體分泌過多的胃酸、幽門螺桿菌感染、胃部黏膜失去保護作用、遺傳因素、胃腸肽作用等均為胃穿孔的誘發(fā)因素[1]。胃穿孔病情進展較為迅速，病情表現較為嚴重，若未采取及時有效的治療，患者承受持續(xù)而加劇的腹痛會增加引發(fā)大出血甚至休克的風險，給患者的生命安全帶來嚴重威脅。近年來，由于人們飲食結構的改變、生活作息習慣的不規(guī)律，使胃穿孔的發(fā)生率居高不下，且呈現出逐年增長的趨勢。當前，臨床針對胃穿孔患者最常用的治療方式是手術治療。傳統(tǒng)開腹手術以及胃穿孔微創(chuàng)手術均能很好地控制胃穿孔患者的病情，取得一定的治療效果[2]。但針對兩者的臨床治療效果比較的相關報道甚少?；诖耍狙芯恐荚谔接懳复┛孜?chuàng)術式治療胃穿孔患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2018年6月我院收治的80例胃穿孔患者作為研究對象，以隨機數表法分為對照組和試驗組，各40例。試驗組男20例，女20例；年齡31～67歲，平均(42.91±9.42)歲；病程2 h至2 d，平均(25.13±2.05)h。對照組男21例，女19例；年齡30～68歲，平均(42.46±8.79)歲；病程1 h至3 d，平均(25.74±2.06)h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：符合《內科學》[3]中胃穿孔的診斷標準：根據慢性病程、周期性發(fā)作及節(jié)律性疼痛等特點，一般可給出消化性潰瘍的初步診斷，然后行胃鏡檢查或上消化道鋇餐檢查，在胃鏡下發(fā)現胃部或十二指腸存在潰瘍，或鋇餐下發(fā)現龕影等征象，在潰瘍穿透胃部或者十二指腸壁時，發(fā)生穿孔，1/3～1/2的穿孔與服用非甾體抗炎藥物有關，可通過內鏡、鋇餐劑或者CT等檢查發(fā)現；符合胃穿孔手術指征；已簽署知情同意書且配合研究。排除標準：免疫系統(tǒng)異常；患腫瘤疾??；存在肝、腎、心等臟器功能不全；手術耐受力弱；凝血功能異常。

1.2 方法

兩組均進行吸氧支持、生命體征監(jiān)測、水電解質及酸堿平衡穩(wěn)定維持，顱內壓、血壓控制等對癥支持治療。

在完成氣管插管及全身麻醉后，試驗組行胃穿孔微創(chuàng)術式治療：患者取頭高足低位，常規(guī)消毒、鋪巾后，于臍部下緣做一長約10 mm的切口，建立CO2氣腹，氣腹壓力為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，放置腹腔鏡進入觀察，并在左、右肋骨距離中線3 cm的位置分別做一長5 mm的操作孔，放置穿次套管，通過監(jiān)視器畫面觀察腹內情況，清除腹腔積液，確認穿孔部位后，再用腔剪將少許穿孔部位組織剪下送檢，行癌性穿孔篩查；之后在腹腔鏡下使用0-1 Dexon線進行1～2針間斷全層縫合，并在覆蓋大網膜后予以固定；在完成修補后，使用0.9%氯化鈉注射液對腹腔進行清洗，如果腹腔液較黏稠，需反復進行沖洗，并將沖洗液吸除干凈；采用可吸收線和大網膜縫合穿孔部位，之后在穿孔附近及下腹位置分別放置引流管，術后3 d予以拔除。

對照組實施傳統(tǒng)開腹手術治療：患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，于上腹正中位置做一10～15 cm的切口；開腹后探查腹腔，將腹腔內的積液吸除干凈，然后用4號絲線縫合穿孔位置，將穿孔位置用周圍網膜蓋住，用明膠海綿對網膜進行固定，之后使用0.9%氯化鈉注射液反復沖洗腹腔，并將沖洗液吸除干凈；最后在穿孔附近及下腹位置分別放置引流管，并進行相應的縫合。

術后兩組均進行抗感染、胃腸道減壓及腸外營養(yǎng)支持等治療。兩組均于術后3 d進行胃鏡檢查，并評估手術治療效果。

1.3 評價指標

(1)手術相關指標：記錄兩組首次排氣時間、住院時間、首次腸鳴音恢復時間、手術時間、術中出血量。(2)胃腸激素水平：分別于術前及術后3 d早上7～8點取兩組空腹肘靜脈血4～5 ml，以3 500 r/min的轉速離心20 min后，分離上層血清，選用日立7600型全自動生化分析儀，采用酶聯免疫吸附法檢測血清胃泌素(gastrin，GAS)、胃動素(motilin，MTL)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 手術相關指標

試驗組首次排氣時間、住院時間、首次腸鳴音恢復時間、手術時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 胃腸激素水平

術前，兩組血清GAS、VIP、MTL水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3 d，兩組血清GAS、VIP、MTL水平均高于術前，且試驗組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組胃腸激素水平比較

3 討論

患者在發(fā)生胃穿孔前多無臨床癥狀，一旦穿透、穿孔后常有3種后果。(1)潰破入腹腔引起彌漫性腹腔炎，且突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)而加劇，先出現于上腹部，繼而蔓延及全腹部；體征有腹部堅硬如板狀、壓痛、反跳痛、肝濁音界消失，部分患者會出現休克。(2)穿透周圍實質性臟器，如肝、胰、脾等(穿透性潰瘍)，既往有慢性病史，腹痛規(guī)律改變，變?yōu)轭B固或者持續(xù)；如穿透至胰腺，腹痛會放射至背部，血淀粉酶可升高。(3)穿透空腔器官形成瘺管，十二指腸潰瘍可穿破膽總管、形成膽瘺，胃潰瘍可穿破十二指腸或者橫結腸形成腸瘺。因此，需及時采取合適的治療方案來控制病情，積極改善患者的預后。

既往臨床治療胃穿孔患者多實施傳統(tǒng)開腹手術，雖然能控制患者的病情進展，但該術式對患者造成的創(chuàng)傷較大，使其在術后很長一段時間內才能實現胃動力及機體總體健康狀況的康復，且易引發(fā)諸多并發(fā)癥，不利于患者預后的改善，在臨床上應用受限[4-5]。隨著現代醫(yī)療技術水平的提高，微創(chuàng)手術技術因微創(chuàng)、術后康復快等優(yōu)勢而被廣泛應用于臨床治療中[6]。

本研究結果顯示，試驗組首次排氣時間、住院時間、首次腸鳴音恢復時間、手術時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明胃穿孔患者采用胃穿孔微創(chuàng)術式治療可縮短手術時間，減少術中出血量，促進術后身體機能恢復。分析原因為，胃穿孔微創(chuàng)手術中利用腹腔鏡可明確診斷，避免了開腹手術的盲目探查，對胃腸道的損傷小，故患者術后排氣時間和腸鳴音恢復時間較快[7]；同時，胃穿孔微創(chuàng)手術切口較小，手術過程中能夠減少脂肪與肌肉之間的牽拉，不易對患者機體造成創(chuàng)傷，有利于減少術中出血量，促進患者身體機能恢復，從而可縮短住院時間[8-9]。

GAS、MTL、VIP主要由胃腸道管壁黏膜上的內分泌細胞分泌而來，具有調節(jié)胃腸道自身活動(如分泌、運動、吸收等)的作用[10]。本研究結果還顯示，術后3 d，試驗組GAS、VIP、MTL水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明胃穿孔微創(chuàng)手術能顯著提升胃穿孔患者胃腸激素水平。分析原因在于，胃穿孔微創(chuàng)術式在相對密閉的環(huán)境中操作，可縮短患者腹腔臟器暴露時間，減少對腹腔及胃腸道的刺激，從而可調節(jié)胃腸激素分泌，提高胃腸激素水平。

綜上所述，對胃穿孔患者實施胃穿孔微創(chuàng)手術的效果較好，能顯著改善其手術相關指標，提升胃腸激素水平。