李吉友，韓小華，王 寧，孫海濤，劉襄平，張煒友，洪鉅輝

（中山市中醫(yī)院放療室 廣東 中山 528400）

近年來直腸癌發(fā)病率逐年提高，發(fā)病率位于第三位，死亡率位于第四位[1]。術(shù)前放射治療可以提高腫瘤的切除率，保留肛門手術(shù)的機(jī)會(huì)增多；術(shù)后放射治療可根據(jù)術(shù)中探查及術(shù)后病理結(jié)果采用較精確的個(gè)體化治療，降低復(fù)發(fā)率，2005年有研究報(bào)道直腸癌根治術(shù)后的放射治療總有效率可以達(dá)到78.12%，3年的生存率達(dá)31.7%[2-3]，而放療過程中體位偏移直接影響治療效果，降低治療過程中的擺位誤差，可更好提高腫瘤的控制率。為提高放療精確度，放療過程中的體位固定方法和體位重復(fù)性要求必須很高[4-5]。

隨著調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）及旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強(qiáng)放療（volume and intensity modulated radiation therapy，ⅤMAT）等技術(shù)的應(yīng)用，腫瘤靶區(qū)的劑量更均勻，周圍正常組織及器官照射量更低，減少了副反應(yīng)[6-11]。錐形束CT（cone-bean computed tomography，CBCT）影像學(xué)技術(shù)可精確地計(jì)算患者擺位誤差和腫瘤靶區(qū)，從而進(jìn)一步驗(yàn)證放療過程中患者體位固定的準(zhǔn)確性、重復(fù)性和可靠性。

本研究采用CBCT圖像引導(dǎo)技術(shù)分析直腸癌放射治療過程中所使用的Orfit架聯(lián)合熱塑體膜和負(fù)壓真空袋擺位誤差，為今后更精準(zhǔn)直腸癌放射治療工作提供參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中山市中醫(yī)院2018年1月—2020年6月收治的直腸癌56例，隨機(jī)分為A組、B組，各28例。A組患者使用Orfit聯(lián)合熱塑體膜固定，B組患者使用真空袋固定。兩組患者性別、年齡、病情比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

儀器設(shè)備采用醫(yī)科達(dá)Synergy直線加速器、飛利浦大孔徑螺旋CT模擬機(jī)。

Orfit架聯(lián)合熱塑體膜固定：根據(jù)患者身高選擇合適的垮頂枕和腹孔，使患者舒適俯臥于Orfit架上。利用激光燈調(diào)整Orfit架，擺正患者身體，記錄治療中心點(diǎn)及固定參數(shù)，如圖1。

圖1 Orfit架聯(lián)合熱塑體膜固定

真空袋固定：囑患者自然仰臥在真空袋上，雙手上舉，真空袋包裹患者腰部到股骨中段，抽空真空袋定型，利用激光燈在兩側(cè)髂前上棘處及身體正中線做好標(biāo)記。如圖2。

圖2 真空袋固定

囑患者憋尿后，使用飛利浦大孔徑螺旋CT模擬機(jī)采集模擬定位圖像。平掃加增強(qiáng)掃描，并上傳到MONACO計(jì)劃系統(tǒng)主管醫(yī)生勾畫靶區(qū)，物理師設(shè)計(jì)治療計(jì)劃。

患者憋尿后根據(jù)身上的擺位點(diǎn)和固定器上的標(biāo)示線進(jìn)行放療擺位，使用醫(yī)科達(dá)Synergy直線加速器自帶的XⅤI系統(tǒng)進(jìn)行KⅤ級(jí)X射線CBCT掃描，重建CBCT圖像與治療計(jì)劃CT圖像進(jìn)行自動(dòng)融合配準(zhǔn)，分別獲得X軸（左右方向）、Y軸（頭腳方向），Z軸（前后方向）的擺位誤差，如圖3。

圖3 CBCT圖像的獲取。

首次治療前和每治療5次后CBCT配準(zhǔn)一次，每個(gè)患者配準(zhǔn)5次，分別為真空袋組（A1、A2、A3、A4、A5）和Orfit組（B1、B2、B3、B4、B5），記錄56個(gè)患者X、Y、Z 3個(gè)方向的誤差讀數(shù)，每次CBCT后糾正擺位誤差進(jìn)行接下來5次治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)5次誤差分析用單個(gè)重復(fù)測(cè)量因素的方差分析，兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

針對(duì)5次CBCT圖像配準(zhǔn)的擺位誤差進(jìn)行組內(nèi)分次間分析，真空袋組Y軸數(shù)值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且A4開始誤差增大明顯；X軸和Z軸的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3個(gè)軸方向上的誤差數(shù)值比較接近，除Y軸的A4和A5，其余誤差值均＜3 mm。Orfit組在Y軸的誤差均＜3 mm，分次間數(shù)值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在X軸、Z軸分次間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中X軸B2、B3、B4和Z軸B3、B4、B5的位移誤差＞3 mm。詳見表1。

針對(duì)5次CBCT圖像配準(zhǔn)的擺位誤差進(jìn)行組間3個(gè)方向軸分析，在X軸方向上真空袋組A2、A3、A4的位移誤差顯著大于Orfit組B2、B3、B4，但5次比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Y軸方向上Orfit組B3、B4、B5的位移誤差絕對(duì)值低于真空袋組A3、A4、A5，Z軸方向上真空袋組A5位移誤差絕對(duì)值低于Orfit組B5，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他分次比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 治療過程中5次CBCT圖像配準(zhǔn)的擺位誤差分析（±s，cm）

表1 治療過程中5次CBCT圖像配準(zhǔn)的擺位誤差分析（±s，cm）

組別 例數(shù) 第1次 第2次 第3次 第4次 第5次 F P真空袋組 X 28 0.16±0.12 0.17±0.10 0.15±0.11 0.25±0.15 0.26±0.11 1.464 0.232 Y 28 0.17±0.19 0.25±0.13 0.26±0.14 0.39±0.19 0.33±0.24 5.38 0.020 Orfit組 X 28 0.24±0.13 0.37±0.18 0.45±0.13 0.36±0.19 0.26±0.15 12.01 0.010 Z 28 0.16±0.15 0.17±0.14 0.19±0.13 0.24±0.15 0.23±0.14 0.817 0.355 Y 28 0.23±0.14 0.26±0.23 0.22±0.15 0.19±0.16 0.27±0.13 1.491 0.227 Z 28 0.20±0.19 0.17±0.14 0.38±0.13 0.35±0.15 0.43±0.12 5.87 0.019 t X 1.667 1.130 0.679 -1.311 1.270 Y 1.567 0.29 2.18 -8.259 -8.363 Z 1.537 0.419 0.16 1.29 6.607 P X 0.07 0.21 0.122 0.222 0.209 Y 0.123 0.176 0.03 0.000 0.000 Z 0.131 0.560 0.240 0.172 0.018

3 討論

本研究Orfit架聯(lián)合熱塑體膜和真空袋固定的方式均符合臨床需求（擺位誤差＜5 m m）,治療擺位誤差比較發(fā)現(xiàn)，Orfit組在Y軸重復(fù)性較好，在X軸、Z軸重復(fù)性較差，而真空袋組則X軸、Z軸方向的重復(fù)性較好，Y軸的重復(fù)性較差。使用Orfit架固定在Y軸方向因?yàn)榭屙斦砗透箍椎墓潭ㄗ饔酶袃?yōu)勢(shì)，但Orfit架熱塑膜在擺位中存在左右方向皮膚牽拉的問題，尤其是體型較肥胖的病人皮膚牽拉問題更為嚴(yán)重。另外在治療后期，病人會(huì)有體型變化，多數(shù)會(huì)體重減輕變瘦，采用俯臥位的Orfit架熱塑膜與皮膚間會(huì)有間隙，貼合效果下降，會(huì)導(dǎo)致Orfit架固定在X軸和Z軸方向誤差進(jìn)一步加大。使用真空袋固定，身體被包裹塑形，身體兩側(cè)和腰背部固定比較貼合到位，則在X軸和Z軸方向重復(fù)性更好，但Orfit架組跟真空袋組兩種固定方式在X軸方向的數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Z軸方向除第5周有少許差異外，也無顯著差異。這與李永斌、高麗娟等[12-13]在宮頸癌放療擺位誤差比較差別總體相一致。

為了更好降低輻射劑量對(duì)周圍小腸及正常組織的副作用，囑患者憋尿狀態(tài)進(jìn)行照射，因每個(gè)患者憋尿量無法完全標(biāo)準(zhǔn)化，有報(bào)道用放療前300 m L尿量作為一致性規(guī)范病人[14-20]，我們規(guī)范病人照射前1 h排空膀胱，并一次性飲水500 m L。但因環(huán)境及飲食習(xí)慣的問題，500 m L飲水量形成尿量不具有一致性，兩種固定方式均存在這種誤差。即使膀胱容量控制大致一致，但因病人采取俯臥位，病人體重、體型對(duì)膀胱形態(tài)影響更為明顯，重復(fù)性進(jìn)一步造成差異。后期我們想結(jié)合超聲機(jī)進(jìn)行膀胱尿量尤其是膀胱一定充盈狀態(tài)下，選擇CT定位及治療實(shí)施一致性狀態(tài)下進(jìn)行治療，并相應(yīng)評(píng)估，做進(jìn)一步研究。

總體來講，真空袋固定采用仰臥，患者舒適度更高，在X軸、Z軸方向重復(fù)性較好。另外對(duì)于技術(shù)員來說，真空袋固定相比Orfit架聯(lián)合熱塑體膜固定操作更加簡(jiǎn)單，技術(shù)更加成熟，模具制作時(shí)間也更短，有更高的效率，所以目前針對(duì)直腸癌放療患者優(yōu)先采用真空袋固定。