張 潔，胡 剛，汪 亮

（睢寧縣人民醫(yī)院影像科 江蘇 徐州 221200）

“膽道梗阻”是臨床常見疾病類型，指的是膽汁排出路徑上任何一段因膽管腔內(nèi)病變、管壁病變等疾病因素引起的膽汁無法正常、完全排出[1]。常見的膽道梗阻病變包括膽總管結(jié)石、膽管囊腫、膽道炎性狹窄、膽總管癌、膽囊癌、壺腹癌等，有良性病變、惡性病變之分。不同的膽道梗阻病變在治療方案上存在顯著差異，且預(yù)后情況不同，因此做好膽道梗阻病變的臨床鑒別診斷非常重要，如果疾病未能盡早、準(zhǔn)確檢出，或者誤診，均會(huì)耽誤疾病治療，對患者身心健康、預(yù)后造成嚴(yán)重影響[2]。膽道梗阻性病變的臨床檢查，主要手段包括膽道鏡檢查、靜脈膽道造影檢查、CT檢查、MRI檢查等，需要根據(jù)患者實(shí)際病情，以及臨床醫(yī)療條件，選擇合適的檢查手段，提高疾病檢出率與診斷準(zhǔn)確率[3]。多排螺旋CT與MRI檢查均為臨床常用的影像學(xué)檢查手段，對于病灶的定位、定性有一定輔助作用，對于疾病確診和病情評估有很高使用價(jià)值。兩種檢查方式受到設(shè)備、技術(shù)應(yīng)用等多種方面的影響，在膽道梗阻病變的診斷中應(yīng)用各有優(yōu)點(diǎn)和不足，且目前無法互相替代，需要根據(jù)患者實(shí)際病情、癥狀表現(xiàn)以及臨床檢查需求等，進(jìn)行檢查方式的合理選擇。本研究對膽道梗阻性病變臨床診斷中多排螺旋CT與MRI應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年11月睢寧縣人民醫(yī)院收治的疑似膽道梗阻性病變患者40例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和試驗(yàn)組各20例，其中試驗(yàn)組患者男性12例、女性8例，年齡45～55歲，平均（50.25±3.18）歲。疾病類型：膽總管結(jié)石6例、膽管囊腫3例、炎性狹窄5例、膽總管癌4例、膽囊癌2例。對照組患者男11例，女9例，年齡46～54歲，平均（50.21±3.09）歲，疾病類型：膽總管結(jié)石5例、膽管囊腫4例、炎性狹窄6例、膽總管癌3例、膽囊癌2例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均進(jìn)行手術(shù)治療，且通過手術(shù)病理確診膽道梗阻性病變的類型；②患者及家屬對本次研究知情同意，自愿參加，簽署知情同意書；③患者一般資料完整；④各項(xiàng)臨床檢查配合良好、依從；排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者患有嚴(yán)重肝、腎功能障礙或心腦血管疾病；②精神疾病患者；③認(rèn)知障礙、意識(shí)不清者；④妊娠期或哺乳期女性患者；⑤依從性差，對檢查不配合者；⑥正參加其他臨床研究者。

1.2 方法

1.2.1對照組 對患者采取術(shù)前多排螺旋CT檢查，并以手術(shù)病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行膽道梗阻性病變類型確診。對患者進(jìn)行多排螺旋CT檢查前，由影像科檢查醫(yī)生對患者及其家屬做健康教育，重點(diǎn)介紹多排螺旋CT檢查的具體操作、意義、作用、注意事項(xiàng)，并囑咐患者在檢查前禁食6 h以上。多排螺旋CT檢查開始前15 min，由影像科護(hù)士告知患者飲用500 mL左右的溫開水，并對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，示范并指導(dǎo)患者正確呼吸，以便在多排螺旋CT檢查過程中可以更好地配合影像科醫(yī)生，順利完成多排螺旋CT檢查。使用西門子Dsfinition AS128、Sensation 64排CT機(jī)進(jìn)行多層螺旋CT診斷儀，對患者進(jìn)行平掃。然后對患者進(jìn)行增強(qiáng)掃描，給予患者肘前靜脈注射碘普羅胺注射液（300 mgI/mL），根據(jù)患者體重以2 mL/kg標(biāo)準(zhǔn)劑量，以3 mL/s速度勻速推注。注射過程中由護(hù)理人員指導(dǎo)患者吸氣后屏氣，進(jìn)行動(dòng)脈期（25～35 s）、靜脈期（60～70 s）和延遲期（180 s）掃描。增強(qiáng)掃描參數(shù)指標(biāo)為：管電壓：120 kV；管電流：240 mA；螺距：0.175；矩陣：512×512；掃描間隔：0.625 mm。多排螺旋CT檢查由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生完成，嚴(yán)格按照多排螺旋CT診斷儀操作規(guī)范、臨床檢查操作規(guī)范進(jìn)行，儀器設(shè)備運(yùn)行參數(shù)、精度等一致，排除人為操作與儀器設(shè)備誤差。檢查結(jié)果由兩名高年資醫(yī)生采取雙盲法進(jìn)行閱片，對膽道梗阻性病變進(jìn)行定性分析，給出最終的診斷意見。如果診斷結(jié)論有分歧，需要邀請第三名醫(yī)生加入，少數(shù)服從多數(shù)，確定最終診斷結(jié)果，告知患者及家屬。

1.2.2試驗(yàn)組 對患者進(jìn)行術(shù)前MRI檢查，與手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對照。MRI檢查前向患者詳細(xì)介紹MRI檢查設(shè)備、具體操作、檢查費(fèi)用、注意事項(xiàng)等，征得患者同意。囑咐患者進(jìn)行MRI檢查前禁食、禁水12 h，并在檢查前將身上的金屬飾物去除，并如實(shí)告知檢查醫(yī)生有無體內(nèi)金屬植入物等，以便醫(yī)生確定是否可以進(jìn)行MRI檢查操作，避免出現(xiàn)檢查風(fēng)險(xiǎn)。選擇美國GE公司生產(chǎn)的Optima MR360型1.5T磁共振成像系統(tǒng)，指導(dǎo)患者取仰臥位，應(yīng)用相控陣線圈對患者腹部、雙側(cè)橫膈下側(cè)以及胰腺下部進(jìn)行MRI檢查，掃描序列為T1WI與T2WI橫斷面。掃描層厚6 m m、掃描視野35～40 cm，成像時(shí)間為2～4 min。然后為患者進(jìn)行3D-MRCP序列掃描，掃描層厚1.8～2.0 m m，掃描視野35～40 c m，矩陣256×192。在對患者進(jìn)行MRI掃描過程中，使用不屏氣膈肌導(dǎo)航技術(shù)、快速屏氣序列，兩種掃描技術(shù)交叉使用?；颊進(jìn)RI檢查均有同一名影像科MRI醫(yī)生操作完成，掃描操作完全依照MRI設(shè)備使用規(guī)范與檢查操作流程進(jìn)行，排除人為操作誤差。同時(shí)MRI設(shè)備運(yùn)行良好，參數(shù)一致，無參數(shù)及精度原因造成的檢查誤差。檢查完成后由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生對MRI檢查后獲取圖像進(jìn)行分析，采用雙盲法，得出診斷結(jié)論。診斷結(jié)論不統(tǒng)一時(shí)，加入第三名醫(yī)生，少數(shù)服從多數(shù)，給出一致診斷意見，向患者及家屬進(jìn)行疾病診斷介紹、說明。

1.3 觀察指標(biāo)

以手術(shù)病理為標(biāo)準(zhǔn)，對多排螺旋CT與MRI膽道梗阻性病變檢出率、診斷準(zhǔn)確率進(jìn)行對比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組膽道梗阻性病變檢出率比較

試驗(yàn)組膽道梗阻性病變檢出率為100.00%高于對照組80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組膽道梗阻性病變檢出率比較 單位：例

2.2 兩組膽道梗阻性病變診斷準(zhǔn)確率比較

試驗(yàn)組診斷準(zhǔn)確率100.00%高于對照組75.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組膽道梗阻性病變診斷準(zhǔn)確率比較 單位：例

3 討論

膽道梗阻性病變具有較高的臨床發(fā)病率，且疾病類型多，癥狀類似，在臨床鑒別診斷中存在一定難度，如果出現(xiàn)誤診或者漏診，會(huì)耽誤患者疾病治療，或者對患者采取了錯(cuò)誤的治療方式，影響治療效果，可增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)，后果嚴(yán)重。膽道梗阻性病變具有良性、惡性病變之分，其中膽道梗阻性病變中的良性病變，最常見的是膽道結(jié)石、炎性狹窄、膽管囊腫等，患者發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)黃疸，伴隨上腹隱痛、發(fā)冷發(fā)熱等。膽道梗阻性病變的惡性病變以膽總管癌與膽囊癌為主，表現(xiàn)為慢性過程，癥狀表現(xiàn)為無痛性黃疸，伴隨消化不良、食欲下降等癥狀[4]。雖然膽道梗阻性病變的癥狀體征有所差別，但是由于患者一般不具備專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)，不容易引起重視，加上臨床檢查時(shí)癥狀輕微，缺乏特異性等，會(huì)干擾醫(yī)生的檢查與確診，造成誤診與漏診。為此，選擇一種高效、準(zhǔn)確的檢查手段對膽道梗阻性病變進(jìn)行鑒別診斷臨床意義深刻，對于疾病有效治療，改善預(yù)后起到重要作用。臨床上目前主要采用影像學(xué)檢查手段進(jìn)行膽道梗阻性病變的鑒別診斷，應(yīng)用較多的方式包括CT、MRI檢查，各有應(yīng)用優(yōu)勢和應(yīng)用不足。

李小民[5]研究中指出，膽道疾病診斷中應(yīng)用磁共振成像技術(shù)與螺旋CT具有較高的價(jià)值，磁共振成像技術(shù)在膽道梗阻良性疾病診斷準(zhǔn)確率方面顯著高于螺旋CT。在膽道梗阻惡性疾病診斷準(zhǔn)確率方面，磁共振成像技術(shù)更優(yōu)，提示在膽道梗阻性病變的臨床檢查中，磁共振成像技術(shù)的綜合應(yīng)用效果及價(jià)值高于螺旋CT。何榮興[6]研究中指出，磁共振結(jié)合磁共振胰膽管成像診斷膽管梗阻疾病具有很高的價(jià)值，診斷準(zhǔn)確率高，提示說明磁共振成像技術(shù)在膽管梗阻疾病中的臨床診斷應(yīng)用效果理想，可行性高，值得使用。既往研究的結(jié)果與本研究相近，并且為研究設(shè)計(jì)和開展提供了豐富、可靠的依據(jù)參考。

本研究中試驗(yàn)組膽道梗阻性病變患者接受MRI檢查，對照組患者接受多排螺旋CT檢查。以手術(shù)病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，試驗(yàn)組膽道梗阻性病變檢出率高于對照組，且診斷準(zhǔn)確率高于對照組。分析原因?yàn)椋憾嗯怕菪鼵T在對患者進(jìn)行掃描過程中，可以將患者膽管、膽管壁實(shí)際情況以及病灶情況清晰顯示出來，幫助醫(yī)生對膽管形態(tài)、病灶與周圍正常組織解剖形成進(jìn)行準(zhǔn)確觀察與評估。但是由于CT檢查獲得的圖像分辨率有限，會(huì)干擾醫(yī)生對病灶的觀察，對于微小病灶的檢出率低，容易漏診，同時(shí)容易出現(xiàn)誤診[7]。MRI檢查圖像分辨率更高，可以對患者膽道梗阻病灶進(jìn)行二維、三維的圖像重建與觀察，以此了解病灶擴(kuò)張程度及累及范圍，可以為醫(yī)生對膽道梗阻病灶通過更好的視野，觀察角度更多，圖像清晰，不容易漏診和誤診[8]。CT檢查在膽道梗阻性病變患者臨床診斷中應(yīng)用，相比于MRI檢查成像速度快，檢查整體用時(shí)少，可以更快地獲得診斷結(jié)果，為患者后續(xù)治療爭取更多的時(shí)間，以免耽誤治療[9]。但是CT對患者有較大的電離損傷，部分患者存在檢查禁忌，臨床應(yīng)用局限性大[10]。MRI雖然沒有電離輻射，但也有應(yīng)用限制，例如人體內(nèi)有金屬植入物、心臟起搏器等，也會(huì)限制其應(yīng)用[11]。另外MRI檢查所用時(shí)間比較長，MRI檢查的費(fèi)用高于多排螺旋CT，因此需要結(jié)合實(shí)際診療需求和遵循患者意見，選擇合適的診斷手段。

本次研究中，試驗(yàn)組膽道梗阻性病變檢出率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組膽道梗阻性病變診斷準(zhǔn)確率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明膽道梗阻性病變臨床診斷中，MRI應(yīng)用價(jià)值高于多排螺旋CT，可提高診斷效果。

綜上所述，MRI在膽道梗阻性病變的臨床診斷中應(yīng)用價(jià)值高于多排螺旋CT，是更加理想的診斷手段，應(yīng)該進(jìn)行推廣使用。