王 璐， 許文雄， 朱 姝， 李學(xué)俊， 陳苑莉， 謝 嬋， 彭 亮

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院 感染科， 廣州 510635

慢加急性肝衰竭(ACLF)是臨床常見的危重癥，其病情進(jìn)展迅速，短期病死率高，嚴(yán)重危害著國民健康[1-2]。HBV是我國ACLF的最主要病因[3]。人工肝支持系統(tǒng)(artificial liver assistant system, ALSS)作為治療肝衰竭的有效方法之一，其通過體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除有害物質(zhì)，補(bǔ)充有益成分，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境[4-5]。研究[6-7]發(fā)現(xiàn)ACLF患者接受ALSS治療后PLT計(jì)數(shù)有不同程度的下降，這與血漿分離器的生物相容性差和抗凝劑肝素對(duì)PLT作用有關(guān)。但不同人工肝術(shù)式、治療次數(shù)等因素對(duì)PLT計(jì)數(shù)的影響尚不清楚。其次，有研究[8]報(bào)道PLT水平是影響肝衰竭患者人工肝治療療效和短期預(yù)后的重要因素。由于肝衰竭患者本身凝血因子缺乏，人工肝治療對(duì)PLT的破壞會(huì)在一定程度上加劇出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此準(zhǔn)確評(píng)估啟動(dòng)人工肝治療的PLT界值對(duì)于提高治療的安全性及有效性至關(guān)重要。目前有關(guān)于人工肝治療乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)對(duì)PLT影響的研究報(bào)道尚缺乏，為此本文將重點(diǎn)闡述HBV-ACLF患者接受人工肝治療后PLT的變化趨勢(shì)，探討其影響因素及啟動(dòng)人工肝治療的最佳PLT界值，以期為臨床醫(yī)生開展人工肝治療提供更優(yōu)化的治療決策。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月—2021年11月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院住院接受人工肝治療的HBV-ACLF患者152例，其中血漿置換(plasma exchange, PE)組102例，雙重血漿分子吸附系統(tǒng)(double plasma molecular absorb system, DPMAS)聯(lián)合低劑量PE (low-volume plasma exchange, LPE) 組50例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并慢性乙型肝炎，ACLF診斷符合中國重型乙型肝炎小組(Chinese group on the study of severe hepatitis B, COSSH)-ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)年齡在18～65歲；(3) 人工肝治療次數(shù)3～5次；(4) 住院超過1天；(5) 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 其他原因引起的肝臟疾病，例如甲型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病等；(2) 合并肝臟腫瘤以及其他器官腫瘤；(3) 合并HIV或其他免疫缺陷性疾??；(4) 合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥(如嚴(yán)重感染、活動(dòng)性出血、彌漫性血管內(nèi)凝血)的患者；(5) 合并嚴(yán)重的肝外臟器功能障礙，例如慢性腎病、腎衰竭、糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥、冠心病心功能三級(jí)等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性乙型肝炎診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[10]，ACLF診斷符合COSSH-ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度分為以下3級(jí)：ACLF 1級(jí)，單一腎衰竭；單一肝衰竭(TBil≥12 mg/dL)合并INR≥1.5或腎功能障礙(血肌酐1.5～1.9 mg/dL)或肝性腦?、瘛蚱趩我黄鞴偎ソ?凝血、循環(huán)、呼吸)合并腎功能障礙或肝性腦?、瘛蚱?；單一腦衰竭合并腎功能障礙；ACLF 2級(jí)，包含兩個(gè)器官衰竭；ACLF 3級(jí)，包含3個(gè)及以上器官衰竭。各器官衰竭定義如下：肝衰竭即血清TBil≥12 mg/dL，腎衰竭即血肌酐≥2 mg/dL，凝血衰竭即INR≥2.5或PLT≤20×109/L，腦衰竭即存在肝性腦?、蟆羝?，循環(huán)衰竭即使用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥物，呼吸衰竭即動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧分?jǐn)?shù)(PaO2/FiO2)≤200或血氧飽和度/吸入氧分?jǐn)?shù)(SpO2/FiO2)≤200。

1.3 治療方法 入院后均給予內(nèi)科綜合治療：臥床休息，補(bǔ)充能量和維生素，維持水、電解質(zhì)平衡；對(duì)于HBV DNA陽性患者，給予核苷(酸)類似物抗病毒治療(恩替卡韋或替諾福韋或丙酚替諾福韋)；輸注新鮮冰凍血漿、人血白蛋白對(duì)癥治療，及防治感染、肝性腦病、上消化道出血等并發(fā)癥的治療。

單純PE治療采用日本旭化成IQ-21血液凈化裝置，血漿分離器為意大利貝而克公司的 MICROPLAS MPS07, 血漿置換量為2000 mL/次，置換血流速度為80～120 mL/min，血漿分離速度為25～30 mL/min，置換時(shí)間為2～3 h。DPMAS聯(lián)合LPE治療,血漿分離器同PE治療， 吸附柱為珠海健帆公司BS330膽紅素吸附柱和HA330-II中性大孔樹脂吸附柱，DPMAS每分鐘血漿處理量為25～30 mL，每次血漿處理總量為5000～6000 mL；每次血漿總置換量為1000 mL。置換前常規(guī)使用葡糖糖酸鈣注射液抗過敏，DPMAS治療前根據(jù)患者的凝血酶原活動(dòng)度和PLT水平給予普通肝素抗凝，單純PE治療采用無肝素化治療。治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，同時(shí)觀察有無皮疹、呼吸困難及神志改變等病情變化，每次治療完畢繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)2～3 h，密切觀察置管處有無滲血。根據(jù)患者病情決定治療的頻率和次數(shù)，一般治療間隔時(shí)間為1～3 d，每例患者次數(shù)為3～5次。

1.4 觀察指標(biāo) (1) 人口學(xué)資料：年齡、性別；(2) 并發(fā)癥：肝性腦病、肝腎綜合征等；(3) 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)： TBil、總膽汁酸(TBA)、ALT、AST、Alb、尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、凝血酶原時(shí)間(PT)、INR、血清鈉(Na)、血清鉀(K)、WBC、中性粒細(xì)胞(NEU)、PLT；(4) 影像學(xué)檢查：肝膽胰腺彩色多普勒檢查；(5) 肝臟疾病嚴(yán)重程度評(píng)分：終末期肝病模型(MELD)評(píng)分[11]和COSSH-ACLF Ⅱ 評(píng)分[12]，公式如下，MELD評(píng)分=3.78×ln[TBil (mg/dL)]+11.2×ln(INR)+9.57×ln[Cr(mg/dL)]+6.43；COSSH-ACLF Ⅱ評(píng)分=1.649×ln(INR)+0.457×肝性腦病評(píng)分+0.425×ln(NEU)+0.396×ln(TBil)+0.576×ln(BUN)+0.033×年齡。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本資料分析 本研究共納入152例接受人工肝治療的HBV-ACLF患者，以中年男性為主，ACLF-1級(jí)患者占比較高(61.8%), 合并肝性腦病占比較低(9.2%), 46.1%的患者合并肝硬化。其中102例(67.1%)患者行PE治療, 50例(32.1%)患者行DPMAS聯(lián)合LPE治療，共進(jìn)行509次人工肝治療，有114例患者接受3次人工肝治療，占比約75.0%?；€PLT>50×109/L患者占比為88.8%；MELD評(píng)分和COSSH-ACLF Ⅱ 評(píng)分分別為25.0±4.7、7.0±0.8 (表1)。

2.2 人工肝治療前后PLT計(jì)數(shù)變化趨勢(shì) 總體HBV-ACLF患者在人工肝治療后PLT計(jì)數(shù)較基線顯著下降(79.5±47.7 vs 112.5±64.1，t=4.965，P<0.001), 治療結(jié)束后1周PLT計(jì)數(shù)升高至基線水平(97.2±50.7 vs 112.5±64.1,t=1.787,P=0.075)。進(jìn)一步對(duì)患者是否合并肝硬化、人工肝術(shù)式和治療次數(shù)進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)肝硬化組和非肝硬化組患者治療后PLT計(jì)數(shù)均較基線顯著下降(86.1±44.3 vs 61.2±44.5,t=2.716,P=0.007; 126.5±77.0 vs 89.3±49.7,t=3.676,P<0.001), 治療后1周兩組患者PLT基本升高至基線水平(圖1)?；颊呓邮躊E或DPMAS聯(lián)合LPE治療后PLT計(jì)數(shù)變化較基線顯著下降(106.8±69.4 vs 75.3±45.2,t=3.704,P<0.001; 122.1±52.2 vs 87.5±51.8,t=3.423,P=0.001), 治療后1周兩組患者PLT基本升高至基線水平(圖2)。最后，對(duì)不同人工肝治療次數(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)治療次數(shù)為3、4、5時(shí)，三組患者治療后PLT計(jì)數(shù)較基線均顯著下降(115.7±69.1 vs 78.5±46.1,t=4.691,P<0.001；103.4±40.6 vs 74.0±34.6,t=2.648,P=0.011；101.0± 50.3 vs 62.8±33.2,t=2.195,P<0.001)，治療后1周PLT可升至基線水平(圖3)。

圖1 肝硬化和非硬化患者接受人工肝治療PLT變化趨勢(shì)

圖2 PE或DPMAS+LPE治療后PLT變化趨勢(shì)

圖3 不同人工肝治療次數(shù)PLT變化趨勢(shì)

2.3 人工肝治療后PLT計(jì)數(shù)較基線下降幅度比較 肝硬化組和非肝硬化組患者人工肝治療后PLT較基線的下降幅度(ΔPLT)基本相當(dāng), 治療后1周肝硬化組較基線下降幅度[ΔPLT(1周)]顯著高于非肝硬化組(U=1986.5，P=0.026)。PE組的ΔPLT、ΔPLT(1周)與DPMAS+LPE組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。ΔPLT在不同人工肝治療次數(shù)之間無明顯差異(P>0.05)；ΔPLT(1周)隨治療次數(shù)增加逐漸升高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) (表2)。

表2 人工肝治療后PLT較基線變化量的比較

2.4 不同PLT水平的短期死亡或肝移植率比較 根據(jù)PLT計(jì)數(shù)分為PLT>50×109/L組和PLT≤50×109/L組?；€PLT≤50×109/L組患者28、90 d死亡或肝移植率顯著高于基線 PLT>50×109/L組患者的(χ2值分別為12.112、13.076,P值分別為0.001、P<0.001); 治療后 PLT≤50×109/L組患者的28、90 d死亡或肝移植率顯著高于治療后 PLT>50×109/L組患者的(χ2值分別為7.848、9.054,P值分別為0.005、0.003)；治療后1周PLT≤50×109/L和PLT>50×109/L兩組患者的28、90 d死亡或肝移植率無顯著差異(P值均>0.05)(表3)。

表3 不同PLT水平的短期死亡率或肝移植率比較

2.5 影響人工肝治療后PLT>50×109/L的危險(xiǎn)因素

對(duì)所有觀察指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic單因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡、ACLF分級(jí)、肝硬化、INR、WBC和基線 PLT>50×109/L是影響人工肝治療后PLT>50×109/L的危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)；采用step-wise對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示肝硬化和基線PLT>50×109/L是影響治療后PLT>50×109/L的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)(表4)。

表4 影響人工肝治療后PLT>50×109/L的危險(xiǎn)因素分析

2.6 基線PLT計(jì)數(shù)對(duì)人工肝治療后PLT>50×109/L的預(yù)測(cè)價(jià)值分析 對(duì)基線PLT計(jì)數(shù)進(jìn)行ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)基線PLT>80.5×109/L是影響治療后PLT>50×109/L的最佳截?cái)嘀?，其曲線下面積為0.818(95%CI: 0.738～0.898)，敏感度為81.9%, 特異度為71.1%, 約登指數(shù)為0.53(圖4)。

圖4 基線PLT計(jì)數(shù)評(píng)估人工肝治療后PLT>50×109/L的ROC曲線分析

3 討論

ALSS作為治療肝衰竭的有效方法，在臨床得到廣泛開展。但研究發(fā)現(xiàn)人工肝治療對(duì)肝衰竭患者的血細(xì)胞有一定影響，尤其是對(duì)PLT的破壞。本研究發(fā)現(xiàn)HBV-ACLF患者在接受人工肝治療后，PLT計(jì)數(shù)較基線發(fā)生顯著下降，與既往研究結(jié)果一致[6,13]。血漿分離器的組織相容性差和肝素是引起人工肝治療后PLT減少的主要原因[14]。肝素對(duì)PLT的影響分為非免疫性肝素相關(guān)性PLT減少癥和肝素誘導(dǎo)的PLT減少癥；目前臨床常見的是非免疫性肝素相關(guān)性PLT減少癥，是肝素與PLT直接作用后引起PLT形態(tài)和數(shù)量的改變[15]。Yuan等[16]證實(shí)肝衰竭患者接受普通肝素抗凝的人工肝治療后PLT下降幅度顯著高于無肝素抗凝的人工肝治療。但除血漿分離器和肝素以外的其他因素對(duì)PLT影響的相關(guān)報(bào)道尚缺乏。因此，本研究一步探究了是否合并肝硬化、不同人工肝術(shù)式和治療次數(shù)(3～5次)對(duì)PLT的影響，結(jié)果顯示上述3個(gè)因素對(duì)治療后PLT的下降幅度無顯著影響。

本研究發(fā)現(xiàn)HBV-ACLF患者的PLT計(jì)數(shù)在人工肝治療后1周可以升高至基線水平，說明人工肝治療對(duì)PLT數(shù)量的影響是暫時(shí)性的，并未抑制患者的骨髓造血功能。PLT的生成和破壞的機(jī)制是目前慢性肝病患者PLT減少的主流學(xué)說[17]。PLT由骨髓造血組織中的巨核細(xì)胞產(chǎn)生，其生成受血液中的PLT生成素(thrombopoietin，TPO)調(diào)節(jié)[18]。TPO主要由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞以恒定的速率產(chǎn)生，是巨核細(xì)胞增殖、分化、成熟和PLT生成的主要調(diào)控因子[19]。當(dāng)肝細(xì)胞受到損害時(shí)，外周血TPO濃度隨之降低[20]。因此，肝硬化患者的PLT生成的能力明顯弱于非肝硬化患者。本文結(jié)果顯示在人工肝治療結(jié)束后1周，有肝硬化基礎(chǔ)的患者的PLT計(jì)數(shù)下降幅度顯著高于非肝硬化患者，與既往研究結(jié)果相符。臨床醫(yī)生應(yīng)重視肝硬化患者接受人工肝治療后PLT的變化情況，必要時(shí)予以對(duì)癥治療提高PLT計(jì)數(shù)，以降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)。

肝衰竭患者體內(nèi)凝血因子合成減少，當(dāng)PLT數(shù)量嚴(yán)重降低時(shí)會(huì)急劇增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。2020年美國胃腸病學(xué)院指南[21]推薦，與PLT<50 000/μL的肝硬化患者相比，PLT>50 000/μL可以降低患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。研究[22]顯示，PLT>50×109/L是肝衰竭患者進(jìn)行有創(chuàng)操作治療和降低患者發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)的安全界值。其次，有文獻(xiàn)[23]報(bào)道，PLT的下降幅度是肝衰竭患者臨床結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，而提高PLT數(shù)量可以促進(jìn)肝細(xì)胞再生，為肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件[24]。本研究發(fā)現(xiàn)基線和治療后PLT>50×109/L組患者的臨床預(yù)后明顯優(yōu)于基線和治療后PLT≤50×109/L的患者。因此，為降低肝衰竭患者人工肝治療后的出血風(fēng)險(xiǎn)及改善臨床預(yù)后，應(yīng)充分保證患者治療后PLT>50×109/L。通過ROC曲線分析，基線PLT>80.5×109/L是治療后PLT>50×109/L的最佳截?cái)嘀怠Ｒ虼?，筆者認(rèn)為，與基線PLT>50×109/L相比，基線PLT>80.5×109/L是啟動(dòng)人工肝治療更加安全的界值，同時(shí)有助于提高治療的有效性。

綜上，本研究證實(shí)人工肝治療對(duì)HBV-ACLF患者PLT的影響是暫時(shí)性的，人工肝治療結(jié)束后1周PLT可升高至基線水平。人工肝治療后PLT計(jì)數(shù)下降幅度與是否合并肝硬化、人工肝治療術(shù)式和治療次數(shù)無關(guān)，但肝硬化患者的PLT生長(zhǎng)能力弱于非肝硬化患者?；€PLT>80.5×109/L是降低人工肝治療后出血風(fēng)險(xiǎn)的最佳界值。本研究是回顧性研究，存在自身局限性，未來需要開展多中心、大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)人工肝治療對(duì)于PLT計(jì)數(shù)的影響，以期為臨床醫(yī)生提供更優(yōu)化的治療策略。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2020年9月29日經(jīng)由中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：[2020]-02-173-01。所有患者均知情同意。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王璐、許文雄負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；朱姝、李學(xué)俊、陳苑莉、謝嬋參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；彭亮負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。