夏鴻清，夏少敏

上饒市廣豐區(qū)中醫(yī)院 (江西上饒 334600)

卒中是臨床常見的腦血管疾病，患者可伴吞咽功能障礙等并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)吞咽障礙，可增加患者進食困難、誤吸、飲水嗆咳、肺部感染等的發(fā)生風(fēng)險，不僅影響其身心健康和生命質(zhì)量，嚴(yán)重時還可導(dǎo)致死亡。臨床上主要采用治療性與代償性方法對卒中后吞咽障礙患者進行干預(yù)，但效果不夠理想，且缺少循證依據(jù)。有研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療以中醫(yī)辨證為基礎(chǔ)，根據(jù)患者吞咽障礙程度、表現(xiàn)等選擇特定穴位，可緩解患者局部肌肉組織痙攣情況，輔助患者進行吞咽，改善肌肉的協(xié)調(diào)性與靈活性，同時還可促進血液循環(huán)，預(yù)防局部肌肉萎縮情況，有利于患者自主控制呼吸，并可促進其吞咽能力的恢復(fù)[1]。吞咽治療儀主要是通過神經(jīng)肌肉電刺激治療技術(shù)對機體喉頸部肌肉進行重新訓(xùn)練，可促使肌肉恢復(fù)正常收縮能力，因此，可進一步改善患者的生命質(zhì)量?；诖?，本研究旨在探討吞咽治療儀聯(lián)合針刺治療卒中后吞咽障礙患者的效果及對其生命質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月至2020年8月我院收治的86例卒中后吞咽障礙患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組與對照組，各43例。試驗組男22例，女21例；年齡51～78歲，平均(64.57±3.73)歲。對照組男24例，女19例；年齡53～76歲，平均(64.59±3.63)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批批準(zhǔn)，患者及其家屬已簽訂知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《各類腦血管疾病診斷要點》中卒中后吞咽障礙的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)MRI或頭顱CT檢查確診；意識清楚、病情穩(wěn)定，均有吞咽困難、飲水嗆咳情況；洼田飲水試驗評分為2～5分；經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表篩查，確診為吞咽障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：因腦外傷、腦腫瘤等引起的吞咽功能障礙；存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或原發(fā)??；存在如心力衰竭、呼吸衰竭、肝衰竭、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥；存在顯著的咽喉疾病或口腔疾病。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)治療(藥物治療與康復(fù)訓(xùn)練)，具體如下。(1)藥物治療：采用的藥物為吞咽散，由醫(yī)院中藥炮制室、制劑室生產(chǎn)，成分為何首烏、石菖蒲、僵蠶、甘草、馬錢子、遠志、郁金、赤芍、半夏、熟地，制劑為顆粒，每粒0.5 g，每日服用3次，每次2.5 g，連續(xù)用藥20 d。(2)康復(fù)訓(xùn)練：進行口腔主動與口唇訓(xùn)練(指導(dǎo)患者進行舌尖舔口唇、伸縮唇部、運動兩側(cè)下頜等動作，提升口輪匝肌能力)、吞咽訓(xùn)練(指導(dǎo)患者進行張口、咀嚼、閉口、吹氣、鼓腮、磕牙等動作)等，20 min/次，2次/d；同時指導(dǎo)患者進行進食訓(xùn)練(咀嚼主要在神經(jīng)支配下完成，鼓勵患者咀嚼軟食物，通過咀嚼能夠讓頜骨、牙齒、牙周組織、顳下頜關(guān)節(jié)產(chǎn)生節(jié)律性運動，由流質(zhì)飲食逐漸過渡至普食)，20 min/次，2次/d，連續(xù)治療20 d。

試驗組采用吞咽治療儀聯(lián)合針刺治療，具體如下。(1)吞咽治療儀：儀器選用美國Chattanooga吞咽障礙治療儀(型號 VitalStim 5900)；治療前，將主電極片分別貼在患者雙側(cè)下三角處，將輔電極片貼在其頸后第7頸椎處；采用中低頻電流對喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)進行電刺激，最大電流為25 mA，根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)節(jié)電流強度，30 min/次，1次/d，連續(xù)治療20 d。(2)針刺治療：取治嗆穴、啞門穴、天柱穴為治療穴位；指導(dǎo)患者取半臥位，以長1.5寸的30號毫針垂直進針，控制進針深度為1.0寸，得氣后按120次/min頻率捻轉(zhuǎn)提針，留針30 min，3次/d，連續(xù)治療20 d[2]。

1.3 評價指標(biāo)

(1)臨床療效：顯效，經(jīng)治療，患者吞咽功能障礙消失，吞咽功能與生命質(zhì)量改善90%及以上；有效，經(jīng)治療，患者吞咽功能障礙改善，吞咽功能與生命質(zhì)量改善49%～89%；無效，經(jīng)治療，患者吞咽功能障礙無改變，吞咽功能與生命質(zhì)量改善<49%；總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)吞咽功能：治療前后，分別采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表(standardized swallowing assessment，SSA)評估兩組吞咽功能，量表共有18項內(nèi)容，2分制條目中1分為正常，2分為異常，3分或4分制條目中，1～2分為正常，3分及以上為異常，共包括初步評價、飲一匙水、飲一杯水3個階段，評分范圍18～56分，分值越高，表示患者吞咽功能越差。(3)認(rèn)知功能：治療前后，分別采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評估兩組認(rèn)知功能，內(nèi)容包括定向力(10分)、即刻記憶力(3分)、注意力及計算力(5分)、延遲記憶力(3分)、語言能力(9分)，總分30分；27～30分為認(rèn)知正常；<27分為認(rèn)知功能障礙(21～26分為輕度認(rèn)知功能障礙，10～20分為中度認(rèn)知功能障礙，0～9分為重度認(rèn)知功能障礙)。(4)生命質(zhì)量：采用簡明健康狀況量表(36-item short form health survey，SF-36)評估兩組生命質(zhì)量，包括社會功能、情感職能、生理功能、軀體疼痛、精神健康、活力、生理職能與總體健康8項，每項總分均為100分，評分與患者生命質(zhì)量成正相關(guān)。(5)并發(fā)癥：比較兩組治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括營養(yǎng)不良、肺部感染及窒息等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后吞咽功能及認(rèn)知功能比較

治療前，兩組SSA、MMSE評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組SSA評分均低于治療前，MMSE評分均高于治療前，且試驗組SSA評分低于對照組，MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后SSA、MMSE評分比較(分，

2.3 兩組治療后生命質(zhì)量比較

試驗組治療后社會功能、情感職能、生理功能、軀體疼痛、精神健康、活力、生理職能與總體健康評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療后SF-36評分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

卒中是一種發(fā)病率較高的腦血管疾病，患者并發(fā)吞咽障礙的概率較高，會嚴(yán)重影響其治療效果及生命質(zhì)量[3]。卒中后吞咽障礙的發(fā)病機制主要為卒中發(fā)生后，患者的皮質(zhì)吞咽中樞可受到損害，進而影響吞咽啟動及口咽階段效果控制；吞咽中樞受到抑制，難以調(diào)節(jié)吞咽持續(xù)時間和強度以及面部肌肉、咀嚼肌及舌肌等肌肉的協(xié)調(diào)性，進而可導(dǎo)致吞咽障礙發(fā)生[4]。卒中后吞咽障礙的主要臨床表現(xiàn)為吞咽動作無法實施，咽反射延遲。對于卒中后吞咽障礙患者的治療，常規(guī)治療方案為藥物與康復(fù)訓(xùn)練，具有一定效果，但難以重建吞咽反射弧，且不利于吞咽功能的恢復(fù)。針刺治療為中醫(yī)傳統(tǒng)治療方式，通過對卒中后吞咽障礙患者咽部和頸部的穴位進行針刺刺激，可起到利咽通竅、通經(jīng)活絡(luò)的作用，有利于改善吞咽功能；針刺治療還可增加患者的腦血流量，減輕腦血管阻力，有利于改善血液黏滯的情況，進而可調(diào)節(jié)神經(jīng)元電生理活動。吞咽功能治療儀可直接作用于吞咽相關(guān)神經(jīng)，激活外周神經(jīng)，改善外周神經(jīng)活性，進而可調(diào)節(jié)吞咽肌的靈活性與協(xié)調(diào)性，有利于重建吞咽反射弧，改善局部血流，進而可促進吞咽功能恢復(fù)[5]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組治療總有效率高于對照組，治療后SSA評分低于對照組，MMSE評分高于對照組，社會功能、情感職能、生理功能、軀體疼痛、精神健康、活力、生理職能與總體健康評分均高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，吞咽治療儀聯(lián)合針刺治療可顯著改善卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能及認(rèn)知功能，提高其臨床療效及生命質(zhì)量，并可降低患者肺部感染、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，改善預(yù)后。