林賢鉆

福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院 (福建泉州 362000)

肺部小結(jié)節(jié)為炎癥、結(jié)核等原因所致的直徑≤3 cm、邊界清晰的局灶結(jié)節(jié)。肺部結(jié)節(jié)可分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)。直徑≤3 cm的肺部結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)為惡性的風(fēng)險較小，直徑<5 cm的肺部結(jié)節(jié)惡性率不足1%[1]。但有少數(shù)肺部小結(jié)節(jié)為肺部惡性腫瘤如腺癌、鱗癌等的早期表現(xiàn)，若未及時采取治療措施可導(dǎo)致腫瘤飛速發(fā)展，甚至威脅患者的生命安全。電視胸腔鏡為目前臨床進(jìn)行胸腔活檢及肺部結(jié)節(jié)切除的常用輔助手段。但由于胸腔鏡手術(shù)下視野及范圍受限，故需術(shù)前定位病灶位置[2]。目前，臨床常于CT引導(dǎo)下進(jìn)行定位，可應(yīng)用亞甲藍(lán)染色標(biāo)記或HOOK-wire穿刺定位[3]；但對于哪種定位方式的準(zhǔn)確率更高還有待討論。本研究旨在探究CT引導(dǎo)HOOK-wire術(shù)前定位在電視胸腔鏡下肺部小結(jié)節(jié)切除術(shù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月至2020年12月我院收治的92例肺部小結(jié)節(jié)患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)前定位方式的不同分為亞甲藍(lán)組(40例)與HOOK-wire組(52例)。HOOK-wire組男32例，女20例；年齡33～79歲，平均(56.33±15.66)歲；結(jié)節(jié)影像特征：實(shí)性結(jié)節(jié)7例，純磨玻璃結(jié)節(jié)30例，混合磨玻璃結(jié)節(jié)15例；結(jié)節(jié)直徑6～26 mm，平均(16.51±7.21)mm；術(shù)后病理結(jié)果：腺癌35例，鱗癌3例，不典型增生4例，良性結(jié)節(jié)10例。亞甲藍(lán)組男27例，女13例；年齡32～80歲，平均(57.21±16.03)歲；結(jié)節(jié)影像特征：實(shí)性結(jié)節(jié)5例，純磨玻璃結(jié)節(jié)24例，混合磨玻璃結(jié)節(jié)11例；結(jié)節(jié)直徑5～27 mm，平均(16.88±7.52)mm；術(shù)后病理結(jié)果：腺癌30例，鱗癌1例，不典型增生2例，良性結(jié)節(jié)7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查見肺部小結(jié)節(jié)，且結(jié)節(jié)直徑<30 mm，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)考慮為惡性[4]；于醫(yī)院行電視胸腔鏡下肺部小結(jié)節(jié)切除術(shù)；術(shù)前定位方式為亞甲藍(lán)染色標(biāo)記或HOOK-wire穿刺定位；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有慢性阻塞性肺病者；存在電視胸腔鏡下肺部小結(jié)節(jié)切除術(shù)禁忌證者；合并臟器轉(zhuǎn)移者。

1.2 方法

兩組均于術(shù)前2 h行CT掃描，根據(jù)肺部小結(jié)節(jié)所處位置選擇合適體位，囑患者用力吸氣屏住呼吸后開始掃描，以1.25 mm層厚重建圖像，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果于體表標(biāo)記穿刺位置。(1)亞甲藍(lán)組：尋找結(jié)節(jié)對應(yīng)體表位置并標(biāo)記(于CT下觀察確認(rèn))，用一次性注射器注射0.5 ml亞甲藍(lán)注射液(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號 國藥準(zhǔn)字H32024827，規(guī)格 2 ml︰20 mg×5支)于結(jié)節(jié)處；術(shù)中于胸腔鏡下尋找染色部位，用手指探查結(jié)節(jié)位置，將結(jié)節(jié)及周圍肺組織做楔形切除，并送病理學(xué)檢查。(2)HOOK-wire組：在確定穿刺位置后給予局部麻醉，麻醉滿意后應(yīng)用HOOK-wire定位針(德國寶雅醫(yī)療科技集團(tuán)，型號 20 G，100/70 mm)穿刺，穿入后行CT掃描確認(rèn)套針成功穿入結(jié)節(jié)位置，調(diào)整前段鉤子方向后將帶勾鋼絲釋放，確認(rèn)回拉感受到阻力后將針鞘拔除，在CT下查看導(dǎo)絲位置，確認(rèn)導(dǎo)絲位置良好后包扎完成定位；術(shù)中于胸腔鏡下觀察鋼絲方向找到定位針位置后楔形切除周圍肺組織，送病理學(xué)檢查。

1.3 評價指標(biāo)

(1)比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括定位時間、定位成功率、術(shù)中出血量、開胸手術(shù)率。(2)使用肺功能檢測儀(四川思科達(dá)科技有限公司，型號 S-980A Ⅲ)檢測兩組術(shù)前及術(shù)后1 d的第1秒用力呼吸容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、最高呼氣流速(peak expiratory flow，PEF)。(3)統(tǒng)計兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺漏氣持續(xù)5 d以上、肺部感染、氣胸等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

HOOK-wire組定位時間長于亞甲藍(lán)組，定位成功率高于亞甲藍(lán)組，開胸手術(shù)率低于亞甲藍(lán)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 肺功能指標(biāo)

術(shù)后1 d，兩組FEV1和PEF水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)前及術(shù)后1 d的FEV1和PEF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后的肺功能指標(biāo)比較

2.3 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

經(jīng)影像學(xué)檢查高度懷疑肺癌的肺結(jié)節(jié)多需行手術(shù)切除，并經(jīng)病理學(xué)檢查明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。但該種結(jié)節(jié)體積往往較小，且當(dāng)病灶位于深部時電視胸腔鏡術(shù)中僅用手指定位較為困難，加之術(shù)中肺部萎縮凹陷也可導(dǎo)致結(jié)節(jié)位置相對改變，不易被探查，故需采取合適的定位方法以確保手術(shù)療效[5]。

電磁導(dǎo)航為目前定位準(zhǔn)確率最高的術(shù)前定位方法，定位準(zhǔn)確率高達(dá)100%[6]。但由于該設(shè)備費(fèi)用昂貴、醫(yī)療成本高等原因未能普及，故臨床需結(jié)合實(shí)際情況選擇。本研究選取CT引導(dǎo)下HOOK-wire和亞甲藍(lán)定位做比較。亞甲藍(lán)定位是利用亞甲藍(lán)染色通過染色部位確定結(jié)節(jié)位置。但由于注射亞甲藍(lán)溶液后無法立即進(jìn)行手術(shù)，在定位操作完成后需將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室，還需進(jìn)行麻醉等術(shù)前準(zhǔn)備工作，加之亞甲藍(lán)易溶于水，在肺內(nèi)擴(kuò)散會加大染色范圍，導(dǎo)致定位失敗。CT引導(dǎo)下HOOK-wire穿刺定位通過CT引導(dǎo)將定位鉤置入目標(biāo)病灶表面，在臨床已被廣泛應(yīng)用，但由于其為侵入性定位手段，可引起出血及系列并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，HOOK-wire組定位時間較長于亞甲藍(lán)組，但定位成功率高于亞甲藍(lán)組(P<0.05)，且HOOK-wire組和開胸手術(shù)率低于亞甲藍(lán)組(P<0.05)。這表明，CT引導(dǎo)下HOOK-wire術(shù)前定位在電視胸腔鏡下肺部小結(jié)節(jié)切除術(shù)的定位準(zhǔn)確率更高，開胸率更低，雖然定位時間更長但并未因此增加術(shù)中出血量。分析其原因?yàn)?，亞甲藍(lán)定位僅需在CT下觀察確認(rèn)注射位置并注射即可，而HOOK-wire定位中應(yīng)用帶勾鋼絲標(biāo)記，穿刺前需進(jìn)行局部麻醉，經(jīng)CT引導(dǎo)穿刺完畢，將針鞘拔除后還需復(fù)查CT觀察導(dǎo)絲位置，并確認(rèn)無出血、氣胸后再將套管針拔出并剪短金屬線，進(jìn)行包扎消毒，故其定位時間較長。HOOK-wire定位中不使用染色劑染色可避免術(shù)中色素干擾導(dǎo)致難以辨別病灶，且有長期吸煙史或老年患者的肺部顏色呈灰黑色，導(dǎo)致染料辨別更為困難。HOOK-wire定位中外部鋼絲可幫助定位結(jié)節(jié)部位，且鋼勾可在胸腔鏡下直視，利用胸腔鏡可準(zhǔn)確找到鋼勾位置成功定位結(jié)節(jié)(本研究2例HOOK-wire定位失敗患者均為運(yùn)送過程中定位鉤脫落導(dǎo)致)，故其定位成功率更高，定位失敗后轉(zhuǎn)開胸手術(shù)率更低。而雖HOOK-wire穿刺過程中可損傷肺組織導(dǎo)致出血，但出血量較小，故兩組術(shù)中出血并無顯著差異。

在CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)術(shù)前定位的患者可因染色面積擴(kuò)大導(dǎo)致肺組織切除部位擴(kuò)大，從而增加肺組織損傷。而行HOOK-wire定位需對肺組織進(jìn)行穿刺，多結(jié)節(jié)還需變換體位多次穿刺，可導(dǎo)致肺組織出血損傷，還可導(dǎo)致氣胸、肺部持續(xù)漏氣等并發(fā)癥。兩組手術(shù)均需切除部分肺組織，故術(shù)后患者的肺功能均有下降。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1 d的FEV1和PEF水平均低于術(shù)前(P<0.05)，兩組術(shù)前及術(shù)后1 d的FEV1和PEF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究中兩組均未出現(xiàn)上述情況，分析原因可能與上述情況的發(fā)生率較低，而本研究所納入的樣本量不足有關(guān)。日后可延長病例納入時間或選擇多中心加大樣本量進(jìn)行研究。

綜上所述，CT引導(dǎo)下HOOK-wire術(shù)前定位在電視胸腔鏡下肺部小結(jié)節(jié)切除術(shù)定位時間雖稍長，但其定位準(zhǔn)確率較高，可避免因定位失敗轉(zhuǎn)開胸手術(shù)，有助于手術(shù)的順利完成。