李侃侃

（威海衛(wèi)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 山東 威海 264200）

多模式MRI包括PWI（灌注加權(quán)成像）、MRA（磁共振血管成像）、DWI（擴(kuò)散加權(quán)成像）等模式，可準(zhǔn)確評(píng)估急性缺血性腦卒中患者治療時(shí)間窗，判斷患者是否適宜靜脈溶栓治療，排除出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)偏高患者，進(jìn)而提高靜脈溶栓治療效果及安全性[1-2]。為深入分析多模式MRI檢查的應(yīng)用效果，本研究匯總分析急性缺血性腦卒中患者資料，討論MRI檢查應(yīng)用于急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年6月—2021年6月為研究年限跨度區(qū)間，擇取樣本為威海衛(wèi)人民醫(yī)院收治的60例新發(fā)急性缺血性腦卒中患者，男35例，女25例，年齡范圍區(qū)間41 ～75歲，平均（58.24±5.08）歲。行多模式MRI檢查，依據(jù)靜脈溶栓納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共38例患者行靜脈溶栓治療，其中男20例，女18例，年齡跨度區(qū)間為44～72歲，平均（52.47±5.38）歲，其中前循環(huán)梗死22例，后循環(huán)梗死16例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為急性缺血性腦卒中。② 首次發(fā)病，發(fā)病至入院時(shí)間低于4.5 h，后循環(huán)梗死時(shí)間低于12 h。③符合NINDS（美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與卒中研究所）試驗(yàn)溶栓標(biāo)準(zhǔn)，CT檢查結(jié)果為陰性。④NIHSS評(píng)分大于4分。⑤多模式MRI檢查中MRA檢查顯示椎基底動(dòng)脈完全閉塞或狹窄；DWI檢查可見(jiàn)后循環(huán)梗死責(zé)任病灶，DWI異常范圍低于大腦中動(dòng)脈供血范圍1/3；PWI檢查顯示異常灌注區(qū)最大直徑大于2 cm；PWI/DWI不匹配區(qū)域大于20%。⑥簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT檢查可見(jiàn)高密度病或大面積梗死。②昏迷。③合并腔隙性梗死，梗死直徑低于15 mm。④溶栓治療前臨床癥狀顯著改善。⑤凝血功能相關(guān)指標(biāo)異常。⑥發(fā)病至入院時(shí)間大于4.5 h。

1.2 方法

全部患者均行MRI檢查，采用本院1.5T MRI診斷儀輔助完成檢查，掃描序列包括DWI、T2WI、三維TOF-MRA、FLAIR序列，部分患者增加SWI、T1WI、PWI等序列掃描。38例符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者行靜脈溶栓治療，治療用藥為rt-PA，用藥劑量為0.9 mg/kg。治療期間優(yōu)先于患者外周靜脈團(tuán)注總劑量10%，持續(xù)注入1 min后將剩余90%劑量rt-PA與100 mL生理鹽水混合靜脈泵注，總泵注時(shí)間為1 h，完成給藥后采用生理鹽水沖管。靜脈溶栓治療后24 h行MRI檢查，評(píng)估分析腦組織灌注情況，配合采用阿司匹林治療，口服1次/d，單次劑量為100 mg。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)分析38例靜脈溶栓治療前后影像學(xué)表現(xiàn)及預(yù)后效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多模式MRI檢查結(jié)果分析

60例患者經(jīng)多模式MRI檢查，4例患者無(wú)異常表現(xiàn)，8例患者為腔隙性梗死，10例患者DWI檢查異常范圍低于大腦中動(dòng)脈供血范圍1/3，PWI/DWI不匹配區(qū)域＜20%，合并大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，未納入靜脈溶栓治療范疇，剩余患者經(jīng)多模式MRI檢查符合靜脈溶栓指征，行靜脈溶栓治療。

2.2 統(tǒng)計(jì)分析38例靜脈溶栓治療前后影像學(xué)表現(xiàn)及預(yù)后效果

靜脈溶栓前（見(jiàn)圖1），患者經(jīng)MRI檢查DWI表現(xiàn)為左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域輕度高信號(hào)影，T2WI為高信號(hào)改變，MRA可見(jiàn)大腦左側(cè)中動(dòng)脈區(qū)域閉塞，提示超急性期左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域梗死。靜脈溶栓6 h后經(jīng)MRI檢查可見(jiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈恢復(fù)再通（見(jiàn)圖2），供血區(qū)域DWI顯示為高信號(hào)改變，靜脈溶栓7 d后MRA檢查可見(jiàn)左側(cè)大腦中動(dòng)脈分支再通程度顯著增加，DWI檢查顯示高信號(hào)局限縮小。38例靜脈溶栓患者治療后NIHSS評(píng)分優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），全部患者均未合并出血等不良事件。

表1 靜脈溶栓治療前后NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

表1 靜脈溶栓治療前后NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù) NIHSS評(píng)分治療前 38 7.59±1.04治療后 38 2.04±0.45 t 30.192 P＜0.001

圖1 取栓前照片

圖2 取栓后

3 討論

3.1 多模式MRI檢查應(yīng)用于急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療的臨床價(jià)值分析

急性缺血性腦卒中也稱為腦梗死，屬于腦血管病變所致腦組織血供障礙，可導(dǎo)致局部缺氧及缺血性壞死，并可誘發(fā)神經(jīng)功能缺損，患者主要臨床癥狀為感覺(jué)障礙、偏癱、失語(yǔ)、頭痛、嘔吐等。急性缺血性腦卒中在患者病情進(jìn)展迅速，死亡率較高，且神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p傷，為此需及時(shí)對(duì)癥治療。大量臨床研究證實(shí)，rt-PA靜脈溶栓是臨床治療急性缺血性腦卒中的有效方案，可恢復(fù)腦組織血容量。為提高靜脈溶栓治療效果，臨床需準(zhǔn)確把握適應(yīng)證及治療時(shí)間窗。

急性缺血性腦卒中患者發(fā)病初期，梗死病灶中心區(qū)域神經(jīng)元電衰竭，周邊存在缺血邊緣，即缺血半暗帶，如缺血狀態(tài)持續(xù)加重，則可導(dǎo)致梗死面積逐步擴(kuò)大。急性缺血性腦卒中患者行多模式MRI檢查期間，DWI檢查可準(zhǔn)確定位腦梗死核心部位，PWI檢查可顯示腦組織血流動(dòng)力學(xué)特征，依據(jù)PWI/DWI影響匹配結(jié)果可及早發(fā)現(xiàn)缺血半暗帶，也可確定可挽救腦組織分布范圍。MRA檢查可顯示狹窄程度，可為臨床開(kāi)展靜脈溶栓治療提供參考依據(jù)[3-4]。同時(shí)，多模式MRI檢查可顯示急性缺血性腦卒中患者側(cè)支循環(huán)情況、腦血管基礎(chǔ)病變、缺血耐受度，并可準(zhǔn)確反映治療時(shí)間窗。如患者缺血部位未合并血管源性水腫與血腦屏障破壞，經(jīng)MRI檢查可見(jiàn)DWI高信號(hào)，即為超急性期。如DWI檢查可觀察腦組織水分子運(yùn)動(dòng)及擴(kuò)散狀態(tài)，隨病程延長(zhǎng)，腦組織缺血逐步加重，細(xì)胞膜功能異常，水分子運(yùn)動(dòng)弱化并伴有細(xì)胞水腫，經(jīng)DWI檢查可見(jiàn)高強(qiáng)度信號(hào)，此時(shí)患者病情進(jìn)入細(xì)胞毒性水腫階段。醫(yī)師可依據(jù)多模式MRI檢查相關(guān)信息評(píng)估患者是否符合靜脈溶栓治療指征，進(jìn)而確定適宜的治療方案[5]。

本研究對(duì)前循環(huán)梗死與后循環(huán)梗死患者均行多模式MRI檢查，結(jié)果顯示38例患者符合靜脈溶栓治療指征，22例患者不符合靜脈溶栓治療指征。急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療前行MRI檢查可彌補(bǔ)NINDS試驗(yàn)溶栓標(biāo)準(zhǔn)存在的缺陷，也可解決單純依據(jù)CT掃描篩查的不足，可指導(dǎo)靜脈溶栓，顯著降低治療風(fēng)險(xiǎn)。

現(xiàn)階段，臨床關(guān)于急性缺血性腦卒中溶栓治療時(shí)間窗仍存在爭(zhēng)議，延長(zhǎng)治療時(shí)間窗對(duì)患者具有重要意義。本研究認(rèn)為，大部分急性缺血性腦卒中患者中發(fā)病3～4.5 h行靜脈溶栓治療臨床效果顯著，如患者為后循環(huán)梗死可將靜脈溶栓治療時(shí)間窗適當(dāng)延長(zhǎng)。同時(shí)，不同類型急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療效果存在顯著差異。相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示[3]，大腦中動(dòng)脈M1段閉塞或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者行靜脈溶栓治療療效不佳，且溶栓后復(fù)發(fā)率較高，因此不建議此類患者行靜脈溶栓治療。最新相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示[6]，后循環(huán)梗死患者行靜脈溶栓治療療效與動(dòng)脈溶栓無(wú)顯著差異，且椎基底動(dòng)脈閉塞或狹窄患者采用靜脈溶栓治療后NIHSS評(píng)分顯著降低，提示部分后循環(huán)梗死患者仍可從靜脈溶栓中獲益。本研究患者發(fā)病至入院時(shí)間均為4.5 h內(nèi)，針對(duì)發(fā)病時(shí)間為3～4.5 h患者采用多模式MRI檢查可篩查出其中適宜靜脈溶栓病例，有助于擴(kuò)大治療時(shí)間窗。

3.2 本研究數(shù)據(jù)資料總結(jié)及多模式MRI指導(dǎo)靜脈溶栓的綜合分析

本研究結(jié)果證實(shí)，38例靜脈溶栓患者NIHSS評(píng)分治療后優(yōu)于治療前（P＜0.001），全部患者均未合并出血等不良事件，提示多模式MRI可在一定程度上擴(kuò)大靜脈溶栓治療時(shí)間窗，可將其作為靜脈溶栓治療重要的檢查項(xiàng)目。

多模式MRI檢查可準(zhǔn)確界定患者生理病理治療窗，醫(yī)師可依據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果確定急性缺血性腦卒中患者個(gè)體化溶栓治療方案。相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)表明[4]，利用多模式MRI對(duì)發(fā)病超過(guò)3 h或時(shí)間窗不明確患者實(shí)施篩查可擴(kuò)大靜脈溶栓適用范圍，促進(jìn)患者治療效果提升。本研究認(rèn)為，如急性缺血性腦卒中患者發(fā)病時(shí)間為3 h內(nèi)，擬行靜脈溶栓治療，可通過(guò)多模式MRI檢查可確定其是否為超急性期缺血性腦卒中，通過(guò)影像學(xué)圖像觀察分析可客觀準(zhǔn)確評(píng)估腦組織缺血狀態(tài)，剔除部分非超急性期及高?；颊?，且多模式MRI檢查具有快速成像的特點(diǎn)，無(wú)溶栓延誤風(fēng)險(xiǎn)。如患者發(fā)病時(shí)間窗為3～12 h或無(wú)法確定發(fā)病時(shí)間窗，可利用多模式MRI檢查確定患者是否為超急性期缺血性腦卒中，以指導(dǎo)靜脈溶栓治療。另外，醫(yī)師通過(guò)觀察多模式MRI檢查圖像可準(zhǔn)確區(qū)分前循環(huán)梗死與后循環(huán)梗死，確定血管閉塞程度，準(zhǔn)確區(qū)分不同類型腦卒中，提高超急性期小范圍缺血性腦梗死病灶檢出率。

多模式MRI指導(dǎo)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓仍存在一定缺陷，PWI可實(shí)現(xiàn)實(shí)行信號(hào)強(qiáng)度曲線至?xí)r間對(duì)比劑濃度曲線的轉(zhuǎn)化，相關(guān)參數(shù)均屬于相對(duì)值，非線性相關(guān)，且MRI檢查存在磁偽影，空間分辨率偏低，與CT定量關(guān)注相比參數(shù)誤差較大。DWI無(wú)法顯示患者最終梗死區(qū)域，部分患者靜脈溶栓治療后DWI高信號(hào)區(qū)域短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榈托盘?hào)，PWI、DWI對(duì)缺血半暗帶的評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)存在不匹配等問(wèn)題，僅能夠間接性反應(yīng)患者存在缺血半暗帶的可能性。PWI檢查期間需注射入對(duì)比劑，操作相對(duì)復(fù)雜，無(wú)法應(yīng)用于急診快速評(píng)估診斷中。多模式MRI指導(dǎo)急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括對(duì)腦組織血流儲(chǔ)備、缺血耐受度、血管基礎(chǔ)性病變、側(cè)支循環(huán)等，通過(guò)對(duì)生理病理治療窗的綜合評(píng)估，判斷患者是否符合靜脈溶栓治療指征，以促進(jìn)治療效果提升。經(jīng)多模式MRI檢查，如患者缺血區(qū)域腦組織為細(xì)胞毒性水腫狀態(tài)，無(wú)T2延長(zhǎng)所致血管源性水腫，血腦屏障未破壞，存在可挽救的缺血腦組織，溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)偏低，則可將其納入適宜靜脈溶栓范疇。本研究中部分患者發(fā)病時(shí)間窗未超3 h，但經(jīng)多模式MRI檢查可見(jiàn)T2WI為高信號(hào)影，病情不屬于超急性期范疇，且患者腦組織梗死面積過(guò)大，不適宜靜脈溶栓治療。部分患者發(fā)病時(shí)間為3～12 h，經(jīng)多模式MRI檢查可見(jiàn)缺血耐受性良好，側(cè)支循環(huán)及腦組織血流儲(chǔ)備符合要求，梗死區(qū)域面積較小，小血管存在再通可能性，預(yù)期靜脈溶栓治療效果良好，可將其納入靜脈溶栓范疇。臨床行多模式MRI檢查期間，醫(yī)師需準(zhǔn)確把握超急性期評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范完成靜脈溶栓治療，并檢查預(yù)后監(jiān)測(cè)評(píng)估，以促進(jìn)治療效果提升。

綜合本研究及相關(guān)臨床研究資料可知，優(yōu)化MRI快速檢查序列可短時(shí)間內(nèi)獲取影像資料數(shù)據(jù)，進(jìn)而為個(gè)體化溶栓治療提供參考依據(jù)。如急性缺血性腦卒中患者發(fā)病時(shí)間低于12 h，經(jīng)常規(guī)CT平掃檢查后行TOFMRA、T2WI、DWI、FLAIR等序列檢查總體耗時(shí)約為5～7 min，與PWI/DWI不匹配模式檢查相比，MRI快速篩查評(píng)估超急性期缺血性腦卒中具有較高的實(shí)用價(jià)值，將其應(yīng)用于急診靜脈溶栓指導(dǎo)中價(jià)值突出。臨床行多模式MRI檢查，期間，醫(yī)師需在5～7 min內(nèi)迅速完成DWI、T2WI、三維TOF-MRA、FLAIR序列等必選序列檢查，并依據(jù)患者個(gè)體情況增加SWI、T1WI、PWI等序列掃描，以排除淀粉樣血管病變、多發(fā)微小出血病灶。如患者疑似高灌注或血管自發(fā)再通，需實(shí)施PWI檢查進(jìn)行鑒別，其中高灌注多表現(xiàn)為靜脈溶栓治療前臨床癥狀短時(shí)間內(nèi)好轉(zhuǎn)，且MRI檢查血管改變與DWI異常狀態(tài)不匹配，臨床檢查期間需準(zhǔn)確把握相關(guān)要點(diǎn)，進(jìn)而為后期臨床治療提供參考。另外，靜脈溶栓后24 h患者DWI表現(xiàn)為高信號(hào)，與溶栓前無(wú)顯著差異，部分患者信號(hào)略減小或增大，部分大腦中動(dòng)脈閉塞患者可見(jiàn)血管再通至完全再通。

綜上所述，多模式MRI檢查應(yīng)用于急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療中價(jià)值突出，可篩選適宜靜脈溶栓治療患者，剔除出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)偏高患者，值得全面推廣。